STASE RADIOLOGI CASE REPORT

PNEMONIA
Pazri Yuna
203307020021
 SKENARIO
Ny. K (66) datang diantar oleh anaknya ke RS dengan keluhan sulit bernapas
sejak 2 hari yang lalu. Sesak yang dialami tidak kunjung membaik dan
membuat pasien sulit tidur selama 2 hari terakhir. Pasien juga mengeluhkan
demam sejak 4 hari terakhir. Demam yang pasien alami hilang timbul,
terkadang muncul di siang hari dan terkadang muncul di malam hari.

Pasien mengaku demamnya tidak diukur derajatnya tetapi pasien merasa

demamnya semakin hari semakin tinggi. Pasien mengaku skala keparahan
demamnya 7/10 karena pasien juga merasakan lemas yang sudah lebih dulu
dirasakan sebelum demamnya, yaitu sejak 1 minggu yang lalu. Demam tidak
membaik dengan mengonsumsi paracetamol dan kemudian muncul lagi
keesokan harinya.
Ny. K juga mengeluhkan batuk yang berdahak. Awalnya batuk kering pada 2
hari SMRS, namun menjadi berdahak pada hari ketiga hingga hari pasien
masuk ke rumah sakit.

Dahak berkonsistensi kental, berwarna putih, dengan volume sekitar 1 sdt dan
tidak ada darah pada dahak. Batuk disertai rasa sesak dan nyeri dada ketika
inspirasi. Batuk membaik jika beristirahat dan minum air hangat, namun
memburuk jika beraktivitas.
Selain itu, Ny. K juga mengeluhkan lemas pada seluruh tubuh sejak 1 minggu
yang lalu SMRS bersamaan dengan batuknya. Lemas muncul secara gradual
dan makin lama makin memburuk. Menurut pasien, lemas yang dirasakannya
mengganggu aktivitas.

Ny. K mengalami penurunan nafsu makan karena batuk dan sesak yang
dialaminya tetapi Ny. A tidak merasakan penurunan berat badan selama 1
minggu terakhir. Pasien juga tidak mengalami gangguan pada BAB dan BAK,
masih rutin seperti biasanya.
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
• Pasien mengalami kesulitan bernapas sejak 2 hari yang lalu SMRS
 
 
KELUHAN TAMBAHAN
• Lemas sejak 1 minggu yang lalu SMRS
• Demam sejak 4 hari SMRS
• Batuk sejak 1 minggu yang lalu SMRS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Ny. K memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2003 dan tidak
mengonsumsi obat-obatan secara rutin

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada

RIWAYAT PENGOBATAN
• Ny. K mengonsumsi Amlodipin 1x tablet 10 mg/hari tetapi tidak rutin. Ny.
K juga meminum obat paracetamol 3x tablet 500 mg /hari selama 4 hari
terakhir SMRS untuk meredakan demam.
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
Status generalis
• Tingkat kesadaran : Compos Mentis
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Berat Badan : 45 KG
• Tinggi Badan : 155 cm

Tanda-tanda vital
• Laju pernafasan : 35x/menit
• Laju nadi : 87x/menit (reguler, simetris, adekuat)
• Tekanan darah : 135/88 mmHg
• Suhu badan : 38.70C
• Sat. O2 : 97%
• GCS : 15 (E4M6V5)
Kepala
• Kulit : Bentuk kepala normal, lesi (-), massa (-), kemerahan (-)
• Rambut : Hitam, tekstur halus, kuantitas banyak, distribusi merata, tidak mudah rontok
• Mata : Mata normal, simetris, pupil bulat isokor, pergerakan bola mata normal, tidak ada
keterbatasan lapang pandang, refleks pupil (+/+), konjungtiva pucat (-), sklera ikteris (-), ptosis (-),
strabismus (-), edema palpebra (-)
THT
• Hidung : Hidung normal, sekret (-), deviasi nasal (-), polip /massa(-), mukos hiperemis(-)
• Sinus : Nyeri tekan sinus (-)
• Telinga : Normotia, simetris, liang telinga normal,kemerahan(-), nyeri tekan tragus dan mastoid
(-), discharge(-)
• Tenggorokan : Palatum normal, celah langit-langit tidak terlihat, uvula intak di tengah, faring
hiperemis (-), pembengkakan (-), tonsil hiperemis (-)

Leher dan KGB : Bentuk leher normal, Bekas luka (-), ruam (-), deviasi trakea(-), pembesaran
parotis(-), pembesaran tiroid(-) Pembesaran KGB bilateral regio pre-auricular (-), post-auricular (-),
occipital (-), submandibular (+), submental (-), anterior-posterior colli (-), supraclavicular (+),
infraclavicular (+), axillaris (-) JVP 5 cm +/- 2
Jantung
• Inspeksi : Deformitas (-), bekas luka (-), bekas operasi (-), iktus kordis (-)
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : Batas jantung normal, kardiomegali (-)
• Auskultasi : S1/S2 tunggal regular, S3 (-), murmur (-), gallop (-), aritmia
(-), bunyi jantung tambahan (-)
Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerakan nafas tidak simetris statis dinamis,
retraksi intercostal dan supraclavicular (+), retraksi otot pernapasan
abdomen (-), lesi (-), massa (-), bekas luka (-), barrel chest (-), spider naevi
(-), pectus excavatum (-), pectus carinatum (-)
• Palpasi : Chest expansion kedua paru asimetris, taktil fremitus kiri
normal, taktil fremitus kanan meningkat
• Perkusi : Batas paru hepar normal, perkusi paru redup di paru kanan,
perkusi paru normal dan sonor di lapang paru kiri
• Auskultasi : Bunyi nafas vesikular ↓/+, wheezing (-/-),ronchi (+/-),
crackles (+/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-Ray Thorax
– Foto Thorax PA
– Jantung CTR 61%
– Aorta elongasi. Mediastinum superior tidak melebar
– Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal
– Corakan bronkovaskular kedua paru normal
– Tampak fibroinfiltrat pada lapangan bawah paru kanan
– Infiltrat pada perihiler dan parakardial kiri --> gambaran pada
bronkopneumonia
– Kedua sinus kostofrenikus lancim, diafragma licin
– Tulang-tulang dinding dada intak
– Dextroscoliosis vertebra thoracalis
KESAN
– Kardiomegali
– Suspek Pneumonia
– Aorta Elongasi

DIAGNOSIS KERJA
• Suspek Pneumonia
DIAGNOSIS BANDING
• Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh kuman TB ( M. tuberculosis )
sebagian besar menyerang paru tetapi juga
dapat menyerang organ tubuh lainnya.
Contoh gambar Tuberculosis Milier
• COPD (PPOK)
Pernyakit Paru Obstruktif Kornik (Chronic
Obstructive Pulmonary Disease)
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
atau Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(COPD) adalah suatu penyumbatan menetap
pada saluran pernapasan yang disebabkan
oleh emfisema dan bronkitis kronis.
Contoh PPOK salah satunya adalah
Emfisema sentrilobular
TATALAKSANA
Medikamentosa
• Ceftazidine 3x1
• Ventolin – nebulizer
• Acethylcyteine

PROGNOSIS
• Ad vitam : Dubia ad bonam
• Ad functionam : Dubia ad bonam
• Ad sanationam : Dubia ad bonam
Terima Kasih