FORMAT PENILAIAN IRIGASI TELINGA

PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Mhs

1 2 3
1. Persiapan alat :
- Air hangat 2000 ml

- Spuit 60 cc

- Bengkok

- Handuk dan perlak

- Spekulum telinga

- Penlight

- Pinset anatomis 1 bh

- Tissue

- Kertas

- Pena

2 Perkenalkan diri perawat

3 Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
4. Beri kesempatan untuk bertanya
5. Anjurkan klien untuk mengambil posisi duduk yang nyaman
6. Pasang handuk dan perlak di pundak klien
7. Anjurkan klien untuk memiringkan telinga ke arah luar
8. Ambil air hangat (pastikan keadaan air hangat dengan jari perawat) menggunakan spuit
sampai penuh
9. Dorong air hangat ke dinding telinga samping, tidak ke arah gendang langsung
menggunakan tangan dominan dan tangan satu lagi memegang bengkok
10. Lakukan sampai air habis
11. Keringkan telinga menggunakan tissue/handuk
12. Periksa keadaan telingga dengan spekulum telinga dan penlight
13 Rapikan alat-alat
14 Tanyakan perasaannya
15 Beri reinforcement positif
16 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGUJI
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... (……………………)
32

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna

 FORMAT PENILAIAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA LANSIA
Mhs
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
1. Persiapan alat :
✓ Status pasien/Registrasi Medik (b/p)
✓ Catatan dan alat tulis
PRAINTERAKSI
2. Mendapatkan informasi tentang klien (dari medical record atau sumber lainnya)
3. Mencari literature yang berkaitan dengan masalah yang dialami pasien
4. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri
5. Menganalisa kekuatan dan kelemahan professional diri
6. Membuat rencana pertemuan dengan klien :
• Tipe spasiifik data yang akan dicari

• Metode yang tepat untuk wawancara

• Seting ruangan / waktu yang tepat

ORIENTASI
7. Memberikan salam dan tersenyum kepada klien
8. Melakukan validasi (Kognitif, psikomotor, afektif) biasanya pada pertemuan lanjutan
9. Memperkenalkan nama perawat
10. Menanyakan nama panggilan kesukaan klien
11. Menjelaskan tanggung jawab perawat dank lien
12 Menjelaskan peran perawat dan k lien
13 Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
14 Menjelaskan tujuan
15 Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan
16 Menjelaskan kerahasiaan
KERJA
17 Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya
18 Menanyakan keluhan utama
19 Memulai kegiatan dengan cara yang baik
20 Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
TERMINASI
21 Menyimpulkan hasil kegiatan ; evaluasi, proses dan hasil
22 Memberikan reinforcement positif
23 Merencanakan tindak lanjut dengan klien
24 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
25 Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
SIKAP
26 Berhadapan
27 Mempertahankan kontak mata
28 Tersenyum pada saat yang tepat
29 Membungkuk ke arah klien
30 Mempertahankan sikap terbuka
31 Zona personal (0,5-1,5 meter)
32 Tehnik pendekatan sesuai utk lansia dg gangguan pendengaran/penglihatan
33 Mendokumentasikan tindakan : waktu (hari, tanggal, jam), tindakan, hasil tindakan,
nama perawat, paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGUJI
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = .......
66
Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna (……………………)
 FORMAT PENILAIAN TERAPI LIFE REVIEW PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Mhs

1 2 3
1. Persiapan alat :
- Foto album

- Kacamata baca (b/p)

- Kertas

- Pena

2 Perkenalkan diri perawat

3. Dekatkan foto album ke dekat klien
4. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
5. Libatkan orang yang dicintai (jika memungkinkan)
6. Perawat duduk dekat dengan klien
7. Membuka album/foto-foto
8. Atur posisi klien yang nyaman untik tindakan
9. Diskusikan bersama klien tentang :
a. Berbagai foto klien dari kanak-kanak hingga dewasa
10. b. Lansia menyebutkan situasi satu persatu foto tersebut
11. c. Lansia menjelaskan situasi yang ada pada foto, seperti siapa saja yang ada didalam
foto, dimana tempatnya, kapan terjadinya, serta apa yang dilakukan atau situasi
yang terjadi pada saat mengambil foto tersebut.
12. Lansia mampu menjelaskan tentang nama bagian-bagian dari tingkatan kehidupan
yang pernah dijalani seperti :
a. Keluarga inti (informasi kelahiran, kehidupan, dan kematian mengenai
ayah, ibu, kakek, nenek)
b. Tahun awal (kelahiran dari anak yang paling mudah)
c. Riwayat pekerjaan (tugas anak, riwayat pekrjaan dan pensiun)
d. Bersikap ramah dan cerita tentang perkawinan
e. Riwayat pasangan
f. Pernikahan anak
g. Keluarga dan teman
h. Rekreasi, hobi, ketertarikan , dan liburan
i. Memperingati hari-hari besar : keagamaan dst
13 Membuat narasi pada masing-masing kehidupan yang pernah dijalan lansia.
Saat membuat narasi dapat didampingi oleh yang disayangi agar lebih mudah
dikomunikasikan
14 Rapikan alat-alat
15 Tanyakan perasaannya
16 Beri reinforcement positif/penguatan terhadap sikap positif
17 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil pengkajian, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = .......
34
Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna (……………………)
 FORMAT PENILAIAN
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Mhs

1 2 3
1. Persiapan alat :
- Selimut ekstra/baju pemeriksaan - Spekulum hidung

- Timbangan - Spatel lidah

- Meteran - Bengkok

- Penlight - Kasa steril di tempatnya

- Stetoskop - Kursi

- Hammer reflex - Kertas

- Handschoen - Pena

2 Dekatkan alat-alat di dekat klien

3. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
4. Jaga privacy klien dg menutup pintu dan memasang sampiran
5. Cuci tangan
6. Memasang selimut ekstra/baju pemeriksaan
7. Atur posisi klien yang nyaman untuk tindakan
8. Kaji penampilan umum dan perilaku klien, antara lain :
b. Tingkat kesadaran
c. Kebersihan secara umum
d. Ekspresi wajah
e. Sikap (kooperatif)
f. Gaya berjalan
g. Bau badan dan bau mulut
h. Posture tubuh
i. Keseimbangan
9. Ukur tinggi badan klien
10. Ukur berat badan klien
11. Kaji status gizi klien
12. PEMERIKSAAN KEPALA
a. Inspeksi : bentuk, kesimetrisan, benjolan, lesi, rambut (warna, distribusi, ketombe,
kutu)
b. Palpasi : benjolan, nodul, deformitas (fracture)
13. PEMERIKSAAN MULUT
a. Inspeksi : warna mukosa, gigi (kelengkapan, karies, karang gigi dan infeksi), gusi
(warna, peradangan), palatum, lidah (warna, lesi, perdarahan, tonus), tonsil ( warna,
pembengkakan, secret)
b. Palpasi : bibir, lidah, nodul dan massa
14. PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS
a. Inspeksi : bentuk, mukosa, secret, deviasi tulang, polip, pembengkakan dan
temperature
b. Palpasi : sinus maksilaris, frontalis, etmoidalis dan spenoidalis
15. PEMERIKSAAN TELINGA
a. Inspeksi : daun telinga (kesimetrisan, warna, ukuran), lubang telinga (serumen,
kebersihan, nodul)
b. Auskultasi : dengan berbisik
 16. PEMERIKSAAN LEHER
a. Inspeksi : pembengkakan, pembesaran vena, lesi, lubang abnormal
b. Palpasi : posisi trakea, pembesaran kelenjar getah bening
17 PEMERIKSAAN PAYUDARA
a. Inspeksi : kesimetrisan kedua payudara, lesi, putting, areola dan secret
b. Palpasi : massa dan pembesaran kelenjar getah bening
18 PEMERIKSAAN THORAKS
a. Inspeksi : bentuk dada, pernafasan (jenis, irama, kedalaman), kesimetrisan,
pengembangan dinding dada
b. Palpasi : temperature, pengembangan paru, vocal premitus
c. Perkusi : seluruh lapangan paru (batas paru, massa)
d. Auskultasi : suara nafas normal dan abnormal
19 PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Palpasi : nadi
b. Auskultasi : irama dan suara jantung
c. Perkusi : posisi jantung
20 PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi : kesimetrisan, pembesaran dan pelebaran pembuluh darah, warna
umbilicus
b. Auskultasi : bising usus
c. Palpasi : semua kuadran, turgor kulit, adanya massa
d. Perkusi : ukuran hepar, asites, nyeri lepas dan nyeri tekan
21 PEMERIKSAAN GENETALIA
a. Inspeksi : wanita (kebersihan, klitoris, labia minor dan mayor, cairan yang keluar,
nodul dan lesi), pria ( kebersihan, testis, nodul, lesi, cairan yang keluar dan
peradangan)
b. Palpasi : massa
22 PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi : kulit, pembesaran pembuluh darah, polip, sekresi
b. Palpasi : massa, spinkter ani
23 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
a. Inspeksi : pergerakan sendi, lesi, massa dan tonus otot dan warna kulit
b. Palpasi : temperature, edema
24 Pemeriksaan masalah emosional
25 Pengkajian fungsional :
a. Katz index,
b. Barthel index
26 Pengkajian status mental :
a. SPSMQ,
b. MMSE
27 Pengkajian keseimbangan
28 Rapikan alat-alat
29 Cuci tangan
30 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil pengkajian, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGUJI
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... (……………………)
60

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna

 FORMAT PENILAIAN
TEHNIK RELAXASI DENGAN PIJAT JARI (ANXIETY)
PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Mhs

1 2 3
1. Persiapan alat :
- Ruangan yang nyaman dan tenang

- Handbody/minyak (bila perlu)

- Kertas

- Pena

2 Perkenalkan diri perawat

3. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
4. Beri kesempatan klien untuk bertanya
5. Anjurkan klien untuk mengambil posisi duduk yang nyaman
6 Anjurkan klien untuk mengikuti gerakan perawat
7 Gerakan pertama : pijat ujung jari di sebelah kanan dan kiri kuku. Masing-masing selama
1-2 detik
8 Gerakan kedua : pijat dari pangkal jari sampai ke ujung jari dengan gerakan memutar
9 Gerakan ketiga : pijat kembali ujung-ujung jari disebelah kuku
10 Gerakan keempat : pijat telapak tangan sejajar dengan masing-masing jari lalu
melingkar sampai ke semua area telapak tangan
11 Lakukan pada kedua belah tangan
12 Persilahkan klien beristirahat /tarik nafas dalam
13 Tanyakan perasaannya
14 Beri reinforcement positif
15 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGUJI
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... (……………………)
30

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna

 FORMAT PENILAIAN
TERAPI KEGEL EXERCISE PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Mhs

1 2 3
1. Persiapan alat :
- Jam tangan dengan penunjuk detik

- Matras/Karpet

- Tape recorder dan lagu (pelengkap)

- Ruangan yang nyaman dan tenang

- Kertas

- Pena

2 Lakukan persiapan klien :

- Buang air kecil lebih dulu
- Dipersiapkan dapat mengikuti senam
- Duduk diatas matras
3 Perkenalkan diri perawat
4. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
5. Beri kesempatan untuk bertanya
6. Anjurkan klien untuk mengambil posisi duduk/berbaring yang nyaman
7. Anjurkan klien untuk mengkontraksikan otot panggul dengan cara yang sama ketika
menahan kencing (klien harus dapat merasakan otot panggul) meremas uretra dan
anus
8. Bila otot perut dan pantat juga mengeras berarti klien TIDAK berlatih dengan otot yang
benar
9. Putar musik/lagu yang bernada lembut
10. Jika klien sudah menemukan cara yang tepat untuk mengkontraksikan dalam hitungan
(1-10) atau selama 10 detik kemudian istirahat 10 detik
11. Lakukan latihan ini berulangkali sampai 10-15x/sesi
12. Lakukan latihan ini 3x/hari
13 Jelaskan bahwa latihan Kegel hanya efektif bila dilakukan secara teratur dan baru
terlihat hasilnya 8-12 minggu berikutnya
14 Beritahu klien aba-aba untuk mengakhiri latihan
15 Persilahkan klien beristirahat
16 Rapikan alat-alat
17 Tanyakan perasaannya
18 Beri reinforcement positif
19 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGUJI
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... (……………………)
38

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna

 FORMAT PENILAIAN
TERAPI BRAIN GYM SEDERHANA PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Nilai

0 1 2
1. Persiapan alat :
- Tape recorder dan lagu (pelengkap)

- Ruangan yang nyaman dan tenang

- Kertas

- Pena

2 Perkenalkan diri perawat

3. Lakukan persiapan klien :
- Buang air kecil lebih dulu
- Dipersiapkan dapat mengikuti senam
4. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
5. Beri kesempatan bertanya
6 Anjurkan klien untuk mengambil posisi duduk yang nyaman
7. Anjurkan klien untuk mengikuti gerakan perawat
8. Putar musik/lagu yang bernada ceria
9. Gerakan pertama : pijat telinga di 3 bagian dari atas – tengah – bawah mengikuti irama
dalam 5 putaran
10. Gerakan kedua : jempol tangan kanan dan kelingking tangan kiri bergerak bersamaan
ke kanan dan kiri dalam 5 putaran
11. Gerakan ketiga : telunjuk dan jari tengah tangan kanan, telunjuk dan jempul tangan kiri
dengan menunjuk bergantian kanan dan kiri
12. Gerakan keempat : jari tangan kanan mengepal, jari tangan kiri terbuka. Dibuka dan
ditutup bergantian kanan dan kiri
13 Gerakan kelima : mirip dengan gerakan ke empat hanya posisi tangan menadah
14 Ulangi semua gerakan dari awal (gerakan 1 sampai 4)
15 Gerakan keenam : tangan kanan memegang telinga kiri, tangan kiri memegang hidung.
Bergerak bergantian kiri dan kanan
16 Gerakan ketujuh : sama dengan gerakan keenam namun di variasi dengan menepuk
paha dan kepala menoleh
17 Akhiri dengan bertepuk tangan bersama dengan bergembira
18 Persilahkan klien beristirahat
19 Tanyakan perasaannya
20 Beri reinforcement positif
21 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGUJI
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... (……………………)
Jumlah aspek yg dinilai

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna

 FORMAT PENILAIAN
SENAM PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Nilai

0 1 2
1. Persiapan alat :
- Jam tangan dengan penunjuk detik

- Matras/Karpet

- Meja

- Kursi

- Tape recorder dan lagu

- Ruangan yang nyaman dan tenang

- Kertas

- Pena

2 Perkenalkan diri perawat

3. Lakukan persiapan klien :
- Buang air kecil lebih dulu
- Dipersiapkan dapat mengikuti senam
4. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
5 Beri kesempatan klien untuk bertanya
6 Anjurkan klien untuk mengambil posisi duduk/berdiri yang nyaman
7 Latihan kepala-leher
- Lihat ke atas dan kebawah sampai dahu menyentuh dada
- Putar leher untuk melihat ke kanan dan ke kiri
- Miringkan kepala ke bahu sebelah kanan dan kiri
8 Latihan bahu dan lengan
- Angkat kedua bahu ke atas mendekati telinga dan turunkan kembali secara
perlahan
- Tepukkan kedua telapak tangan dan renggangkan lengan kedepan lurus dengan
bahu. Pertahankan bahu lurus dan kedua tangan bertepuk kemudian angkat tangan
ke atas kepala
- Satu tangan menyentuh bagian belakang leher lalu raihlah punggung sejauh
mungkin yang dapat dicapai. Bergantian tangan kanan dan kiri
- Letakkan tangan di punggung kemudian coba meraih keatas sedapatnya
9 Latihan tangan :
- Letakkan telapak tangan diatas meja. Lebarkan jari-jarinya dan tekan ke meja
- Balikkan telapak tangan . Tariklah ibu jari melintasi permukaan telapak tangan
untuk menyentuh kelingking, lalu tarik kembali
- Lanjutkan untuk menyentuh setiap jari dengan ibu jari
- Kepalkan tangan sekuatnya kemudian reggangkan jari-jari selurus mungkin
10 Latihan punggung :
- Posisi tangan disamping lalu bengkokkan badan ke satu sisi bergantian dengan
sisi lainnya
- Letakkan tangan di pinggang dan tekan kedua kaki, putar tubuh dengan melihat
bahu ke kanan dan kiri
- Tepukkan kedua tangan ke belakang dan renggangkan kedua bahu ke belakang

11 Latihan paha :
 - Berdiri tegak dan memegang sandaran kursi atau posisi tiduran
- Lipat lutut sampai dada, kaki sebelahnya tetap lurus
- Duduk dengan kedua kaki lurus kedepan, tekankan kedua lutut pada tempat
tidur hingga bagian belakang lutut menyentuh tempat tidur
- Pertahankan kaki lurus tanpa membengkokkan lutut, kemudian tarik telapak
kaki ke arah kita dan renggangkan kembali
- Tekuk dabn renggangkan jari-jari kaki tanpa menggerakan lutut
- Pertahankan lutut tetap lurus, putar telapak kaki ke dalam sehingga
permukaannya saling bertemu kemudian kembali lagi
- Berdiri dengan kaki lurus dan berpegangan pada bagian belakang kursi. Angkat
tumit tinggi-tingi dan putarkan
12 Latihan pernafasan :
- Duduklah di kursi dengan punggung bersaandar dan bahu relaks
- Letakkan kedu telapak tangan pada tulang rusuk. Tarik nafas dalam-dalam
maka dada terasa mengambang
- Keluarkan nafas secara perlahan lewat mulut
13 Beritahu klien aba-aba untuk mengakhiri latihan
14 Persilahkan klien beristirahat
15 Tanyakan perasaannya
16 Rapikan alat-alat
17 Beri reinforcement positif
18 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGAMAT
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... (……………………)
Jumlah aspek yg dinilai

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna

 FORMAT PENILAIAN
SAFETY GUIDANCE
PADA LANSIA

Nama lansia : ………………………………………….

Tanggal Pengkajian : ………………………………………….

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN

ACUAN YA/TIDAK
AMAN
1. Persiapan alat :
- Kertas

- Pena

2. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan

RESIKO JATUH
3 Apakah cara berjalan lansia diseret/drop foot? TIDAK
4 Adakah permukaan lantai licin di rumah/lingkungannya? TIDAK
5 Apakah terdapat pembatas ruangan/undakan – permukaan tidak sama? YA
6 Apakah penerangan buruk/buram? TIDAK
7 Terdapat pegangan kokoh (handrail) YA
RESIKO TERBAKAR
8 Apakah lansia merokok? TIDAK
9 Apakah lansia membuang puntung rokok sembarangan? TIDAK
10 Apakah lansia punya kebiasaan merokok di tempat tidur? TIDAK
11 Apakah lansia membuang puntung ke tempat selain asbak? TIDAK
12 Apakah lansia sering membuang puntung rokok dalam keadaan menyala? TIDAK
13 Apakah lansia menghidupkan kompor sendiri untuk keperluannya? TIDAK
14 Pernahkan dalam 2 minggu terakhir ini lupa mematikan kompor? TIDAK
15 Apakah lansia memiliki banyak barang yang mengharuskan menggunakan TIDAK
instalasi listrik dalam penggunaannya (AC, kulkas, microwave, pemanas air
dll)?
16 Apakah terdapat aliran listrik yang bertumpuk-tumpuk (1 stop kontak TIDAK
digunakan beberapa steker)?
17 Adakah saklar yang pecah atau longgar? TIDAK
18 Terdapat APAR (alat pemadam api ringan) di rumah lansia YA
19 Terdapat jadwal pengecekan berkala pada instalasi listrik YA
RESIKO INJURI
20 Apakah lansia sering menggunakan pisau untuk memenuhi kebutuhannya? TIDAK
21 Apakah lansia terbiasa mencuci pisau/alat tajam lainnya dalam TIDAK
baskom/direndam (bukan di air mengalir)
22 Apakah terdapat bahan-bahan kimia yang tajam/korosif pada kulit? TIDAK
23 Jika ADA, apakah tersimpan begitu saja tanpa lemari khusus/mudah tumpah? TIDAK
24 Jika terdapat AC, pemanas air yang dapat menyebabkan keracunan YA
monoksida. Apakah selalu di cek berkala untuk mencegah keracunan
monoksida
25 Lansia mempunyai kipas angin dengan baling-baling berputar lancar YA
RESIKO KERACUNAN
26 Apakah lansia terbiasa memesan makanan siap saji? TIDAK
27 Apakah lansia terbiasa mengkonsumsi makanan kemasan? TIDAK
28 Apakah lansia terbiasa menyimpan stok makanan di lemari pendingin? YA
29 Sebelum memasak apakah lansia selalu mengecek tanggal kadaluarsa atau YA
mengecek kondisi makanan terlebih dulu?
 30 Apakah penyimpanan dan pengemasan makanan dalam kondisi YA
baik/memenuhi syarat Kesehatan?
RESIKO DISASTER/BENCANA ALAM
31 Rumah lansia dekat dengan penduduk lain? YA
32 Lansia mempunyai nomor kontak darurat jika meminta pertolongan segera YA
LANSIA YANG TINGGAL SENDIRI
33 Selalu membuka jendela lebar-lebar yang memungkinkan lansia terlihat dari YA
luar?
34 Setiap hari menyempatkan keluar rumah/kontak dengan orang lain YA
35 Apakah lansia mempunyai grup paguyuban/peer group untuk saling bertukar YA
kabar setiap hari?
LANSIA BEPERGIAN
36 Jika bepergian ada yang menemani? YA
37 Tujuan yang ingin dituju jelas YA
38 Saat bepergian membawa persediaan obat darurat sendiri? YA
39 Saat bepergian menggunakan (menyupir) kendaraan sendiri? TIDAK
40 Jika mempunyai kendaraan sendiri, apakah di cek secara berkala kondisi YA
kendaraannya? Lampu dapat menyala terang?
RESIKO ABUSE/NEGLECT
36 Apakah lansia tinggal dengan keluarga? YA
37 Apakah keluarga memperlakukan dengan baik? YA
38 Apakah lansia disuruh mengerjakan pekerjaan rumah yang tidak sanggup TIDAK
dikerjakan oleh lansia?
39 Apakah lansia disuruh bekerja (untuk mendapatkan uang) TIDAK
40 Jika tinggal di rumah Bersama keluarga, pada saat anggota keluarga lain TIDAK
bekerja/sekola. Apakah lansia ditinggal sendiri?
41 Apakah lansia terdapat tanda-tanda kekerasan (memar, menghindari kontak TIDAK
mata, apatis, murung, tidak konsentrasi, jawaban melantur dll)
42 Adakah orang yang paling dekat dengan lansia? Sebutkan siapa… YA
43 Apakah lansia koopratif selama wawancara? YA
44 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana
dan paraf
TOTAL JAWABAN YANG TIDAK SESUAI ACUAN AMAN

Perawat

(…………………………..)