No.

Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Tatalaksana

7. An. GA/9 KU : Rasa mengganjal pada tenggorok KU : tampak baik E4V5M6 Adenoid • Rencana
tahun/pelajar sejak 3 bulan yang lalu TD 110/80 mmHg hipertrofi Adenotonsilektomi
SD kelas 3/Jl. HR 86x/menit
persisten + • Cek laboratorium, Thorax
RPS : Pasien mengeluhkan adanya rasa RR 20 x/menit PA
Akasia, mengganjal pada tenggorok sejak 3 T 36,5 C tonsilitis kronis
• KIE untuk menghindari
Muara Teweh, bulan yang lalu. Keluhannya muncul SpO2 98 % on room air makanan pedas, dingin,
perlahan dan semakin lama semakin
berat. Keluhan bertambah berat jika dan berminyak, seperti
pasien mengonsumsi makanan yang Telinga : gorengan
berminyak, pedas atau meminum air es. Inspeksi : massa (-), fistula (-), hiperemis (-)
Pasien sempat berobat ke puskesmas. Palpasi : nyeri tekan preaurikula -/- nyeri tekan tragus
Pasien dikatakan mengalami penyakit (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tarik auricular (-/-)
amandel, dan diberikan obat berupa MAE :
antibiotik dan antinyeri. Keluhan disertai • serumen (+/+) minimal , sekret (-/-), edema (-/-),
dengan nyeri menelan yang hilang perdarahan (-/-), hipermia (-/-)
timbul. Namun, nyeri tidak sampai MT : intak (+/+), reflek cahaya (+/+), hiperemis (-/-),
mengganggu aktivitas makan dan minum
pasien. Pasien juga mengeluhkan Test pendengaran
kesulitan bernafas melalui hidung Rinne: +/+
sehingga sering bernafas melalui mulut.
Orang tua pasien selalu mendengar Weber: lateralisasi (-)
pasien tidur mengorok dan sering Schwabach: sama dengan pemeriksa/msama dengan
terbangun karena sesak. Sulit menelan pemeriksa
(-), keluhan batuk (-), suara parau (-). Kesimpulan: normal
Pasien menyangkal keluhan pilek, hidung
buntu, hidung gatal, sering bersin, Hidung :
gangguan penciuman, mimisan. • Inspeksi : Deformitas (-), hiperemis (-), massa (-)
Keluhan gangguan pendengaran, • Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
berdengung, keluar cairan telinga, keluar RA
darah dari telinga, nyeri telinga, dan
pusing berputar disangkal. Keluhan • Vestibulum nasi : lapang (+/+), hiperemis (-/-),
benjolan pada leher disangkal. Keluhan deviasi septum (-/-)
demam, nyeri kepala, mual muntah, • Kavum nasi : lapang (+/+), hiperemis (-/-), sekret
penurunan berat badan drastis (-/-)
disangkal. Pasien mengaku sering • RP : tidak dilakukan
mengonsumsi meminum air es dan jajan • Sinus Paranasal : nyeri tekan sinus frontalis (-/-),
sembarangan. nyeri tekan sinus maksilaris (-/-)
No. Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Tatalaksana

7. An. H/13 RPD: Pasien sering mengalami keluhan
tahun/pelajar serupa sebelumnya, biasanya dipicu
SMP kelas akibat setelah pasien makan makanan
pedas atau dingin, biasanya keluhan
8/Jl. Setia membaik dengan sendirinya. Pasien juga
Pemurus mengalami Riwayat batuk pilek berulang
Dalam 1 bulan dapat berulang 3 kali.
Banjarmasin RPK: Keluhan serupa (-), keganasan (-)
Riwayat Kebiasaan: Pasien mengaku
sering mengonsumsi makanan pedas dan
minuman dingin
3. Tenggorok : Adenoid hipertrofi • Rencana
Rongga mulut : mukosa bibir lembab, bibir simetris, , persisten + Adenotonsilektomi
hiperemis (-), ulkus (-) tonsilitis kronis • Cek laboratorium, Thorax
Gingiva : hiperemis (-), ulkus (-), massa (-), perdarahan PA
(-) • KIE untuk menghindari
Gigi geligi : Berlubang (-), karies (-), gigi lengkap makanan pedas, dingin,
Lidah : deviasi (-), massa (-), ulkus (-), dan dan berminyak, seperti
pseudomembran (-), leukoplakia (-), erytroplakia (-) gorengan
Uvula : Hiperemis (-), edem (-), deviasi (-)
Faring: Hiperemis (-), edem (-), massa (-)
Tonsil  : T2/T2, Hiperemis (+/+), Kripte melebar
(melebar/melebar), Detritus (-/-), refleks muntah (+)
4. Leher :
Kelenjar KGB : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-),
massa (-)