LAPORAN

KASUS PRE
KLINIK
Kelompok 2
Puskesmas Pekanbaru Kota
 Antenatal care
Diana seorang wanita karier usia 30 tahun, baru menikah 5 bulan yang lalu. Sejak 2
bulan ini diana tidak datang haid lagi, dan merasakan payudaranya menegang serta sering
buang air kecil. Diana datang ke puskesmas, dari anamnesa pasien didapatkan G2P1A0,
riwayat menstruasi teratur, mual muntah pada pagi hari, kemudian dilakukan pemeriksaan
fisik didapatkan tinggi TFU pertengahan sympisis dan pusat, areola mamae
hyperpigmentasi TD : 110/70 mmHg, HR : 68x/menit, T : 36,7 C dan pemeriksaan
laboratorium rutin, gula darah dan urin.
Kemudian bidan yang referal ke puskesmas tersebut melakukan pemeriksaan lepopod yang
hasilnya sesuai dengan usia kehamilan. Bidan memberikan asam folat dan menganjurkan
agar selanjutnya diana kontrol teratur untuk antenatal care. Dan melakuakn senam yang
bertujuan untuk menjaga kesehatan janin.
 A. pengkajian

1. Data Subjektif b. Anamnesa

● Alasan kunjungan
a. Identitas Klien ingin memeriksakan kesehatannya.
● Nama : Diana ● Keluhan utama
● Usia : 30 tahun Sejak 2 bulan terakhir haid klien tidak
● Agama : Islam datang lagi dan klien merasakan
● Suku : Melayu payudaranya menegang serta sering buang
● Pendidikan : Sarjana air kecil.
● Pekerjaan : Pegawai Swasta
● Status : Menikah
 A. pengkajian
3. Riwayat Kehamilan Sekarang

2. Riwayat Menstruasi
● Hamil ke : 1 (satu)
● HPHT : 15 Oktober 2021
● Menarche : 12 tahun
● HTP : 22 Juli 2022
● Siklus Haid : 28 hari
● UK : 33 minggu
● Banyak Haid : 2-3 kali ganti
● ANC : 3 Kali
pembalut perhari
● TT
● Lama Haid : 5-7 hari
● Obat yang pernah dikonsumsi: Sf. Ca, Sf. Asam
● Warna Darah : merah kecoklatan
Folat
● Dismenorea : tidak
● Keluhan umum yang dirasakan : -
- Mual muntah pada pagi hari
- Sering BAK
 A. pengkajian
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
yang lalu : tidak ada
5. Riwayat Kesehatan yang Lalu/Penyakit yang
Pernah Diderita : tidak ada
6. Riwayat Sosial
● Status perkawinan : nikah 1 kali
● Usia perkawinan : 5 bulan
● Dukungan keluarga : Keluarga klien sangat
mendukung
● Kehamilan klien
● Respon ibu : Klien senang dengan
kehamilannya
● Pengambilan keputusan : Suami (kepala
keluarga)
● Beban kerja : Klien mengerjakan pekerjaan
rumah dan bekerja sebagai karyawan
swasta
● Kebiasaan hidup sehat : Klien tidak
merokok, tidak minuman keras
● dan tidak mengkonsumsi obat-obatan
● Rencana persalinan : Ibu berencana
melahirkan di Rumah Sakit
● Rencana Penolong persalinan : Dokter
 A. pengkajian
7. Riwayat KB
● Riwayat KB yang lalu : tidak memakai KB
● Rencana KB : -
● Riwayat Kebutuhan Biologis : -
1) Makan dan minum
:
Makan Sebelum hamil Saat hamil

Pagi nasi + lauk+ sayur + nasi + lauk + sayur + susu + buah

buah + susu

Siang Nasi + lauk + sayur + Nasi + lauk + sayur + buah

buah + cemilan

Malam Nasi + lauk + sayur + Nasi + lauk + sayur + susu

susu

Porsi 1 piring ½ piring

Kesulitan Tidak ada Mual dan muntah pada pagi hari

 A. pengkajian
Minum Sebelum hamil Saat hamil

Porsi 1 gelas 1 gelas

Komposisi Air putih Air putih, susu

Frekuensi 6-8 gelas/hari 8-10 gelas/hari

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

2) Pola Eliminasi

Bak Sebelum Hamil Saat Hamil

Frekuensi 2-3 kali/hari 5-6 kali/hari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Keluhan Tidak ada Tidak ada

 A. pengkajian
BAB Sebelum hamil Saat hamil

Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

Konsistensi Lembek Lembek

2) Pola istirahat dan tidur

Istirahat Sebelum Hamil Saat Hamil

Siang 1 jam 1 jam

Malam 8 jam 9 jam

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

 A. pengkajian
2) Pola kebersihan diri

Kebersihan Sebelum Hamil Saat Hamil

Mandi 2 kali /hari 2 kali/ hari

Keramas 3 kali/minggu 3 kali/minggu

Gosok gigi 2 kali/hari 2 kali/hari

Ganti 2 kali/hari 2 kali/hari

pakaian
 A. pengkajian
2) Tanda-tanda Vital
Pemeriksaan klien
● TTD : 110/70 mmHg
1) Pemeriksaan Umum
● HR : 68 kali/menit
● Kesadaran umum: baik
● T : 36,70 C
● Emosi : stabil
3) Pemeriksaan Fisik
● Kesadaran :compos mentis
● Kepala dan rambut
● Tinggi badan sebelum hamil : 166 cm
Inspeksi : warna rambut hitam, bersih, tidak
● Berat badan sebelum hamil : 62 kg
berketombe, distribusi rambut merata
● Tinggi badan setelah hamil : 166 cm
Palpasi : tidak ditemukan benjolan dan lesi, tidak
● Berat badan setalah hamil : 62 kg
ada nyeri tekan atau nyeri lepas
● Lingkar lengan atas : 23,5 cm
● Muka
Inspeksi : tidak ada oedema, wajah sedikit pucat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas
 A. pengkajian
● Payudara
● Mata Inspeksi : bentuk simetris, areoa mamae
Inspeksi : simetris, konjungtiva pucat, scelera hiperpigmentasi, papilla mamae menonjol
tidak ikterus Palpasi : payudara klien terasa keras, tidak teraba
Palpasi : tidak ada nyeri tekan/lepas massa abnormal
● Mulut dan gigi ● Abdomen
Inspeksi : bibir sedikit pucat, tidak ada sariawan, Inspeksi : tidak ada bekas operasi, Striae  (+) 
mulut bersih, tidak ada karies pada gigi dan bau Palpasi
mulut (-) - Leopold I : TFU pertengahan sympisis dan pusat
● Leher - Leopold II : -
Inspeksi : Tidak ada bendungan vena jugularis - Leopold III :-
Palpasi : tidak ada pembesaran/pembengkakan - Leopold IV :-
kelenjer limfe dan tiroid
 A. pengkajian
Data Fokus
● Genetalia
1) Data Objektif
Inspeksi : warna kemerahan, bersih, tidak
● TD : 110/70 mmHg
ada varises, dan tidak ada tanda infeksi
● HR : 68 kali/menit
● Ekstremitas Atas : jari dan kuku bersih,
● T : 36,70C
tidak ada oedema dan tidak ada nyeri
● Tinggi TFU pertengahan simpisis dan pusat
tekan/lepas
● Areola mamae hyperpigmentasi
● Bawah : jari dan kuku bersih, tidak
● G2P1A0
ada oedema, tidak ada varises, tidak ada nyeri
2) Data Subjektif
tekan/lepas
● Klien mengeluh merasakan payudaranya menengang
3) Pemeriksaan penunjang
● Klien mengeluh mual dan muntah pada pagi hari
● Laboratorium : gula darah dan urin
● Klien mengeluh sering buang air kecil
● USG : hasil sesuai dengan usia
● Klien mengatakan 2 bulan ini tidak datang haid lagi
kehamilan
 Analisa data
No Data Masalah keperawatan

1 Data objektif: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

 Dokter memberikan asam folat kebutuhan tubuh

Data subjektif:

 Klien mengeluh mengalami

mual muntah pada pagi hari

Data tambahan:

 Klien terlihat lesu dan lemas

 Konjungtiva klien terlihat

anemis

 Nafsu makan klien menurun

 Analisa data
2 Data objektif: Gangguan eliminasi urin

 Tinggi TFU pertengahan sympisis dan

pusat

Data objektif:

 Klien mengatakan sering BAK

Data tambahan:

 Jumlah urin banyak

 Analisa data
3 Data objektif: Resiko kekurangan volume cairan

Data subjektif:

 Klien mengeluh mual muntah

pada pagi hari

 Klien mengeluh sering BAK

Data tambahan:

 Jumlah urin banyak

 Analisa data
4 Data objektif: Gangguan rasa nyaman

 Tinggi TFU pertengahan simpisis

dan pusat

Data subjektif:

 Klien mengeluh merasakan

payudaranya menegang

 Klien mengeluh sering BAK

Data tambahan:

 Klien mengeluh merasa tidak

nyaman
 B. Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan nafsu

makan, mual dan muntah

2) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan fisik dan sering BAK

3) Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus

4) Resiko kehilangan cairan berhubungan dengan muntah dan BAK yang berlebihan
 C. Intervensi Keperawatan
 Nutritional Status : food Nutrition Management:
1 Ketidakseimbangan and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
nutrisi kurang dari
 Mampu mengidentifikasi menentukan jumlah kalori dan nutrisi
kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Tidak ada tanda tanda  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
berhubungan dengan malnutrisi intake Fe, protein dan vitamin C
 Tidak terjadi penurunan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
perubahan nafsu berat badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
makan, mual dan
kalori
muntah  Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi ibu hamil trimester 1
  Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 C. Intervensi Keperawatan
 Anxienty Anxiety reduction ( penurunan
2 Gangguan rasa  Fear level kecemasan)
 Sleep the privation  Gunakan pendekatan yang
nyaman
 Comfort, readiness for menyenangkan
berhubungan dengan enchanced  Temani klien untuk memberikan
Criteria hasil: keamanan dan mengurangi rasa
perubahan fisik dan  Mampu mengontrol takut
kecemasan  Dorong keluarga untuk menemani
sering BAK  Status lingkungan nyaman klien
 Kualitas tidur dan istrirahat  Identifikasi tingkat kecemasan klien
 
adekuat  Bantu klien untuk mengenal situasi
 Status kenyamanan meningkat yang menimbulakn kenyemasan
 Dapat mengontrol ketakutan  Dorong klien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan dan persepsi
 C. Intervensi Keperawatan

 Urinary elimination Urinary retention care:

3 Gangguan  Urinary continuence  Lakukan penilaian
Criteria hasil: kemih yang
eliminasi urin
 Kandung kemih kosong secara komprehensif
berhubungan penuh  Anjurkan keluarga atau
 Tidak ada residu urin >100-200 klien untuk merekam
dengan cc output urin
 Intake cairan dalam rentang  Pantau asupan dan
pembesaran normal keluaran
 Bebas ISK  Membantu dengan
uterus
 Tidak ada spasme bleeder toilet secara berkala
 
 C. Intervensi Keperawatan
 Fluid balance Fluid management:
4 Resiko kehilangan  Hydration  Pertahankan catatan intake dan
 Nutrional status: food and fluid intake output yang akurat
cairan berhubungan
Criteria hasil:  Monitor status hidrasi jika
dengan muntah dan  Mempertahankan output urin sesuai diperlukan
dengan usia, BB.  Monitor TTV
BAK yang berlebihan  TTV dalam batas normal  Monitor intake cairan/makanan
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, dan hitung intake kalori harian
  elastisitas turgor kulit baik, membrane  Kolaborasi pemberian cairan IV
mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Monitor status nutrisi
yang berlebihan  Dorong intake oral
 Intake oral adekuat  Kolaborasi dengan dokter
Tindakan yang Dilakukan

● Pemeriksaan fisik ANC

● Senam Hamil