MAKALAH

PERANAN HER2/NEU PADA TUMOR SALURAN CERNA

Disusun Oleh :

Betharia Lorenza br Surbakti

203307020034

Pembimbing :

DR. dr. OK Yulizal, Sp.PD., KGEH

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM ROYAL PRIMA

MEDAN

2021
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat beserta karunianya terutama

kesempatan dan kesehatan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas Kepaniteraan Klinik

Universitas Prima Indonesia di bagian penyakit dalam berjudul “PERANAN HER2/NEU PADA

TUMOR SALURAN CERNA”

Makalah ini dibuat dalam rangka memperdalam pemahaman tentang Sejarah penggunaan,

Komposisi molekuler, Deskripsi patomekanisme keberadaannya, Persiapan, cara dan bahan

pemeriksaannya, Resiko pemeriksaan, Interpretasi hasil pemeriksaan, Manifestasi klinis yang

mempengaruhi (nilai rendah maupun tinggi) dengan penyakit keganasan lain, False positif dan false

negatif, Kegunaan/indikasi pemeriksaan, Keterbatasan/kekurangan sebagai alat skrining kanker,

Spesifitas dan sensitifitas sebagai alat skrining kanker, Indikator pemeriksaan sebagai kegagalan

atau keberhasilan terapi.

Dalam penyusunannya, penulis memperoleh banyak bantuan dari berbagai pihak karena itu

penulis mengucapkan terima kasih sebesar besarnya kepada dokter pembimbing DR. dr OK Yulizal,

Sp.PD.,KGEH atas bimbingannya, sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.

Makalah ini juga masih jauh dari kata sempurna untuk itu berharap untuk kritik dan saran nya agar

makalah ini lebih baik lagi.

I. PENDAHULUAN

Tumor saluran gastrointestinal (GI) memiliki sekitar seperempat dari semua kanker yang

didiagnosis di Eropa. Di Eropa, sekitar 900.000 kasus baru tumor saluran pencernaan didiagnosis

pada tahun 2018, lebih dari 3,5 juta kasus baru kanker secara keseluruhan. Setengah dari tumor

saluran GI adalah colorectal cancers (CRC), diikuti oleh kanker lambung dan pankreas (masing-

masing 14%), dan terakhir kanker hati dan esophagus(1).

Di antara tumor GI, hanya tumor dari kolon dan rektum yang memiliki prognosis yang

relatif baik. Kelangsungan hidup 5 tahun sedikit di atas 60% (rata-rata untuk Eropa). Tumor lain

dalam kelompok ini menunjukkan prognosis yang relatif buruk, dengan kelangsungan hidup 5 tahun

di bawah 20%, termasuk kanker pankreas, di mana kelangsungan hidup 5 tahun masih di bawah

10%(1).

Sejak pengembangan awal pedoman pengujian biomarker Human Epidermal Growth

Factor Receptor 2 (HER2) merupakan suatu spesial intratumoral yang signifikan dengan

heterogenitas dari ekspresi berlebihan. HER2 (juga dikenal sebagai ERBB2 atau HER2/neu)

merupakan famili epidermal growth factor receptor (EGFR) dan mengkodekan reseptor tirosin

kinase transmembran 185-kDa yang terletak pada kromosom 17q21. Secara fisiologis, HER2

diekspresikan dalam beberapa jaringan seperti sistem saraf, sel epitel, atau mammary gland, yang

mempromosikan proliferasi sel, mengontrol diferensiasi, atau menekan apoptosis. Ekspresi berlebih

HER2 juga dapat terjadi pada bentuk kanker lain seperti perut, ovarium, karsinoma endometrium

serosa uteri, usus besar, kandung kemih, paru-paru, leher rahim, kepala dan leher, dan

kerongkongan. Dalam kasus aktivasi yang tidak terkontrol dari jalur terkait, ini dapat

mengakibatkan pertumbuhan sel yang berlebihan, angiogenesis, dan tumorigenesis (2,3).

 Ekspresi berlebih HER2 telah didalilkan sebagai prediktor independen untuk prognosis

buruk dan kanker invasive(4). HER2/neu terdeteksi pada berbagai tumor manusia. Sekresi sel normal

dikaitkan dengan protein HER2/neu, tetapi penghancuran kontrol sel normal menyebabkan ekspresi

berlebih protein, meningkatkan laju pembelahan sel dan pertumbuhan yang memicu perubahan

prakanker.

Berdasarkan penelitian sebelumnya HER2 dapat digunakan untuk pengambilan keputusan

pengobatan untuk pasien kanker payudara. Dalam identifikasi karsinoma "diperkaya HER2" yang

sangat sensitif terhadap agen anti-HER2 terlepas dari penambahan kemoterapi, sehingga mampu

untuk mengurangi kemoterapi untuk subkelompok pasien kanker payudara yang positif HER2 (5).

Oleh sebab itu penulis tertarik untuk mendalami mengenai Peranan HER2/neu pada Tumor Saluran

Cerna.

II. SEJARAH PENGGUNAAN

Human Epidermal Growth Factor Receptor (HER) memainkan peran sentral dalam

patogenesis beberapa kanker manusia. HER mengatur pertumbuhan sel, kelangsungan hidup, dan

diferensiasi melalui beberapa jalur transduksi sinyal dan berpartisipasi dalam proliferasi dan

diferensiasi sel. Famili HER terbagi menjadii empat anggota utama: GFR/HER1/ErbB1,

HER2/ErbB2, HER3/ErbB3, dan HER4/ErbB. Keempat reseptor HER terdiri dari situs pengikatan

ligan ekstraseluler kaya sistein, segmen lipofilik transmembran, dan domain intraseluler dengan

aktivitas katalitik tirosin kinase. Reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR, ErbB1, dan

HER1)—reseptor tirosin kinase pertama, ditemukan oleh Carpenter dan rekan kerjanya di

Vanderbilt University, AS, pada tahun 1978(6,7).

HER2 ditemukan pada tahun 1980-an. Protein HER2 ditemukan pertama kali di permukaan

sel payudara. Mereka terlibat dalam pertumbuhan sel normal tetapi bisa menjadi "diekspresikan
secara berlebihan." Ini berarti kadar protein seseorang lebih tinggi dari biasanya.Pada 1980-an, para

peneliti menetapkan bahwa kehadiran terlalu banyak protein HER2 dapat menyebabkan kanker

tumbuh dan menyebar lebih cepat. Penemuan ini mengarah pada penelitian tentang cara

memperlambat atau mengubah pertumbuhan jenis sel kanker serta deteksi HER2 telah menjadi

faktor prognostik dan prediktif rutin pada kanker(8).

III. KOMPOSISI MOLEKULAR

HER2/neu dikodekan oleh gen c-erbB2(9), dimana gen tersebut mengkodekan reseptor tirosin

kinase transmembran 185-kDa yang terletak pada kromosom 17q21(10). Reseptor HER berperan

dalam komunikasi antar sel dan stroma melalui transduksi sinyal. HER2/neu (c-ErbB2) tidak

memiliki ligan stabil dan poten, low-dissociation, dan mampu me-recycle diri(11). Reseptor

HER2/neu terdapat pada permukaan membran, transmembran dan sitoplasma sel yang berperan

sebagai kontrol pada pembelahan sel. HER2/neu tidak terdapat pada ligand spesifik tetapi

merupakan koreseptor sebagai faktor pertumbuhan multiple.

IV. PATOMEKANISME

Jaringan normal memiliki komplemen protein membran HER2 yang rendah. Ekspresi

berlebih dari HER2 terlihat pada 20% kanker payudara dan pada beberapa kanker ovarium dan

lambung, dan hal itu memberikan perilaku biologis yang lebih buruk dan agresivitas klinis pada

kanker payudara . Kanker dapat memiliki hingga 25-50 salinan gen HER2, dan peningkatan protein

HER2 hingga 40-100 kali lipat menghasilkan 2 juta reseptor yang diekspresikan pada permukaan

sel tumor. Sinyal yang diperkuat melalui reseptor HER2 memainkan peran penting dalam

transformasi sel, karsinogenesis, dan pemeliharaan phenotype ganas dan dianggap sebagai target

ideal untuk pengobatan antitumor. Hal itu mungkin terjadi karena mengaktifkan mutasi, penguatan

gen HER2, atau mungkin karena terlalu banyak berprotein HER2. Perbedaan ekspresi HER2 antara
jaringan normal dan tumor membantu mendefinisikan HER2 sebagai target pengobatan yang ideal.

Trastuzumab, pengobatan pertama yang menargetkan HER2, ditoleransi dengan baik pada pasien

dengan sedikit toksisitas, karena efeknya relatif spesifik untuk sel kanker yang mengekspresikan

HER2 secara berlebihan. Amplifikasi HER2 adalah peristiwa yang relatif awal dalam tumorigenesis

payudara manusia, terjadi pada hampir 50% karsinoma in situ(8,12).(Gambar 1)

Gambar 1. Pendekatan jalur molekuler HER2 untuk terapi kanker payudara positif HER2(13)

Skema kelainan pensinyalan yang dihasilkan dari ekspresi berlebih HER2 yang dirasakan

berkontribusi pada tumorigenesis. Ekspresi berlebih HER2 menghasilkan peningkatan dimer yang

mengandung HER2 dari semua jenis. Peningkatan dimer HER2-EGFR mendorong proliferasi dan

fungsi invasif. Peningkatan homodimer HER2 mengganggu polaritas sel. Peningkatan dimer HER2-
HER3 mendorong proliferasi, kelangsungan hidup, invasif, fungsi dan metabolisme. Peningkatan

ekspresi HER2 menghasilkan peningkatan isoform DHER2 yang langka denganyang lebih kuat

karakteristik pensinyalan. Beberapa faktor transkripsi diinduksi dalam sel yang mengekspresikan

HER2 yang menghasilkan banyakgen perubahan ekspresi(14) (Gambar 2).

Gambar 2. The oncogene HER2 in human cancer pathogenesis

V. PERSIAPAN

Cara dan Bahan Pemeriksaan

Ada beberapa metode untuk mengetahui keberadaan HER-2, yaitu pengukuran salinan gen

Chromogenic In Situ Hybridization (CISH) dan Fluorescence In Situ hybridization (FISH) dan

protein pengukuran ekspresi dengan Immunohisanalisistochemical (IHC)(15).

 Pewarnaan Immunohistochemistry (IHC) untuk menentukan tingkat ekspresi protein

HER2(16)

a. Bagian baru disiapkan dari setiap blok untuk diwarnai.

b. Blok dideparafinisasi terlebih dahulu dan kemudian ditambahkan buffer Sitrat pada suhu

94°C selama 30 menit

c. Setelah itu, dilakukan inkubasi semalam dengan antibodi monoklonal (HER2-pY 1248,

Dako Denmark A/S) pada suhu 37°C. Diaminobenzidin digunakan sebagai kromogen dalam

proses standar pewarnaan Avidin-Biotin-peroksidase dengan metode IHC.

d. Setelah preparat selesai, masing-masing dilakukan pewarnaan secara individual untuk

menentukan kadar HER2.

e. Kemudian pemeriksaan dibawah mikroskop (Gambar 3)

IHC, sulit dilakukan dan dapat memberikan hasil yang salah

CHROMOGENIC IN SITU HYBRIDIZATION (CISH) DAN FLUORESCENCE IN SITU

HYBRIDIZATION (FISH)

FISH adalah teknik sitogenetik-molekul yang dikembangkan pada 1980-an (17). Deteksi

HER2 dengan menggunakan metode CISH pertama kali dilakukan oleh Turner dan rekan-rekan

pada tahun 2000. Teknik ini dapat diaplikasikan pada sampel kanker payudara yang ditanam pada

blok paraffin. Teknik CISH pada awalnya merupakan upaya untuk mengatasi kesulitan keterbatasan

prasarana mikroskop fluorescence yang dibutuhkan pada pengamatan akhir teknik FISH. Prinsip

dasar deteksi amplifikasi gen HER2 yang digunakan pada penelitian tersebut sama dengan tahapan

FISH. Perbedaan teknik CISH terletak pada tahapan akhir, yang menggunakan prinsip enzimatik

seperti halnya pada IHC. Oleh karena itu, imunodeteksi pada teknik CISH hanya membutuhkan

mikroskop elektron ataupun bright-field microscope (Gambar 3).

 Gambar 3. Bright-Field Microscope

Gambar 4. Mikroskop Fluorescence

Tahapan pertama dari metode CISH adalah proses hibridisasi yang diawali dengan

denaturasi DNA target. Denaturasi berfungsi untuk membuka sekuens DNA target, sedangkan

hibridisasi merupakan proses perlekatan antara DNA probe dengan sekuens DNA target yang
komplementer. Umumnya probe DNA yang digunakan terlabel dengan digoxigenin. Deteksi probe

dilakukan dengan menggunakan antibodi yang mendeteksi digoxigenin (anti-digoxigenin) dan

terlabel flouescence. Flourescence yang sering digunakan sebagai label adalah fluorescein

isothiocyanate (FITC). Sampai dengan tahapan ini tidak dijumpai adanya perbedaan antara teknik

CISH dan juga FISH.

Pada langkah berikutnya, sampel histologis dicemarkan diiris mengalami prosedur standar

deparaffinization dan rehidrasi, yang terdiri dari pemanasan slide dalam lemari pre-warmed sampai

60 ◦C dan membenamkan slide dalam larutan dengan xylene dan etanol absolut. Selanjutnya

inkubasi dengan larutan pretreatment dilanjutkan dengan pencernaan menggunakan larutan

protease. Waktu inkubasi dioptimalkan secara individual untuk setiap protokol probe FISH.

Prosedur ini memungkinkan penghilangan bahan kimia yang digunakan sebelumnya untuk

memberikan kondisi terbaik untuk menjaga integritas sel serta struktur DNA. Asam nukleat yang

tidak memiliki ikatan silang dapat dengan mudah mengikat dengan urutan pelengkap probe, secara

signifikan meningkatkan efisiensi hibridisasi(17).

Pengamatan hasil akhir pada teknik FISH secara cepat dapat dilakukan setelah imunodeteksi

antobodi primer anti-digoxigenin yang terlabel dengan fluorescence. Beberapa hal yang perlu

diperhatikan pada saat pengamatan akhir antara lain:

a. Kesesuaian filter mikroskop fluorescence (Gambar 4) dengan fourescence yang digunakan,

b. Pengamatan harus dilakukan segera setelah pengamatan

c. Sampel irisan jaringan yang telah diwarnai harus disimpan dalam suhu 40C untuk

pengamatan selanjutnya.

d. Terjadinya bias interobserver pada waktu pengamatan yang berbeda.

 e. Gambaran morfologi kanker payudara pada sampel perlu di konfirmasi ulang dengan

menggunakan pewarnaan rutin lain (seperti Hematoksilin Eosin).

f. Dibutuhkan observer yang berpengalaman untuk dapat menginterpretasikan hasil akhir

pewarnaan dengan teknik FISH.

Berbeda dengan tahapan pada pewarnaan dengan teknik FISH yang berakhir hanya pada

penggunaan antibodi primer, tahapan pewarnaan dengan teknik CISH dilanjutkan dengan tahapan

reaksi enzimatis. Tahapan ini ditandai dengan pemberian antibodi sekunder yang mengenali

fluorescence yang terlabel pada antibodi primer (anti-FITC) dan juga terlabel dengan kompleks

enzim tertentu. Kompleks enzim yang biasa digunakan pada tahap ini antara lain horse radish

peroxidase (HRP) dan alkali fosfatase. Imunodeteksi dilakukan dengan melihat perubahan warna

yang terjadi pada sampel setelah pemberian substrat yang sesuai dengan kompleks enzim yang

digunakan. Sebagai contoh substrat diamino benzidine (DAB) yang diberikan sebagai kromogen

pada penggunaan kompleks enxim peroksidase (HRP) akan memberikan warna kecoklatan.

VI. RISIKO PEMERIKSAAN

Beberapa penelitian menunjukkan hasil HER2 kurang tepat. Hal ini dikarenakan

laboratorium yang berbeda memiliki aturan yang berbeda untuk mengklasifikasikan status HER2

positif dan negatif. Setiap ahli patologi juga dapat menggunakan kriteria yang sedikit berbeda untuk

memutuskan apakah hasilnya positif atau negatif. Dalam kebanyakan kasus, hal ini terjadi ketika

hasil tes berada di garis batas equivocal artinya tidak kuat HER2-positif atau HER2-negatif.

VII. INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN

Penilaian ekspresi HER2 dilakukan dengan immunohistochemistry (IHC) dan in-situ

hybridization (ISH) dilakukan untuk pemeriksaan amplifikasi gen HER2(18), di mana ekspresi HER2

positif didefinisikan sebagai 3+ pada IHC atau 2+ pada IHC dengan ISH positif . Intensitas HER2
yang kuat dari IHC 3+ dilaporkan sebagai faktor prognostik yang lebih baik untuk kanker positif-

HER2 yang diobati dengan kemoterapi berbasis (19)

. Sangat dianjurkan untuk menggunakan IHC

untuk evaluasi HER2 status. Dalam hal ini, skor IHC 3+ akan dianggap sebagai status positif dan

0/1+ sebagai status negatif. Dengan cara ini, skor 2+ tidak pasti dan harus dikonfirmasi melalui

FISH sebagai gold standard(15).

Interpretasi untuk pengujian HER2 FISH (rasio HER2-ke-CEP17 dan nomor salinan gen)

adalah sebagai berikut:

a. amplifikasi HER2 positif: rasio IKAN lebih tinggi dari 2,2 atau salinan gen HER2 lebih besar

dari 6,0;

b. amplifikasi HER2 samar-samar: rasio IKAN 1,8–2,2 atau salinan gen HER2 4,0–6,0;

c. amplifikasi HER2 negatif: rasio IKAN lebih rendah dari 1,8 atau salinan gen HER2 kurang dari

4,0.

Tabel 1. IHC indicates immunohistochemistry; FISH, fluorescence in situ hybridization;

Status Skor Signifikan Reflex HER2 FISH

Pewarnaan membran intens yang seragam pada

Positif 3+ > 30% sel tumor invasive. Dalam biopsi hanya Tidak

diperlukan satu kelompok kohesif >5 sel

Pewarnaan membran lengkap, tidak seragam

atau intensitasnya lemah pada setidaknya 10%

Equivocal sel atau pewarnaan membran lengkap intens

2+ YA
(kurang tegas) pada 30% atau kurang sel tumor. Dalam biopsi

hanya diperlukan satu kelompok kohesif >5

sel
 Pewarnaan membran yang lemah atau tidak

lengkap dalam proporsi sel tumor apa pun.

Negatif 1+ Tidak
Dalam biopsi hanya diperlukan satu kelompok

kohesif >5 sel

Tidak ada pewarnaan. Dalam biopsi hanya

Negatif 0 Tidak
diperlukan satu kelompok kohesif >5 sel

Tabel 2. Skor Hoffman et al untuk HER2/neu STAINING

Pola pewarnaan spesimen
Grade
bedah
Tidak ada reaktivitas atau
0 reaktivitas membran
pada <10% sel tumor
Reaktivitas membran samar
atau hampir tidak terlihat pada
+1 10% sel atau lebih; sel hanya
reaktif pada sebagian
membrannya
Basolateral komplit lemah
sampai sedang atau lateral
+2 Reaktivitas membrane pada
10% atau lebih sel tumor
Lateral komplit kuat atau
reaktivitas membrane
+3 basolateral di 10% atau lebih
sel tumor
i - Cluster sel tumor didefinisikan sebagai cluster dari lima atau lebih sel tumor
Penilaian ekspresi
Pola pewarnaan spesimen
berlebih
Biopsi
HER2/neu
Tidak ada reaktivitas pada sel
tumor mana pun Negatif
Clusteri sel tumor, dengan samar
atau hampir tidak terlihat
reaktivitas membran yang Negatif
terlepas dari %tumor yang
seldiwarnai
Cluster sel tumor dengan
lengkap yang lemah hingga
sedang membran basolateral Equivocal
reaktivitas terlepas dari % sel
tumor yang diwarnai
Cluster sel tumor dengan lateral
ataulengkap yang kuat
membranbasolateral Positif
reaktivitasterlepas dari % sel
tumor yang diwarnai
 
Gambar 5. IHC Immunostain representatif menunjukkan pewarnaan membran yang kuat (skor 3+)
dengan heterogenitas intratumoral (A); FISH, amplifikasi gen Her2 yang ditandai dengan rasio
Her2/CEP17 3,4 (B);IHC Pewarnaan Her2 hanya lemah, fokal (skor 1+)(C); FISH rasio
Her2/CEP17 adalah 0,6 (D). (Perbesaran asli A, C: 100×; B, D: 600×)
 Gambar 6. IHC Immunostain representatif menunjukkan pewarnaan membran sedang (skor 2+)
dengan heterogenitas intratumoral (A); FISH amplifikasi gen Her2 dengan rasio Her2/CEP17 1,8
(B);. IHC Pewarnaan Her2 tidak ada (skor 0) (C); FISH rasio Her2/CEP17 adalah 0,8 (D).
(Perbesaran asli A, C: 100×; B, D: 600×).
Ket:
Spesimen kanker yang dihibridisasi dengan probe gen HER2 (berwarna hijau) dan probe sentromer

kromosom 17 (berwarna merah) menunjukkan peningkatan jumlah salinan gen HER2 yang

signifikan dibandingkan dengan kontrol kromosom 17.

VIII. MANIFESTASI KLINIS YANG MEMPENGARUHI (NILAI RENDAH MAUPUN

TINGGI) DENGAN PENYAKIT KEGANASAN LAIN

Ekspresi Her2/Neu pada breast cancer dipengaruhi oleh estrogen reseptor dan progesterone

reseptor positif umumnya dijumpai pada derajat keganasan sedang. Untuk memprediksi prognosis

atau respon pasien terhadap terapi endokrin, karakteristik biologis seperti reseptor Estrogen (ER)
dan reseptor progesteron (PR) statusyaitu positif (+) atau negatif (-), untuk tumor payudara biasanya

dievaluasi(20). Penelitian lainnya Subtipe molekuler reseptor hormon positif mewakili 64% kasus

kanker payudara yang didiagnosis dan ditandai dengan ekspresi reseptor estrogen (ER) atau reseptor

progesteron (PR) (ER dan/atau PR) [4]. Sekitar 23% kasus positif untuk reseptor HER2/Neu,

dimana 32% adalah reseptor hormon-negatif dan 67% adalah reseptor hormon-positif. Subtipe

Triple-negative breast cancer (TNBC ditandai dengan peningkatan angiogenesis, metastasis, dan

kelangsungan hidup yang buruk) adalah ER-, PR-, dan HER2-negatif dan hanya mewakili 13%

kasus kanker payudara(21).

Berdasarkan penelitian menyelidiki ekspresi HER2/neu pada 13 pasien dengan sarkoma

sinovial (SS). Empat dari 13 sarkoma (31%) menunjukkan kadar mRNA HER2/neu di atas nilai

rata-rata, sedangkan 3 tumor (23%) menunjukkan protein HER2/neu ekspresi berlebih. Kedua pola

membran dan sitoplasma immunostaining diamati, dan korelasi kuat ditemukan antara ekspresi

protein dan tingkat mRNA (P = 0,01). Menunjukkan bahwa HER2/neu diekspresikan dalam SS dan

bahwa ekspresi membran dan sitoplasma HER2/neu berkorelasi dengan level mRNA. Hasil kami

menunjukkan bahwa adanya peningkatan kadar HER2/neu di SS dikaitkan dengan perjalanan

klinis(22).

IX. FALSE POSITIF DAN FALSE NEGATIF

Pada sekitar 3% kasus, ekspresi berlebih dari HER2/neu dapat terjadi tanpa adanya

amplifikasi gen sehingga menimbulkan hasil positif palsu pada IHC dan negatif oleh Fluorescent in

situ hybridization (FISH). Telah disarankan bahwa beberapa dari hasil "positif palsu" IHC ini

mungkin sebagian karena peningkatan jumlah salinan kromosom yang mengakibatkan peningkatan

ekspresi protein HER2/neu. Hasil positif palsu merupakan masalah yang signifikan di mana IHC

secara eksklusif digunakan untuk menguji ekspresi berlebih protein HER2/neu. Rincian pemrosesan
jaringan bila digunakan secara ketat sesuai dengan instruksi pabrik dapat mengakibatkan perbedaan

intensitas pewarnaan untuk HER2/neu pada sel tumor serta pada payudara jinak non neoplastik

yang berdekatan. epitel duktus dan pembuluh darah(23).

Jika tumor positif HER2 tetapi mendapatkan hasil negatif HER2, maka pasien tidak

menerima terapi yang berpotensi meningkatkan kelangsungan hidup. Sebaliknya, jika status HER2

negatif tetapi pasien mendapatkan hasil status HER2 positif, maka berisiko terkena efek samping

terapi bertarget HER2 dengan sedikit manfaat (walaupun beberapa pasien yang HER2 negatif

memiliki tumor yang telah merespon terapi yang telah ditargetkan)(18). Sampel jaringan yang

diterima laboratorium terlalu kecil untuk mendapatkan hasil yang dapat diandalkan sehingga

mendapatkan false negative.

X. KEGUNAAN/INDIKASI PEMERIKSAAN

Baik CISH maupun FISH sensitif untuk mengetahui terjadinya amplifikasi gen HER2 pada

penyakit kanker. Perbedaan yang tampak jelas dari kedua teknik ini adalah bahwa teknik FISH

dapat digunakan sebagai alat diagnose cepat atau untuk skrining deteksi amplifikasi gen

dibandingkan dengan teknik CISH. Hal ini dapat dimengerti oleh karena tahapan yang dilalui pada

pewarnaan dengan menggunakan teknik FISH jauh lebih singkat dibandingkan dengan CISH.

Namun untuk penelitian jangka panjang penggunaan teknik CISH lebih disukai oleh karena sifat

pewarnaannya yang tidak mudah berubah (permanen) (18). Deteksi status HER-2 pada pasien

merupakan salah satu upaya untuk mendeteksi terjadinya relaps dan juga untuk menentukan jenis

terapi yang ada diberikan(24).

XI. KETERBATASAN DAN KEKURANGAN ALAT SKRINING KANKER

Tes FISH merupakan yang paling akurat, tetapi lebih mahal dan membutuhkan waktu lebih

lama untuk mengembalikan hasil. Sedangkan tes IHC biasanya merupakan tes pertama yang
dilakukan untuk melihat apakah kanker adalah HER2-positif tetapi kurang akurat jika skor yang

didapat dalam ambang equivocal atau skor +2 maka dinyatakan tidak positif maupun tidak negative.

Oleh karena itu tetap memerlukan tes FISH sebagai gold standard untuk mendapatkan skor positif

atau negatif(25,26).

Tabel 3. Kekurangan Metode IHC, CISH, dan FISH(17)

IHC CISH FISH

Kekurangan
perbedaan sensitivitas dan Kesalahan teknis  Memakan waktu
spesifisitas yang disebabkan oleh termasuk fiksasi dan saat dilakukan
antibodi yang digunakan, metode pencernaan dengan bahan
fiksasi mempengaruhi hasil kimia standar
Preparasi
akhir  fluoresensi
bertahap melemah
seiring waktu

 interpretasi semi-kuantitatif  tidak ada hasil  peralatan khusus

hasil (penilaian subjektif) rasio untuk (mikroskop
 kemungkinan perbedaan amplifikasi fluoresensi dengan
antara hasil (misalnya, untuk  perlunya satu set filter)
skor 2+) karena interpretasi pewarnaan ekstra  meniru penilaian
kualitatif hasil berdasarkan untuk fitur sel (ukuran dan
penilaian subjektif - perlunya mengecualikan bentuk)
evaluasi ulang hasil HER2 polisomi,  kemungkinan
(2+) menggunakan FISH misalnya, pada perbedaan antara
 hasil positif palsu dari kromosom 17 pengamat
Analisis ekspresi berlebih untuk 3+  kemungkinan independen dalam
karena polisomi 17 (pada masalah dengan kasus amplifikasi
kanker payudara) interpretasi sinyal tingkat rendah,
 perlunya evaluasi ulang hasil fusi kasus samar-samar
positif ALK menggunakan (HER2)
FISH (kadang-kadang hasil  kemungkinan
negatif juga) perbedaan antara
pengamat
independen dalam
jarak batas antara
bagian probe
Lainnya biaya lebih tinggi
dibandingkan dengan
 dua metode lainnya

XII. SPESIFITAS DAN SENSITIFITAS SEBAGAI ALAT SKRINING KANKER

FISH, CISH telah terbukti memiliki sensitivitas 97,5% dan spesifisitas 94% untuk

mendeteksi amplifikasi gen HER-2/neu(17). Sensitivitas CISH berada pada tingkat 94,4% dan

spesifisitas pada 100%(27). Sensitivitas maupun spesifitas diagnosa status HER2 dengan

menggunakan teknik CISH maupun FISH relatif tinggi. Zhao et al. mengatakan bahwa dengan

menggunakan teknik CISH ataupun FISH mampu mendeteksi status HER2 pasien yang sebelum

nya telah diperiksa dengan teknik IHC menunjukkan hasil negatif. Dalam suatu penelitian yang lain

dikatakan bahwa bahwa sensitivitas CISH lebih rendah dibandingkan dengan FISH. Oleh karena

alasan tersebut, jika hasil pemeriksaan degan menggunakan CISH menunjukkan hasil yang negatif

perlu dikonfirmasi ulang dengan menggunakan FISH sebagai gold standard. Namun melihat

kelebihan yang ada dengan menggunakan pewarnaan dengan teknik CISH, terbuka potensi luas

untuk mempergunakan metode ini sebagai suatu metode alternatif/ opsional dalam deteksi dini

rekurensi terjadinya kanker.

XIII. INDIKATOR PEMERIKSAAN SEBAGAI KEGAGALAN ATAU KEBERHASILAN

TERAPI

FISH adalah teknik berbasis molekuler yang mendeteksi amplifikasi gen HER2 dimana

ekspresi protein HER2 yang berlebih disebabkan oleh gen amplifikasi, terlebih lagi, intensitas

jumlah salinan sinyal mencerminkan kualitas Protein HER2, di sisi lain, FISH merupakan metode

yang valid dan suplemen untuk mencerminkan ekspresi HER2 yang berlebih sehingga

direkomendasikan terapi trastuzumab pada breast cancer(28). Trastuzumab (Herceptin, Genentech,

San Francisco, CA, USA) adalah antibodi monoklonal manusiawi yang menargetkan reseptor

HER2/neu dengan kemanjuran klinis yang terbukti dalam pengobatan pasien kanker payudara dan
lambung(9). Sebaliknya, untuk agen tunggal telah menunjukkan kemanjuran klinis yang sangat

terbatas (yaitu, tidak ada respons parsial atau lengkap) pada pasien kanker endometrium berulang

yang mengekspresikan HER2/neu secara berlebihan(29).

Pewarnaan imunohistokimia (IHC) banyak digunakan untuk mendeteksi distribusi dan

lokalisasi biomarker dan status ekspresi protein dalam jaringan biologis dan berkontribusi pada

keputusan prognosis(10). Pada manajemen klinis kanker ovarium menunjukkan bahwa ekspresi

HER2 dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk dari kanker ovarium, yang mengimplikasikan HER2

mungkin merupakan indikator prognostik potensial untuk pasien kanker ovarium. Kemudian,

mengidentifikasi subkelompok kanker ovarium dengan tipe histologis, wilayah sumber dan deteksi

teknologi untuk menganalisis heterogenitasnya(30).

XIV. KESIMPULAN

Tumor saluran gastrointestinal (GI) memiliki sekitar seperempat dari semua kanker yang

didiagnosis di Eropa. Di Eropa, sekitar 900.000 kasus baru tumor saluran pencernaan didiagnosis

pada tahun 2018, lebih dari 3,5 juta kasus baru kanker secara keseluruhan. Setengah dari tumor

saluran GI adalah colorectal cancers (CRC), diikuti oleh kanker lambung dan pankreas (masing-

masing 14%), dan terakhir kanker hati dan esophagus. Peranan ekspresi berlebih HER2 dapat

terjadi pada bentuk kanker lain seperti perut, ovarium, karsinoma endometrium serosa uteri, usus

besar, kandung kemih, paru-paru, leher rahim, kepala dan leher, dan kerongkongan. Dalam kasus

aktivasi yang tidak terkontrol dari jalur terkait, ini dapat mengakibatkan pertumbuhan sel yang

berlebihan, angiogenesis, dan tumorigenesis. Jaringan normal memiliki komplemen protein

membran HER2 yang rendah. Ekspresi berlebih dari HER2 terlihat pada 20% kanker payudara dan

pada beberapa kanker ovarium dan lambung, dan hal itu memberikan perilaku biologis yang lebih

buruk dan agresivitas klinis pada kanker payudara . Kanker dapat memiliki hingga 25-50 salinan
gen HER2, dan peningkatan protein HER2 hingga 40-100 kali lipat menghasilkan 2 juta reseptor

yang diekspresikan pada permukaan sel tumor.Peneltian Peranan Her2/Neu terhadap tumor saluran

cerna masih dilakukan penelitian lebih lanjut. Sampai data yang lebih kuat tentang signifikansi

prognostik HER2 pada kanker lain tersedia, pengujian HER2 dan terapi terarah HER2

direkomendasikan hanya pada kanker payudara dan lambung/gastroesofagus. Studi amplifikasi gen

seperti FISH sangat penting untuk kasus samar (2+) untuk mengetahui lebih banyak tentang peran

onkogenesis HER2/neu pada kanker gastrointestinal. Gold Standard pemeriksaan Her2/Neu tehnik

FISH.
 DAFTAR PUSTAKA

1. CA G, A A. Epidemiology of gastrointestinal tract tumours. World J Gastroenterol.

2008;14(27):1–6.
2. Zhao D, Klempner SJ, Chao J. Progress and challenges in HER2-positive gastroesophageal
adenocarcinoma. J Hematol Oncol. 2019;12(1):1–13.
3. Loeser H, Plum P, Zander T, Kraemer M, Alakus H, Buettner R, et al. Her2 Expression and
Gene Amplification Correlates With Better Survival in Esophageal Adenocarcinoma. Dis
Esophagus. 2018;31(Supplement_1):146–7.
4. Mokhtari M, Khosravi MH. Utility of Serum HER-2 / neu in Prediction of Tissue HER-2 /
neu Status of Primary Breast Cancer. Middle East J Cancer. 2021;
5. Marchiò C, Annaratone L, Marques A, Casorzo L, Berrino E, Sapino A. Evolving concepts
in HER2 evaluation in breast cancer: Heterogeneity, HER2-low carcinomas and beyond.
Semin Cancer Biol J. 2021;72:123–35.
6. Cao G dong, Chen K, Chen B, Xiong M ming. Positive prognostic value of HER2-HER3 co-
expression and p-mTOR in gastric cancer patients. BMC Cancer. 2017;17(1):1–16.
7. Iqbal N, Iqbal N. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) in Cancers:
Overexpression and Therapeutic Implications. Mol Biol Int. 2014;2014:1–9.
8. Gutierrez C, Schiff R. HER2: Biology, detection, and clinical implications. Arch Pathol Lab
Med. 2011;135(1):55–62.
9. Pelligra S, Buza N, Hui P, Bellone S, Zeybek B, Ratner E, et al. Selection of HER2/NEU
negative tumor cells as a mechanism of resistance to trastuzumab in uterine serous
carcinoma. Gynecol Oncol Reports [Internet]. 2020;32(February):100554. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.gore.2020.100554
10. Luo H, Xu X, Ye M, Sheng B, Zhu X. The prognostic value of HER2 in ovarian cancer: A
meta-analysis of observational studies. J Pone. 2018;13(1):1–16.
11. Afriani N, Krisnuhoni E, Rahadiani N. Ekspresi HER2/neu (c-ErbB2) pada Kanker
Kolorektal. Maj Kedokt [Internet]. 2015;37(November 2014). Available from:
http://jurnalmka.fk.unand.ac.id/index.php/art/article/viewFile/213/208
12. Itkin B, Straminsky S, Garcia A, Adelchanow ED, Pereyra M, Acosta Haab G, et al. 814P
Prevalence of HER2 overexpression and amplification in uterine cervical cancer: A
systematic review and a meta-analysis. Ann Oncol. 2021;32:S767.
13. Meng LQ, Y ZY, Jiang F, Guan D, Liang C, Zhou J, et al. Molecular Mechanisms and
Translational Therapies for Human Epidermal Receptor 2 Positive Breast Cancer. Int J Mol
Sci. 2016;17(12):49.
14. Moasser MM. The oncogene HER2: Its signaling and transforming functions and its role in
human cancer pathogenesis. Oncogene. 2007;26(45):6469–87.
15. Shamshirian A, Aref AR, Yip GW, Ebrahimi Warkiani M, Heydari K, Razavi Bazaz S, et al.
Diagnostic value of serum HER2 levels in breast cancer: a systematic review and meta-
 analysis. BMC Cancer. 2020;20(1):1–10.
16. Atabati H, Raoofi A, Amini A, Farahani RM. Evaluating HER2 gene amplification using
chromogenic in situ hybridization (CISH) method in comparison to immunohistochemistry
method in breast carcinoma. Maced J Med Sci. 2018;6(11):1977–81.
17. Chrzanowska NM, Kowalewski J, Lewandowska MA. Use of fluorescence in situ
hybridization (FISH) in diagnosis and tailored therapies in solid tumors. Molecules.
2020;25(8):1–21.
18. Witari NPD. In Situ Hybridization pada Kanker Payudara. J Kedokt dan Kesehat Indones.
2014;6(3):158–65.
19. Kaito A, Kuwata T, Tokunaga M, Shitara K, Sato R, Akimoto T, et al. HER2 heterogeneity
is a poor prognosticator for HER2-positive gastric cancer. World J Clin Cases.
2019;7(15):1964–77.
20. Khan ME, Haider G, Ahmed K, Ahmed M, Manzoor A, Masood A, et al. Ethnic differences
in the receptors status of estrogen, progesterone and Her2/Neu among breast cancer women:
A single institution experience. J Pak Med Assoc. 2020;70(11):1970–4.
21. Nassar E, Hassan N, El-Ghonaimy EA, Hassan H, Abdullah MS, Rottke T V., et al.
Syndecan-1 promotes angiogenesis in triple-negative breast cancer through the
prognostically relevant tissue factor pathway and additional angiogenic routes. Cancers
(Basel). 2021;13(10):1–21.
22. MD PGN, PhD CP, MD RF, MD MM, MD GC, MD AP, et al. Molecular and
immunohistochemical analysis of HER2/neu oncogene in synovial sarcoma. Hum Pathol.
2003;34(7):639–45.
23. Arafah M, Kfoury HK, Zaidi SN. HER2/neu immunostaining in invasive breast cancer:
Analysis of false positive factors. Oman Med J. 2010;25(4):261–3.
24. Amtiria HR, Berawi KN. Peran Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 pada Kanker
Payudara. J Agromedicine Unila [Internet]. 2018;5(2):644–7. Available from:
http://repository.lppm.unila.ac.id/12850/1/2127-2846-1-PB.pdf
25. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2019-2020 [Internet]. Atlanta :
American Cancer Society; 2019. Available from:
https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-
cancer-facts-and-figures/breast-cancer-facts-and-figures-2019-2020.pdf
26. American Society of Clinical Oncology. Breast Cancer Guide. Cancer Net [Internet]. 2019;
Available from: https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/introduction
27. Kim H, Yoo S, Paik J, XU X, Nitta H, Zhang W, et al. of ALK Gene Rearrangement in Non-
Small Cell Lung Cancer: A Comparison of Fluorescence in Situ Hybridization and
Chromogenic in Situ Hybridization with Correlation of ALK Protein Expression. J Thorac
Oncol. 2011;6:1359–66.
28. Bahreini F, Soltanian A, Mehdipour P. A meta-analysis on concordance between
immunohistochemis- try (IHC) and fluorescence in situ hybridization (FISH) to detect HER2
gene overexpression in breast cancer. Breast Cancer [Internet]. 2015;22(6):615–25. Available
from: ttps://doi.org/10.1007/s12282-014-0528-0
29. Fleming GF. Phase II trial of Trastuzumab in women with advanced or recurrent, HER2-
positive endometrial carcinoma. a Gynecol Oncol Gr study Gynecol. 2010;116:15–20.
30. Steme J, Gavaghan D, M PE. ublication and related bias in meta-analysis: power of statistical
tests and prevalence in the literature. J Clin Epodemiol. 2000;53:1119–29.