Formulir Klaim Pelayanan Primer

23030802 - WANASABA
Identitas Pasien No Kunjungan: 230308021123P000439

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/05/2000

Nomor Kartu Peserta : 0002957027016 Umur : 23 tahun 5 bulan 25 hari
NIK : 5203144107000465 Tanggal Pelayanan : 06/11/2023
Nama : ASMITA SARI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Lengkok Lendang
Nomor HP : 08311756195

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: KONTROL
KEHAMILAN

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 148 cm - -
Berat Badan : 43.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 19.63 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
tablet fe
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 37 minggu

Tenaga Kesehatan : BAIQ ANDRIANI HALIMAH,A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ BAIQ ANDRIANI HALIMAH,A.Md.Keb

14/11/2023 19:51:52