PENURUNAN

KESADARAN EC STROKE
HEMORAGIK
Oleh:
Radianti Frederika S.Ked
FAB 113 054

Pembimbing:
dr. Hygea Talita Patrisia Toemon, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKARAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS

1
IDENTITAS

 Nama : Tn. B

 Usia : 59 tahun

 Jenis Kelamin : Lak-laki

 Pekerjaan : Petani

 MRS : 09 Agustus 2019

2
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
 Pasien rujukan dari RSUD sampit dengan penurunan
kesadaran Kurang lebih 3 jam sebelum masuk rumah sakit,
awalnya pasien dalam keadaan sadar dan menghadiri acara
selamatan di tempat temannya, tiba-tiba pasien tidak
sadarkan diri. Pasien lalu diantar temannya ke rumah dalam
keadaan tidak sadarkan diri dan diikuti kelemahan pada
tubuh bagian kanan. Riwayat terjatuh sebelumnya disangkal.
 sebelumnya pasien sering mengeluh sakit kepala dan
meminum obat dari warung untuk mengurangi rasa sakit
 Mual (+), muntah (+)
 Makan dan minum(+)

3
 .....ANAMNESIS
RPD
 Riw stroke 3 bulan sebelumnya kelemahan dibagian sebelah
kiri
 Riw HT ± sejak 12 tahun yang lalu. Terkontrol dengan obat,
tapi untuk 1 bulan tidak ada minum obat lagi
 Riw penyakit lain (-)

RPK
 Orang tua pasien bapak dan ibu meninggal karena stroke

Riwayat sosial
 Merokok (+), konsumsi alkohol (-)

4
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E3M6Vx

Tanda vital :
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
HR : 72x/menit, regular, kuat angkat
RR : 23x/menit, regular
Suhu : 36,70C

5
 .....PEM FISIK
Kepala
 Mata : Edema palpebra (-/-), Konjungtiva
anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil
isokor diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung dan tak langsung +/+
 Hidung : Dalam batas normal
 Telinga : Dalam batas normal
 Mulut : sedikit mencong ke kanan

6
Thorax  Pulmo

Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi -/-

Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus
fokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

7
Thorax  Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V ±1 jari
lateral linea midclavicula sinistra
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S1 tunggal, reguler, murmur (-),
gallop (-)

8
Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Suara ketuk timpani, tanda asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

9
Ekstremitas
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan - + - +
Tonus + + + +
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - - + (babinsky) -
Sensibilitas + + + +
Motorik 2 5 2 5
Tanda meningeal - - - -
10
 STATUS NEUROLOGIS
Status Present Temuan
Kesadaran Somnolen
GCS E3VxM6
Tingkah laku Baik
Perasaan hati Tidak dapat dinilai
Orientasi Tidak dapat dinilai
Jalan pikiran Tidak dapat dinilai
Kecerdasan Tidak dapat dinilai
Daya ingat kejadian Tidak dapat dinilai
Kemampauan bicara Tidak dapat dinilai
Cara berjalan Tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal Tidak ada
 STATUS NEUROLOGIS

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk -

Brudzinski I -

Kernig > 135o / > 135o

Brudzinski II -/-

Lasegue >70o / > 70o

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS
Nervus Olfactorius (N.I)

Dextra Sinistra
Daya Pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus Opticus (N.II)

Dextra Sinistra

Lapang Pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pengenalan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna
Funduskopi Tidak dilakukan
Nervus Okulomotorius (N.III)

Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
• Medial Normal Normal
• Atas Normal Normal
• Bawah Normal Normal
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Tidak + +
Langsung
Akomodasi Normal Normal

Nervus Trokhlearis (N.IV)

Dextra Sinistra
Gerakan Mata Medial Normal Normal
Bawah
 Nervus Trigeminus (N.V)

Menggigit Normal
Membuka Mulut Tidak dapat dinilai
Sensibilitas Tidak dapat dinilai
Refleks Kornea Tidak dilakukan
Refleks Bersin Tidak dilakukan

Nervus Abdusen (N.VI) Dextra Sinistra

Gerakan mata + +
ke lateral
Strabismus - -
konvergen
Diplopia - -
Nervus Fasialis (N.VII)

Dextra Sinistra
Mengangkat alis
Tidak dapat dinilai
Kerutan dahi
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Tidak dapat dinilai
Daya kecap lidah 2/3 Tidak dilakukan
depan
Nervus Vestibulochoclearis (N.VIII)

Dextra Sinistra
Tes Bisik
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber
Tes Schwabach
Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)

Arkus Faring Tidak dapat dinilai

Daya kecap lidah 1/3 Tidak dievaluasi
belakang
Uvula Tidak dapat dinilai
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan
Nervus Assesorius (N.XI)

Dextra Sinistra
Memalingkan Baik Baik
kepala
Mengangkat bahu Tidak dapat dinilai
Nervus Hipoglosus (N.XII)

Sikap lidah Tidak dapat

dinilai
Fasikulasi Tidak dapat
dinilai
Tremor lidah Tidak dapat
dinilai
Atrofi otot lidah Tidak dapat
dinilai
Deviasi Tidak dapat
dinilai
 PEMERIKSAAN REFLEKS
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
Refleks Biceps + +
Refleks Triceps + +
Refleks Patella + +
Refleks + +
Achilles

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski + -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
 PEMERIKSAAN SENSORIK

Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Extremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
- Extremitas
Bawah
Rasa Nyeri Tidak dapat dinilai
- Extremitas Atas Tidak dapat dinilai
- Extremitas
Bawah
Rasa Suhu Tidak dilakukan
- Extremitas Atas
- Extremitas
Bawah
SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor
(0) Kompos mentis
1 Kesadaran (1) Mengantuk X 2,5 5+
(2) Semi koma/koma
(0) Tidak
2 Muntah X2 2+
(1) Ya
(0) Tidak
3 Nyeri kepala X2 2+
(1) Ya
4 Tekanan darah Diastolik X 10% 10 +
Ateroma
a. D M
(0) Tidak
5 X (-3) 0–
b. Angina pektoris (1) Ya

c. Klaudikasio termiten
6 Konstante – 12 – 12
HASI L SSS 7
21
ALGORITMA GADJAH MADA

22
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 09/07/2019

Hb : 16 g/dL
Ht : 47,9 %
Leukosit : 11.24/uL
Trombosit : 235.000/uL
GDS : 150
U : 45
Cr : 1,4
HBSAg : (-)
Na : 133
K : 4,3
Ca : 1,14

23
PEMERIKSAAN PENUNJANG

-Kesan : perdarahan
temporoparalis kiri .
-Volume perdarahan 45 cc

24
DIAGNOSIS

 KLINIS  Penurunan kesadaran e.c

stroke hemoragik
 TOPIS  Perdarahan intraserebral
 ETIOLOGI  Hemoragik

25
TATALAKSANA

Dokter Spesialis saraf  Amlodipin 1x10 g

 IFVD NaCl 0,9% 20 tpm

 Citicolin 2x200mg

 Mecobalamin 2x500mg

 Asam traneksamat 3x500mg

 Inj Ranitidin 2 x 50 mg

 Inj. Antrain 3x1 g

 Inf manitol 4 x 125 cc

 Po;

 Candesartan 1x 16g

26
 27

TINJAUAN PUSTAKA
PENURUNAN KESADARAN

 Kesadaran  pengetahuan penuh atas diri,

lokasi dan waktu.
 Penurunan kesadaran  salah satu kegawatan
neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan
fungsi integritas otak dan sebagai “final
common pathway” dari gagal organ seperti
kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan
mengarah kepada gagal otak dengan akibat
kematian.
PROSES KESADARAN
 Keadaan sadar ditentukan oleh 2 komponen
yaitu formasio retikularis dan hemisfer serebral.
 Formasio retikularis terletak di rostral midpons,
midbrain (mesencephalon) dan thalamus ke
korteks serebri. Ini dinamakan ascending
reticular activating system (ARAS).
PROSES KESADARAN

Interaksi yang
sangat kompleks
dan terus-menerus
secara efektif
antara hemisfer
otak, formatio
retikularis serta
semua rangsang
sensorik yang
masuk
 DERAJAT KESADARAN (KUALITATIF)

•Kesadaran penuh
COMPOS •Respon adekuat terhadap stimulus
MENTIS
•Kesadaran lebih rendah
•Mengantuk, ingin tidur
SOMNOLEN •Tidak responsif dengan rangsangan ringan
•Masih respon dengan respon kuat

• Stimulus ringan & sedang  no respon

• Stimulus kuat  respon sedikit
Sopor • Reflek pupil terhadap cahaya +

• Tidak ada respon terhadap stimulus atau

rangsangan apapun
• Reflek pupil terhadap cahaya ada tetapi
Koma lambat
 GLASGOW COMA SCALE (KUANTITATIF)
Respon membuka mata
(Eye)
(4). Spontan dgn
adanya kedipan
(3). Dengan suara
(2). Dengan nyeri
(1). Tdk ada reaksi
Nilai GCS = (E+V+M) = 15 (terbaik) dan 3 (terburuk)
Respon bicara Respon motorik
(Verbal) (Motor)
(5). Orientasi baik (6). Mengikuti perintah
(4). Disorientasi (5). Melokalisir nyeri
(mengacau/bingung) (4). Menarik ekstremitas
(3). Keluar kata-kata yg yg dirangsang
tdk teratur (3). Fleksi abnormal
(2). Suara yg tidak (dekortikasi)
berbentuk kata (2). Ekstensi abnormal
(1). Tdk ada suara (decerebrasi)
(1). Tdk ada gerakan
untuk anak-anak
(5). Kata-kata bermakna,
senyum, mengikuti objek
(4). Menangis, tp bisa
diredakan
(3). Teriritasi secara menetap
(2). Gelisah, teragitasi
(1). Diam saja
ETIOLOGI PENURUNAN KESADARAN “SEMENITE“:
 S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
 E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi
sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya
atau muncul secara bersamaan.
 M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia,
koma hepatikum
 E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
ETIOLOGI PENURUNAN KESADARAN “SEMENITE“:

 N : Neoplasma
 I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan
kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran
 T: Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio,
perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat
pula trauma abdomen dan dada.
 E: Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status
epileptikus dapat menyebabkan penurunan
kesadaran.
DEFINISI STROKE
sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak
secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan
kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam,
tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular

35
 TIDAK DAPAT DIUBAH DAPAT DIUBAH

36
 Usia  Merokok
 Genetik  Diet
 Jenis kelamin  Berat badan
 Ras  Inaktivitas
 Kontrasepsi oral
 Terpi hormon
 Penyakit: HT, DM, Jantung,
dislipidemia, dll

FAKTOR RISIKO
MANIFESTASI KLINIS

 Kelemahan/kelumpuhan salah satu sisi wajah, lengan atau

tungkai (hemiplegia atau hemiparesis)
 Gangguan sensorik salah satu sisi wajah, lengan atau
tungkai (hemihipestesi atau hemianesthesi)
 Gangguan bicra (disartria)
 Gangguan bahasa (afasia)
 Gejala ain  sulit menelan (disfagia), melihat ganda
(diplopia), rasa berputar (vertigo), dan lain-lain

37
 Berdasarkan letak perdarahan, stroke hemoragik bisa
dibagi menjadi 2 jenis, yakni :
 Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika
tekanan darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil,
menyebabkannya robek.
 Perdarahan Subaraknoid
Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala.
Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika
terjadisecara spontan yaitu, biasanya hasil dari pecahnya
aneurismamendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada
bagian yangmenonjol di daerah yang lemah dari dinding
arteri itu.

38
Beda klinis stroke infark dan perdarahan
Gejala atau pemeriksaan Infark otak
Gejala yang mendahului TIA (+)
Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera
setelah bangun tidur
Nyeri kepala dan muntah Jarang
Penurunan kesadaran waktu Jarang
onset
Hipertensi Sedang, normotensi
Rangsangan meningen Tidak ada
Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan
gangguan fungsi mental
CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas
Angiografi Dapat dijumpai gambaran
penyumbatan, penyempitan
dan vaskulitis
Perdarahan intra serebral
TIA (-)
Sering pada waktu aktifitas
Sangat sering dan hebat
Sering
Berat, kadang-kadang sedang
Ada
Defisit neurologik cepat terjadi
Massa intrakranial dengan area
hiperdensitas
Dapat dijumpai aneurisma,
AVM, massa intrahemisfer
atau vasospasme 39
PEMERIKSAAN PENUNJANG

ISKEMIK HEMORAGIK

40
SIRIRAJ SCORE
(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) - 12

41
ALGORITMA GADJAH MADA

42
TATALAKSANA
Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

 STROKE HEMORAGIK
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
a. stabilisai jalan napas dan pernapasan
b. stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
c. pemeriksaan awal fisik umum
d. pengendalian peninggian TIK
e. penanganan transformasi hemoragik
f. pengendalian kejang
g. pengendalian suhu tubuh
h. pemeriksaan penunjang
43
3. Tatalaksana Spesifik
• Koreksi koagulopati (PCC/Prothrombine Complex
Concentrate, jika perdarahan karena antikoagulan)
• Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor,
Calcium Antagonist, Beta blocker, Diuretik)
• Manajemen gula darah (insulin, anti diabetik oral)
• Pencegahan stroke hemoragik (manajemen factor risiko)
• Neuroprotektor
• Perawatan di Unit Stroke
• Neurorestorasi / Neurorehabilitasi

44
4. Tindakan Operatif
• Kraniotomi evakuasi hematom, sesuai
indikasi
• Kraniotomi dekompresi, sesuai indikasi
• VP Shunt / external drainage, sesuai indikasi
PROGNOSIS

 Death : dubia ad bonam

 Disease : dubia ad bonam

 Disability : dubia ad malam

 Discomfort : dubia ad bonam

 Dissatisfaction : dubia ad malam

 Distitution : dubia ad malam

46
KESIMPULAN
 Pasien didiagnosis penurunan kesadaran e.c
stroke hemoragik, Hipertensi.
 Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang
 Tatalaksana pada pasien meliputi tatalaksana
supportif berua pemberian obat-obatan untuk
mengurangi gejala dan membantu proses
penyembuhan kerusakan otak

47
DAFTAR PUSTAKA
1. PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA. 2016. PANDUAN
PRAKTIK KLINIS NEUROLOGI
2. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010.
3. Meliala & Barus, 2012Metilkobalamin dan penyakit-penyakit neurologis

48
 49

TERIMA KASIH 