++

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RS PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN NOMOR:
377/A1/PER-DIR/RS-PKUMP/XII/2021
TENTANG
PEDOMAN FORMULIR REKAM MEDIS DI RS PKU

MUHAMMADIYAH PAMOTAN

Menimbang : a. Bahwa RS PKU Muhammadiyah Pamotan menyelenggarakan

pelayanan kesehatan yang paripurna.
b. Bahwa untuk mendukung pelayanan kesehatan yang
paripurna maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
rekam medis yang bermutu pula;
c. Bahwa untuk menyelenggarakan penyelenggaraan rekam
medis yang bermutu, diperlukan penggunaan formulir rekam
medis yang tepat pula;
d. Bahwa berdasarkan poin a sampai c diatas, perlu ditetapkan
melalui Peraturan Direktur tentang Pedoman Formulir Rekam
Medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/
Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang Rekam Medis;
5. Surat Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Rembang
Nomor 082/KEP/II.O/D/2021 tentang Pengangkatan Direktur
RS PKU Muhammadiyah Pamotan

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PEDOMAN

FORMULIR REKAM MEDIS DI RS PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN.

Pasal 1

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:

1) Rumah Sakit adalah RS PKU Muhammadiyah Pamotan.

2) Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 3) Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
4) PPA adalah Profesional Pemberi Asuhan, yang meliputi dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapi,
bidan, dan tenaga kesehatan lainnya.

Pasal 2

Pedoman ini menjadi acuan tatalaksana penggunaan formulir rekam medis Rumah Sakit

Pasal 3

Penggunaan Formulir sudah disesuaikan dengan kebutuhan PPA Rumah Sakit

Pasal 4

(1) Dokumen Pedoman Pelayanan Rekam Medis tercantum dalam Lampiran Peraturan
Direktur ini, dijadikan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan rekam medis dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.
(2) Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Rembang, Pada

tanggal : 3 Desember 2021
RS PKU Muhammadiyah Pamotan

dr. Imam Mujiyono

D
irektur
 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RS
PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN
NOMOR:
TENTANG PEDOMAN FORMULIR REKAM MEDIS

PEDOMAN FORMULIR REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang mutlak dibutuhkan oleh
segenap lapisan masyarakat dalam upaya peningkatan derajat kesehatan baik individu
maupun masyarakat secara keseluruhan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka
rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang memadai dan rnemuaskan.
Rumah sakit harus mampu meningkatkan kualitas pelayanannya termasuk diantaranya
peningkatan kualitas pendokumentasian rekam medis (Hatta, 2008).
Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu
pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit. Hal ini berkaitan dengan
isi rekam medis yang mencerminkan segala informasi menyangkut pasien sebagai dasar
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lain. Menurut Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis, Rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan tentang pengobatan, baik rawat inap, rawat jalan
maupun pengobatan melalui pelayanan rawat darurat.
Peningkatan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan pelayanan
kesehatan yang berkembang secara pesat maka muncullah rekam medis manual beralih
dalam bentuk elektronik. Rekam medis manual maupun rekam medis elektronik sama-
sama menjadi bagian dari sistem informasi kesehatan. Dengan demikian kedua teknologi
itu harus mendukung tujuan dari sistem informasi kesehatan yang mencakup adanya
akses, kesamaan, kualitas, efisiensi, efektifitas dan mampu bertahan sehingga
terselenggaranya ketepatan (akurasi) dan kelengkapan (Hatta,2008).
Dalam mendukung upaya tersebut, maka dalam penulisan rekam medis pasien
dibutuhkan formulir rekam medis pasien yang tepat dan jelas. Desain formulir rekam
medis harus disesuaikan dengan PPA (Profesional Pemberi Asuhan).
B. FORMULIR REKAM MEDIS
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan, gawat
darurat dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Formulir yang disusun sudah
disesuaikan dengan kebutuhan PPA dan akan dilakukan update (pembaruan) formulir
jika ada yang kurang dan dilakukan secara periodik. Formulir rekam medis pasien sudah
disesuaikan dengan kebutuhan PPA (Para Pemberi Asuhan). Adapun formulir rekam
medis yang ada di RS PKU Muhammadiyah Pamotan meliputi :
1. K e s e l u r u h a n Formulir Rekam Medis
PKU Muhamadiyah Pamotan antara lain :

FRM 1.1 Pendaftaran pasien baru

FRM 2.1 Asesmen IGD Anak

FRM 2.2 Asesmen IGD Dewasa
FRM 2.3 Triase IGD
FRM 2.4 Resume Medis Rawat Jalan
FRM 2.5 Asesmen Pasien Terminal (di isi oleh perawat)

FRM 3.1 Asesmen Perawat Rawat Jalan Dewasa

FRM 3.2 Asesmen Perawat Rawat Jalan Anak
FRM 3.3 Catatan Integrasi Poliklinik
FRM 3.4.1 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Dalam
FRM 3.4.2 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Bedah
FRM 3.4.3 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Obstetri & Obstetrik
FRM 3.4.4 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Anak
FRM 3.4.5 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Mata
FRM 3.4.6 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Orthopedi
FRM 3.4.7 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Fisioterapi
FRM 3.4.8 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Jantung & Pembuluh Darah

FRM 4.1.1 Ringkasan Masuk dan Keluar

FRM 4.1.2 Ringkasan Pasien Pulang
FRM 4.1.3.1 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Dalam
FRM 4.1.3.2 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Bedah
FRM 4.1.3.3 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Obstetri & Ginekologi
FRM 4.1.3.4 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Anak
FRM 4.1.3.5 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Mata
FRM 4.1.3.6 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Ortopedi
FRM 4.1.3.7 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir
FRM 4.1.3.8 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Jantung & Pembuluh Darah
FRM 4.1.3.9 Asesmen Awal Rawat Inap Dewasa
FRM 4.1.3.10 Asesmen Awal Rawat Inap Anak
FRM 4.1.4 Catatan Perkembangan dan Tindakan Terintregasi
 FRM 4.1.5 Penandaan Lokasi Operasi Pria dan Wanita

FRM 4.1.6 Konsultasi Dokter

FRM 4.1.7 Laporan Operasi OK
FRM 4.1.8 Cheklist Perioperatif
FRM 4.1.9 Asesmen Pra Sedasi
FRM 4.1.10 Asesmen Pra Induksi Anestesi
FRM 4.1.11 Laporan Pemantauan Anestesi
FRM 4.1.12 Instruksi Paska Sedasi/Anestesi
FRM 4.1.13A Pemantauan Paska Anestesi
FRM 4.1.13B PEMANTAUAN PASKA SEDASI ATAU ANESTESI DI RUANG PEMULIHAN
FRM 4.1.14 Formulir Edukasi Tindakan Anestesi & Sedasi
FRM 4.1.15 Asesmen Pra Bedah
FRM 4.1.16 SSC

FRM 4.2.1A Monitoring Anak

FRM 4.2.1B FORMULIR PEWS (Pediatric Early Warning System) 2023
FRM 4.2.2 Partograf
FRM 4.2.3 Indentifikasi Bayi Baru Lahir
FRM 4.2.4 Asesmen Awal Perawat RI Neonatal
FRM 4.2.5 Skor Apgar Bayi
FRM 4.2.6 Laporan Kemajuan Persalinan
FRM 4.2.7 Asesmen Kebutuhan Edukasi
FRM 4.2.8 Pemberian Informasi dan Edukasi
8FRM 4.2.9 Tabel Pencatatan Pemberian Obat
FRM 4.2.10 Surat Pernyataan Pemasangan Implant
FRM 4.2.11 Laporan Pasien Kritis (SBAR)
FRM 4.2.12 Monitor Transfusi Darah
FRM 4.2.13 Serah Terima Pasien Rujukan Ponek
FRM 4.2.14 Discharge Planning
FRM 4.2.15 Formulir Skrining dan Rencana Pemulangan Pasien
FRM 4.2.16 Intake Makan Pasie
FRM 4.2.17 Asuhan Gizi
FRM 4.2.18 Transfer Pasien Intra RS
FRM 4.2.19 Formulir Surveilans HAI’s Rumah Sakit
FRM 4.2.20 NIFAS
FRM 4.2.21 FORMULIR REKONSILIASI OBAT
FRM 4.2.22 Monitoring Rujuk
FRM 4.2.23 RESEP RAWAT INAP RS PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN
FRM 4.2.24A Monitoring Dewasa
FRM 4.2.24B EARLY WARNING SISTEM II 2023
FRM 4.2.25A LEMBAR OBSERVASI PASIEN OBGYN DAN GYNEKOLOGI BAGIAN KAMAR
BERSALIN 2023
FRM 4.2.25B EWS OBGYN EARLY WARNING SCORING SYSTEM OBSTETRIC 2023

FRM 5.1 Formulir Pemberian Informasi Transfusi Darah

FRM 5.2 Formulir Pemberian Informasi Tindakan
FRM 5.3 Formulir Pemberian Informasi Imunisasi
FRM 5.4 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (Pemberian Informasi)
FRM 5.5 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran (pemberian informasi)
FRM 5.6 Formulir Persetujuan Tindakan Anestesi
FRM 5.7 PERMINTAAN SECOND OPINION (Pendapat Kedua)

FRM 6.1 Hasil Pemeriksaan EKG

FRM 6.2 Hasil Pemeriksaan USG
FRM 6.3 Permintaan Pemeriksaan Laboratorium prioritas
FRM 6.4 Formulir Permintaan Pemeriksaan Radiologi
FRM 6.5 Formulir Permintaan Pemeriksaan Patalogi Anatomi

FRM 7.1 Hak dan Kewajiban

FRM 7.2 Persetujuan Umum (General Consent)
FRM 7.3 Formulir Penunjukan Kewenangan Penerima Informasi Perkembangan
Pasien
FRM 7.4 Permintaan tidak melanjutkan rawat inap (Pulang Paksa)
FRM 7.5 Permintaan Dokter yang Merawat
FRM 7.6 Pendaftaran Tindakan Operasi Elektif / Cito
FRM 7.7 Surat Keterangan Kelahiran
FRM 7.8 Persetujuan Pemilihan Kelas Perawatan dan Pembayaran
FRM 7.9 Surat Perintah Rawat Inap
FRM 7.10 Surat Keterangan Kematian
FRM 7.11 Surat Pengantar Rujuk
FRM 7.12 Surat Balasan Rujuk 2023
FRM 7.13 Surat Permintaan Rujuk 2023
FRM 7.14 Formulir jangan Lakukan Resusitasi (DNR) 2023
FRM 7.15 Surat Pernyataan Kenaikan Kelas Perawatan Atas Permintaan Sendiri
Peserta JKN/BPJS Kesehatan
FRM 7.16 Check List Identifikasi Nilai yang berkaitan dengan
kepercayaan/keyakinan pasien
FRM 7.17 Rujuk Balik
 FRM 8.1 SERAH TERIMA PASIEN MENINGGAL DUNIA
FRM 8.2 CATATAN AKTIVASI DAN OBSERVASI PASIEN CODE BLUE
FRM 8.3 FORMULIR VISIT LAYANAN BINA ROHANI PASIEN
FRM 8.4 FORMULIR CASE MANAGER
FRM 8.5 FORM INDIKASI MASUK DAN KELUAR RUANG INTENSIF
FRM 8.6 FORM SKRINING RUMAH SAKIT
FRM .7 INFO PENUNDAAN PELAYANAN RS PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN

2. Formulir Rekam Medis Instalasi Rawat Jalan

a. FRM 1.1 Pendaftaran Pasien Baru
b. FRM 7.1 Hak dan Kewajiban
c. FRM 7.2 Persetujuan Umum (General Consent)
d. FRM 7.3 Formulir Penunjukan Kewenangan Penerima Informasi
Perkembangan Pasien
e. FRM 3.1 Assesmen Perawat Jalan Dewasa
f. FRM 3.2 Assemen Perawat Jalan Anak
g. FRM 3.3 Catatan Integrasi Poliklinik
h. FRM 3.4.1 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Dalam
i. FRM 3.4.2 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Bedah
j. FRM 3.4.3 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Obstetri & Obstetrik
k. FRM 3.4.4 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Anak
l. FRM 3.4.5 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Mata
m. FRM 3.4.6 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Orthopedi
n. FRM 3.4.7 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Fisioterapi
o. FRM 3.4.8 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Jantung & PembuluhDarah

3. Formulir Rekam Medis Gawat Darurat

a. FRM 2.1 Asesmen IGD Anak
b. FRM 2.2 Asesmen IGD Dewasa
c. FRM 2.3 Triase IGD
d. FRM 2.4 Resume Medis Rawat Jalan
e. FRM 2.5 Asesmen Pasien Terminal (di isi oleh perawat)

4. Formulir Rekam Medis Rawat Inap Bayi

a. FRM Visited an konsul ( Lembar lepas )
b. FRM Tindakan ( Lembar lepas )
c. FRM Laboratorium ( Lembar lepas)
d. FRM Radiologi ( Lembar lepas )
e. FRM 4.1.1 Ringkasan Masuk dan Keluar
f. FRM 4.1.2 Ringkasan Pasien Pulang
 g. FRM 7.7 Surat Keterangan Kelahiran
h. FRM 4.2.3 Identitas Bayi Baru Lahir
i. FRM 4.1.3.7 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir
j. FRM 4.2.4 Asesmen Awal Perawat Rawat Inap Neonatal

k. FRM 4.2.18 Transfer Pasien Intra Rumah Sakit

l. FRM 4.1.4 Catatan Perkembangan dan Tindakan Terintegrasi Rawat Inap
m. FRM 4.2.1A Monitoring Pasien Anak
n. FRM 4.2.23 Profile Pengobatan Pasien Dengan ODD
o. FRM 4.2.9 Tabel Pencatatan Pemberian Obat
p. FRM 4.2.19 Surveilans Hai’s Rumah Sakit
q. FRM 4.2.7 Asesmen Kebutuhan Edukasi
r. - FRM Persetujuan
- FRM 5.3 Pemberian Informasi Imunisasi
- FRM 4.2.5 Skor Apgar Bayi
- FRM 4.2.14 Discharge Planning
- FRM 5.2 Pemberian Informasi Tindakan

5. Formulir Rekam Medis Rawat Inap Anak

a. FRM Visite dan Konsultasi ( Lembar Lepas )

b. FRM Tindakan ( Lembar Lepas )
c. FRM Laboratorium ( Lembar Lepas )
d. FRM Radiologi ( Lembar Lepas )
e. FRM 7.9 Surat Perintah Rawat Inap
f. FRM 4.1.1 Ringkasan Masuk dan Keluar
g. FRM 4.2.18 Transfer Pasien Intra Rumah Sakit
h. FRM 4.1.2 Ringkasan Pasien Pulang
i. FRM 4.1.3.4 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Anak
j. FRM 4.1.3.10 Asesmen Awal Rawat Inap Anak
k. FRM 4.1.4 Catatan Perkembangan dan Tindakan Terintegrasi Rawat Inap
l. FRM4.2.1A Monitoring Pasien Anak
m. FRM 4.2.17 Asuhan Gizi
n. FRM 4.2.23 Profile Pengobatan Pasien Dengan ODD
o. FRM 4.2.9 Tabel Pencatatan Pemberian Obat
p. FRM 4.2.19 Surveilans Hai’s Rumah Sakit
q. FRM 4.2.7 Asesmen Kebutuhan Edukasi
r. FRM 4.2.15 Skrinning MPP dan Rencana Pemulangan Pasien
 6. Rekam Medis Rawat Inap Dewasa
a. FRM Visite dan Konsultasi ( Lembar Lepas )
b. FRM Tindakan (lembar lepas )
c. FRM Laboratorium ( lembar lepas)
d. FRM Radiologi ( Lembar Lepas )
e. FRM 7.9 Surat Perintah Rawat Inap
f. FRM 4.1.1 Ringkasan Masuk dan Keluar
g. FRM 4.2.18 Transfer Pasien Intra Rumah Sakit
h. FRM 4.1.2 Ringkasan Pasien Pulang
i. FRM 4.1.3.1 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Dalam
j. FRM 4.1.3.2 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Bedah
k. FRM 4.1.3.3 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Obstetri & Ginekologi
l. FRM 4.1.3.5 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Mata
m. FRM 4.1.3.6 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Orthopedi
n. FRM 4.1.3.8 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Jantung & Pembuluh Darah
o. FRM 4.1.3.9 Asesmen Awal Rawat Inap Dewasa
p. FRM 4.1.4 CPPT Rawat Inap
q. FRM 4.2.24A Monitoring Pasien Dewasa
r. FRM 4.2.17 Asuhan Gizi
s. FRM 4.2.23 Resep Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Pamotan
t. FRM 4.2.9 Tabel Pencatatan Pemberian Obat
u. FRM 4.2.19 Surveilans Hai’s Rumah Sakit
v. FRM 4.2.7 Asesmen Kebutuhan Edukasi
w. FRM 4.2.15 Skrinning MPP dan Rencana Pemulangan Pasien
x. FRM Observasi Dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Intensive Care Unit
(ICU),jika dirawat di ICU

7. Formulir Rekam Medis Rawat Inap Operasi

a. FRM 7.6 Pendaftaran Tindakan Operasi Elektif/Cito
b. FRM 5.2 Pemberian Informasi (Tindakan)
c. FRM Persetujuan
d. FRM 4.1.6 Konsultasi Dokter
e. FRM 4.2.18 Transfer Pasien Intra Rumah Sakit
f. FRM 4.1.5 Penandaan Lokasi Operasi (Pria dan Wanita)
g. FRM 4.1.8 Check List Perioperatif (Pre-Operasi)
h. FRM Check List Perioperatif (Pasca Bedah)
i. FRM 4.1.16 Surgical Safety Check List (SSC)
j. FRM 5.6 Persetujuan Tindakan Anestesi
k. FRM 4.1.9 Asesmen Pra Sedasi/ Pra Anestesi
l. FRM 4.1.10 Asesmen Pra Induksi Anestesi
m. FRM 4.1.12 Laporan Pemantauan Anestesi
n. FRM 4.1.12 Instruksi Pasca Sedasi/Anestesi
o. FRM 4.1.13b Pemantauan Pasca Anestesi/Sedasi Moderat Dalam di Ruang Pemulihan
p. FRM 4.1.7 Laporan Operasi/Tindakan
 BAB II
PENUTUP

Puji Syukur kami haturkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. Atas terselesaikannya
Buku Pedoman Formulir Medis RS PKU Muhammadiyah Pamotan. Buku ini adalah sebagai
acuan didalam setiap kegiatan proses pelayanan kepada pasien di RS PKU Muhammadiyah
Pamotan demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan yang paripurna di RS PKU Muhammadiyah Pamotan.
Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua pihak yang
telah memberikan support dan doanya, terutama kepada semua staf Rekam Medis dan
Pendaftaran RS PKU Muhammadiyah Pamotan, juga kepada semua pihak yang tidak bisa kami
sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan buku Pedoman Pelayanan Rekam
Medik RS PKU Muhammadiyah Pamotan.
Kami menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi tercapainya
pedoman suatu pelayanan yang optimal.
Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua.

Rembang, 3 Desember 2021

RS PKU Muhammadiyah Pamotan

dr. Imam Mujiyono

Direktur
Rembang, 3 Desember 2021
RS PKU Muhammadiyah Pamotan

dr. Imam Mujiyono

Direktur