AUDIT PEDIATRIK

AN. AR
Tanggal 3 November 2020
RSUD CILEUNGSI
DATA UMUM
• Nama Pasien : An. AR
• Rekam Medis : 132701
• Tanggal Lahir : 25 Maret 2020 (7 bulan)
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal dirawat : 3 November 2020
• Lama dirawat : + 5-6 jam
• Diagnosa Medis : ARDS + Asidosis metabolik + Anemia gravis +
Sepsis + Gizi Buruk
 RIWAYAT PASIEN
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
+ 3 jam SMRS os tampak sesak. Sebelumnya • R/ Imunisasi tidak lengkap (hanya 2x, saat
os habis diberi makan nasi tim. + 3 bulan baru lahir dan usia 3 bulan)
SMRS os demam, suhu tidak diukur, diberi
• R/ KIPI disangkal
obat herbal kemudian demam turun. Ibu os
mengatakan os tampak semakin lama semakin • R/ Penyakit kongenital disangkal
pucat, demam berulang beberapa kali, turun • R/ Keluhan yang sama disangkal
setelah diberi PCT sirup. Os hanya dibawa
berobat ke bidan, disarakan ke RS namun • R/ Persalinan: lahir normal, cukup bulan, ibu
orang tua menunda. + 1 bulan SMRS ibu os lupa BB lahir
mengatakan os tampak kesulitan bernapas • R/ kelainan darah dalam keluarga tidak
namun tidak tampak sesak. Batuk (-), muntah diketahui
(-), mencret (-), nafsu makan biasa, diberi nasi
tim 3x/hari, ASI masih lanjut, sering, ibu tidak
ingat berapa kali sehari. BAB dan BAK tidak
ada keluhan
PF dan Assessment
• KU : letargi, merintih
• HR : 140
• RR : 36, SaO2: 49%
• S : 35.8
• BB : 3.8 kg
• BB/U: <-3 SD (gizi buruk)
• Mata: CA +/+, SI -/-
• Hidung: PCH (+)
• Thorax: retraksi (+)
• Cor: BJ 1-2 regular, murmur (–), gallop (–)
• Pulmo: vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
• Abdomen: tampak cembung, BU (+)
• Ekstremitas: akral dingin, CRT >2”, nadi
lemah
• Baggy pants (+), crazy pavement
dermatosis (+)
Diagnosa
• RDS
• Anemia
• Gizi Buruk Susp. Marasmus-Kwashiorkor
TINDAKAN AWAL
• Dilakukan resusitasi
• Bayi ditempatkan di bawah infant warmer
• Dilakukan pemasangan CPAP FiO2 40%, peep 7, Flow 7  SaO2 <60%
• Dilakukan pemasangan monitor (termasuk sensor saturasi) dan
resusitasi.
• Dilakukan pemasangan IV Line dan loading cairan sebanyak
10cc/KgBB (40cc)  jika belum ada perbaikan ulang 40cc
• Observasi dyspnea
• Konsul Sp.A
Follow up pk. 18.15
• S : sesak, pucat
•O :
• KU : letargi, pucat, anemis, merintih
• HR : 116 x/m
• RR : 36 x/m, SaO2 49%
• S : 36.60C
•A :
• RDS
• Anemia
• Gizi Buruk susp. Marasmus-Kwashiorkor
• P : Lapor Sp.A
Instruksi dr. Sp.A
• Informed Consent  Rujuk ke RS dengan fasilitas PICU
• Pasang venti PC pressure 20 PEEP 5 FiO2 60% RR 4p i:e 1:2 dengan premed SA
0,2 ml/kg
• Inj. Cefotaxim 2x190 mg
• Mikasin 15mg/KgBB/dosis (57mg)
• Post loading 10cc/KgBB  jika masih syok  dopamine 5 mikro
• Rontgen thorax PA
• Cek Lab lengkap (DL, MDT, Diff count, OT/PT, Ureum, Creatinin, CRP
Kuantitatif, AGD)
• Transfusi PRC 10cc/KgBB bila Hb <10 g/dL
 Catatan Perkembangan
NO. TANGGAL KEADAAN UMUM THERAPY EVALUASI/
RENCANA/
KETERANGAN
1. 3/11/2020 KU Letargi, BB: 3,8kg, tidak menangis, Pasang CPAP FiO2 40%, Obs. Dispnea (RR, Retraksi, PCH,
Pukul 17.45 gerakan tidak aktif, nafas spontan (+) RR: peep 6 SpO2)
(saat datang) 36x/m, Saturasi 49%, CA +/+, Sesak (+), Pasang IV line Konsul Sp.A
PCH (+), Retraksi (+), Takikardi (-), suhu Loading cairan 10cc/KgBB
badan hipotermi, perut cembung, BU (+), (40cc)
baggy pants (+), crazy pavement
dermatosis (+)

2. 3/11/2020 KU Letargi, BB: 3,8kg, tidak menangis, Informed consent Lab Running
Pukul 18.15 gerakan tidak aktif, nafas spontan (+) RR: keluarga untuk rujuk ke R/ Rontgen thorax
36x/m, Saturasi 53% terpasang CPAP FiO2 RS dengan fasilitas PICU Pasang venti PC pressure 20 PEEP 5
40%, peep 6, CA +/+, Sesak (+), PCH (+), Loading cairan ke-2 FiO2 60% RR 40 i:e 1:2 dengan
Retraksi (+), Takikardi (-), suhu badan 10cc/KgBB (40cc) premed SA 0,2 ml/kg  tidak
hipotermi, perut cembung, BU (+), baggy Inj. Cefotaxim 2x190 mg terpasang
pants (+), crazy pavement dermatosis (+) Mikasin Jika masih syok  dopamine 5
15mg/KgBB/dosis (57mg) mikro
 Catatan Perkembangan
NO. TANGGAL KEADAAN UMUM THERAPY EVALUASI/
RENCANA/KETERANGAN

3. 3/11/2020 KU Letargi, pasien apnea, nadi Bagging dengan O2 10lpm Ganti CPAP dengan NRM 8 lpm
Pukul 18.30 teraba lemah, SpO2 45% CPAP  SpO2 <60% Ambil sampel darah untuk AGD
FiO2 40%, peep 6 Pasang NGT dan DL

4. 3/11/2020 KU Letargi, nafas spontan (+),
Pukul 19.40 nadi teraba lemah, SpO2 <60%
terpasang NRM 8 lpm,
terpasang NGT, residu susu 1cc
Observasi dyspnea (RR dan Obs. Dispnea (RR, Retraksi,
SpO2) dan KU PCH, SpO2)
Ambil sampel darah untuk
AGD dan DL
Mengganti cairan menjadi
RL 23cc/jam
Drip Dopamin dalam D5
45cc (0,5cc/jam)
Melakukan Operan Jaga
Pk. 20.00-20.20
N TANGGAL KEADAAN UMUM THERAPY EVALUASI/
O. RENCANA/KETERANGAN
5. 3/11/2020 KU Letargi, pucat, BB: 3,8kg, tidak menangis, Observasi - Observasi ulang pasien
Pukul 20.30 gerakan tidak aktif, nafas spontan (+) RR: dyspnea dan KU - Informed consent perburukan
36x/m, HR: 124x/m, Saturasi 87% terpasang Terapi lanjut pada keluarga
O2 via NRM 8 lpm, CA +/+, Sesak (+), PCH (+), - Rencana rujuk RS lain dengan
Retraksi (+), Takikardi (-), suhu: 36,20C, perut fasilitas PICU  IC  keluarga
cembung, baggy pants (+), crazy pavement menolak
dermatosis (+) - Keluarga mengisi formulir
tindakan penolakan dan
menerima di rawat di tempat
biasa dengan segala macam risiko
perburukan hingga kematian

6. 3/11/2020 KU: letargi, pucat, BB: 3,8kg, tidak menangis, Observasi Observasi lanjut
Pukul 21.00 gerakan tidak aktif, nafas spontan (+) RR: kesadaran, KU,
40x/m, HR: 126x/m, Saturasi 88% terpasang TTV
NRM 8lpm, CA (+/+) PCH (+), Retraksi (+), Terapi lanjut
suhu: 35,70C, perut tampak cembung, baggy
pants (+), crazy pavement dermatosis (+)
 Follow up
NO. TANGGAL KEADAAN UMUM THERAPY EVALUASI/
RENCANA/KETERANGAN

3. 3/11/2020 KU: letargi, pucat, BB: 3,8kg, tidak menangis, Observasi kesadaran, Observasi lanjut
Pukul 21.30 gerakan tidak aktif, nafas spontan (+) RR: KU, TTV
40x/m, HR: 120x/m, Saturasi 88% terpasang Terapi lanjut
NRM 8lpm, CA (+/+) PCH (+), Retraksi (+),
suhu: 35,60C, perut tampak cembung, baggy
pants (+), crazy pavement dermatosis (+)
6. 3/11/2020 KU Letargi, BB: 3,8kg, tidak menangis, gerakan Observasi dyspnea - Menerima laporan nilai kritis dari
Pukul 22.00 tidak aktif, nafas spontan (+) RR: 28x/m, HR: dan KU petugas lab by telfon  Hb 2,1 g/dL
82x/m, Saturasi 85% terpasang O2 via NRM 8 Terapi lanjut - Gol. Darah A Rh (+)
lpm, CA +/+, Sesak (+), PCH (+), Retraksi (+), - Informed Consent untuk
Takikardi (-), suhu: 35,00C, perut cembung, pemberian transfusi darah segera.
baggy pants (+), crazy pavement dermatosis (+) Saran: mencari darah di PMI rujukan
(BDRS RSUD tutup)
- Keluarga acc  koordinasi dengan
pendafataran  darah tersedia di
PMI Cibitung
 Pasien didorong ke ruangan Anyelir tanpa
persetujuan dari dokter jaga (tidak ada tanda
tangan dokter di izin keluar IGD)
 Catatan Perkembangan
NO. TANGGAL KEADAAN UMUM THERAPY EVALUASI/
RENCANA/KETERANGAN

6. 3/11/2020 KU lemah, koma, sesak berat, Informed consent - Hasil Lab baru keluar,
Pukul 22.34 penurunan kesadaran, HR: 32x/m, perburukan dan tindakan terlampir
(pasien di RR: 7x/m, SpO2: 81% dengan NRM RJP pada keluarga
ruangan) 10 lpm Lapor Sp.A
Pupil midriasis, Rf. Cahaya (-/-) Advice:
a.Carotis teraba sangat lemah RJP Maximal
Gerakan dinding dada satu persatu Meminta IGD menghubungi
DPJP
Pasien belum transportable
ke ranap, seharusnya masih
di IGD
 Catatan Perkembangan
NO. TANGGAL KEADAAN UMUM THERAPY EVALUASI/
RENCANA/
KETERANGAN

7. 3/11/2020 Pasien henti nafas dan henti jantung RJP 2 siklus  nadi karotis
Pukul 22.45 HR: - tidak teraba  RJP 2 siklus
(pasien di RR: -  nadi karotis tidak teraba
ruangan) SpO2: tidak terdeteksi
Pupil midriasis, Rf. Cahaya (-/-)  EKG asistol, pupil
a.Carotis tidak teraba midriasis maksimal  pasien
Tidak tampak gerakan dinding dinyatakan meninggal pukul
dada/nafas spontan 22.55
Hasil Lab Tanggal 3 November 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 2,1 g/dL 9,5-13,0 g/dL
Hematokrit 7% 35-40%
Leukosit 39.500/uL 5.500-17.500/uL
Eritrosit 900.000/uL 3.870.000-5.390.000/uL
Trombosit 227.000/uL 150.000-450.000/uL
LED 125 mm/jam <15 mm/jam
MCV 77 fL 75-87 fL
MCH 23 pg 24-30 pg
MCHC 30% 31-37%
Diff. Count 0/1/N 12/ L 77/M 10 0-1/1-3/50-70/20-40/2-8
GDS 122 mg/dL <200 mg/dL
SGOT 61 U/L <37 U/L
SGPT 14 U/L <42 U/L
Hasil Lab Tanggal 3 November 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

AGD
pH 6,95 7,35-7,45
PCO2 26,7 mmHg 27-41 mmHg
PO2 168,4 mmHg 83-108 mmHg
Base excess -24,6 mEg/L (-7)-(-1) mEg/L
Saturasi O2 98,3% 95-98%
TCO2 6,8mmol/L 20-28 mmol/L
HCO3 6,0 mEg/L 19,0-23,9 mEg/L
DOKUMENTASI PEMBAHASAN KASUS
PEDIATRIK
Respon Time Telpon/SMS pukul: 18.15 WIB
(Evaluasi respon time sejak kejadian gawat darurat – Kejadian gawat darurat pukul: 17.42 WIB
pengambilan keputusan klinik – tindakan) Keputusan klinik pukul: 18.16 WIB
Tindakan pukul: 17.45 WIB
Catatan:
Resusitasi
Pelaksanaan Protap/SPM • Sesuai protap/SPM
• Input:
• Proses alur – komunikasi – dokumentasi
• Lain-lain/uraikan:
Faktor yang mendukung keberhasilan • Input: dokter spesialis anak ada
penatalaksanaan tindakan kedaruratan • Medis
• Etik
Faktor yang menghambat keberhasilan • Medis: tidak tersedia ruang rawat PICU
penatalaksanaan tindakan kedaruratan • Non medis: Keluarga menolak rujuk ke RS
dengan Fasilitas PICU

Faktor resiko yang sudah ada sebelumnya • Medis: Gizi buruk

• Non medis: Orang tua kurang pengetahuan
tentang penyakit anak
• Etik

Penyebab Primer: ARDS, anemia

Penyebab Akhir: Gagal nafas

Faktor Penyumbang: Gizi buruk, sepsis

Riwayat pra rujukan Pasien datang sendiri

Pasien 3 bulan yang lalau dibawa ke bidan,
disarankan ke RS namun tidak dibawa ke RS
 Faktor yang dapat dihindari, kehilangan peluang dan
asuhan yang tidak memenuhi standar
Masalah pribadi: Gizi buruk tidak tertangani
Masalah keluarga: Orang tua tidak paham mengenai kondisi anak, sudah ke Bidan
disaranka ke RS pihak keluarga tidak ke RS serta tidak melakukan
perawatan dengan baik
Masalah masyarakat: -
Kegagalan sistem administrasi/kesehatan
Masalah transportasi Pasien dipindahkan dalam keadaan tidak transportable tanpa
persetujuan dokter jaga
Hambatan untuk rawat inap di rumah sakit/klinik - Tidak tersedia ruang rawat PICU
- Keluarga menolak rujuk ke RS dengan fasilitas PICU
- Ruang rawat ICU penuh
Kurangnya akses atau keterjangkauan Tidak ada masalah
Kurangnya petugas atau staf Staf IGD cukup
Kurangnya fasilitas asuhan kesehatan - Tidak tersedia ruang rawat PICU
- Ruang ICU dewasa penuh
- BDRS tidak buka 24 jam
Kurangnya petugas/staf yang emndapat pelatihan yang -
diperlukan
Masalah komunikasi Terjadi miskomunikasi antara dokter jaga dan perawat
Asuhan/Layanan Medik

Masalah terhadap kejadian gawat darurat Tidak ada masalah

Masalah resusitasi Tidak ada ventilator anak di IGD
Masalah anestesi Tidak ada masalah
Tindakan kurang professional atau mengabaikan Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap dalam
keselamatan pasien keadaan tidak transportable sebelum persetujuan
dokter untuk pindah ruangan
Rencana Tindak Lanjut
Rekomendasi RTL Penanggung Jawab Waktu

Ketersediaan ruang PICU

SPO transport IGD ke

ruang rawat inap

Pelayanan BDRS 24 jam