MANAJEMEN NYERI PADA

REFLEKSI KASUS
PASIEN MULTIPLE MIOMA
UTERI DENGAN TINDAKAN
HISTEREKTOMI,
SALFINGEKTOMI, DAN
OOPHOREKTOMI SINISTRA (HT
SOS)
 01
PENDAHULUAN
 Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk
kerusakan tersebut

TRAUMA Mensensitisasi
JARINGAN\\ Saraf Perifer NYERI
& INFLAMASI
 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan blokade
neuraksial perioperatif dapat mencegah sensitisasi sentral dan nyeri
kronik.

Penelitian lain
mengakatakan,Terapi farmakologi
dan non-farmakologi merupakan
pendekatan yang optimal
 Maka dari itu, perlu adanya
pembahasan mengenai
manajemen nyeri pasien
dengan tindakan operasi
khususnya untuk kasus TUJUAN
Histerektomi, Salfingektomi,
dan Oophorektomi Sinistra (HT
SOS) pada Multiple Mioma
Uteri
 02
TINJAUAN
PUSTAKA
 NYERI
JALUR NYERI DI
DEFINISI KLASIFIKASI FISIOLOGI NYERI
SSP

Jalur
Transduksi
Asenden

Neurobiologi Transmisi
Jalur
Modulasi Desenden

Durasi Persepsi

PATOFISIOLOGI NEUROREGULATOR PENGUKURAN PENATALAKSANAAN

NYERI NYERI INTENSITAS NYERI NYERI
 DEFINISI

Menurut IASP (International Association for the Study of Pain), nyeri

merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat adanya kerusakan jaringan atau ancaman kerusakan jaringan atau
yang digam barkan sebagai kerusakan jaringan
 KLASIFIKASI

Neurobiologi Nyeri Nosisepsi

Nyeri Inflamasi

Nyeri Patologis

Nyeri Akut

Durasi

Nyeri Kronik
FISIOLOGI
JALUR NYERI DI SSP

Jalur Asenden Jalur Desenden

Jalur desenden diidentifikasikan

Serabut saraf A-delta dan C
mencakup 3 komponen yang
bersinaps disubstansia gelatinosa
mentransmisikan impuls dari
kornu dorsalis medulla spinalis dan
substansia grisea periaquaductus
naik ke otak di cabang
(PAG) dan substansia grisea
neospinotalamikus atau cabang
periventrikel mesenssefalon bawah
paleospinotalamikus traktus spino
menuju kornu dorsalis medula
talamikus anterolateralis
spinalis
PATOFISIOLOGI
 NEUROREGULATOR

Neurotransmiter Substansi P

Serotonin

Prostaglandin

Endorfin

Neuromodulator

Bradikinin
 Pengukuran Intensitas
Nyeri

Visual Analogue Scale (VAS)

• Metoda menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan
keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang sangat hebat. Pasien menandai
angka pada garis yang menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan.
 Pengukuran Intensitas
Nyeri

Verbal Rating Scale (VRS)

• Metode ini menggunakan suatu word list untuk menjelaskan nyeri yang
dirasakan. Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang
menggambarkan karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang
ada.
 Pengukuran Intensitas
Nyeri

Numerical Rating Scale (NRS)

• Metoda ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range
dari intensitas nyeri. Pasien diberikan penjelasan bahwa jika tidak ada
nyeri sama sekali diberi angka 0, sedangkan nyeri yang paling hebat
diberi angka 10.
 Pengukuran Intensitas
Nyeri

The Faces Pain Scale (Wong Baker Pain Rating Scale)

• Metode ini menggunakan mimik wajah pasien dan biasanya untuk
menilai intensitas nyeri pada anak-anak. Ekspresi yang bisa dinilai mulai
dari tidak sakit sampai sangat sakit
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN
 03
LAPORAN
KASUS
S-O-A-P
Subjektif (S) :
ANAMENESIS
Keluhan Utama:
Tidak ada

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien masuk rumah sakit melalui kiriman dari poli onkologi dengan
mioma uteri. Keluhan lain: mual (-), muntah (-), nyeri uluh hati(-),
batuk (-), demam (-), BAK lancar, BAB biasa.
 Subjektif (S) :
Riwayat Penyakit dahulu :
• Riwayat penyakit Asma (-), Hipertensi (-), dan Diabetes Melitus (+)
Terkontrol
• Riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)
• Riwayat perdarahan lama (-)

Anamnesis tambahan :
• Gigi goyang (-)
• Gigi palsu (-)
• Riwayat operasi sebelumnya (-)
 Pemeriksaan Fisik : B1-B6 Objektif (O) :

B1 (Breath) : B2 (Blood) :
● gigi palsu (-), gigi goyang (-,) gigi ompong(-) gigi lubang ● TD : 120/80 mmHg.
(-). ● Nadi reguler kuat angkat 70 x/mnt
● Mallampati score: 1 ● Konjungtiva anemis (-/-)
● Airway paten (tidak ada sumbatan). ● Akral hangat, CRT < 2detik
● Inspeksi Thorax : Pengembangan dada simetris antara
dada sisi kiri dan kanan. RR 20x/menit.
● Palpasi thorax : benjolan (-), kelainan bentuk (-),vocal
fremitus kanan=kiri
● Auskultasi thorax di dapatkan bunyi pernafasan Vesikuler
+/+. Bunyi nafas tambahan : Rhonkii -/-, Wheezing -/-,
snoring (-), gurgling (-), stridor(-).
 Objektif (O) :
Pemeriksaan Fisik : B1-B6
B3 (Brain) : B4 (Bladder) :
● Buang air kecil lancar
● Kesadaran : Compos mentis. GCS (E4M6V5)
● Urin berwarna kuning
● Mata : Refleks cahaya langsung dan tidak langsung
● Nyeri saat berkemih (-)
(+/+), sclera ikterik (-/-)
● Suhu : 36,6 0C
● VAS : 0 (saat pemeriksaan)

B5 (Bowel) : B6 (Back & Bone) :

● Nyeri perut (-), mual (-) muntah (-) jejas (-).
● Peristaltik (+) kesan normal, bising usus (-).
● BAB biasa.
● Pergerakan ekstremitas atas kanan (bebas)
● Pergerakan ekstremitas atas kiri
(bebas)
● Pergerakan ekstremitas bawah kanan (bebas)
● Pergerakan ekstremitas bawah kiri (bebas)
● Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-), edema (-)
● Fraktur atau dislokasi : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap (31/01/2023)

Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 13 12-16 g/dl
Leukosit 9,5 4.0-11.0 103/uL
Eritrosit 4,64 4,1-5,1 Juta/ul
Hematokrit 39,2 36-47 %
Trombosit 286 150-450 103/uL
Waktu
3’ 1-15 m.det
pembekuan
Waktu
7’ 1-4 m.det
perdarahan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Darah (31/01/2023)
Hasil Rujukan Satuan
GDS 147,1 70-200 mg/dl

Fungsi Ginjal (31/01/2023)

Hasil Rujukan Satuan
Ureum 26 <50 mg/dl
Kreatinin 0,68 0,6-11 mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Fungsi Hati (31/01/2023)
Hasil Rujukan Satuan
SGOT 25 <34 U/L
SGPT 26 <31 U/L

Seroimunologi (31/01/2023)
Tes Hasil Rujukan
SARS Cov-2 (COVID-19) Negatif Negatif
HbsAg Non-reaktif Non-reaktif
S-O-A-P

Assesment (A): Plan (P):

• Status fisik ASA II • Terapi

• Observasi TTV • IVFD RL 20 tetes/menit
• Acc. Anestesi • Jenis anestesi : Regional
• Diagnosis pra-bedah : Anesthesia
Mioma Uteri • Teknik anestesi : Subarachnoid
Block (SAB)
• Jenis pembedahan : HT-SOS
 PERSIAPAN PRE OPERATIF

Di Ruangan Di Kamar Operasi

• Surat persetujuan operasi dan a. Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan
b. Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya
Surat persetujuan tindakan
c. Alat-alat resusitasi (STATICS)
anestesi
d. Obat-obat anestesia yang diperlukan.
• Puasa minimal 6-8 jam pre e. Obat-obat resusitasi, misalnya; adrenalin, atropine,
operasi aminofilin, natrium bikarbonat dan lain-lainnya.
• Pasang infus RL pada saat puasa f. Tiang infus, plaster dan lain-lainnya.
dengan kecepatan 20 tpm g. Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG
dipasang.
h. Alat-alat pantau yang lain dipasang sesuai dengan
indikasi, misalnya; “Pulse Oxymeter”
i. Kartu catatan medic anestesia.
j. Evaluasi ulang status present pasien : tekanan darah,
nadi, dan SPO2
 PROSEDUR REGIONAL ANESTESI
DENGAN SAB

Memasang monitor Pre Oksigenase

Posisikan pasien
Pasien posisi supine dan infus Evaluasi TD, Nadi, Saturasi O2 via nasal canule 3 lpm
terpasang dengan cairan RL 20 oksigen, RR
tpm

Spinal Anestesi Insersi Spinocan Induksi

posisi duduk, Identifikasi Injeksi Bupivacain 0,5 % 15 mg
Interspace Vert. Lumbal 3-4 nomor 26 G, LCS (+) mengalir,
Desinfeksi dengan betadine dan darah (-), barbotage (+).
alcohol.
 PROSEDUR GENERAL
ENDOTRACHEAL ANESTESI

Posisikan Maintenance Recovery

Kembali ke posisi supine, Prick O2 3 L/menit Pasien ditransfer ke recovery room
Test Sensorik setinggi T10
MONITORING ANESTESI Saturasi
Waktu Tekanan Darah Nadi Tindakan
Oksigen
08.30 ▪ Pasien Masuk ke kamar operasi
▪ Infus Ringer laktat terpasangan di
tangan kanan
▪ Pemasangan monitoring tekanan
darah, nadi, saturasi O2
▪ Evaluasi TTV
▪ Kemudian Injeksi Ondansetron 4 mg

08.35 125/77 75 99 ▪ Dilakukan preoksigenasi O2 3 lpm

▪ Evaluasi TTV
MONITORING ANESTESI Saturasi
Waktu Tekanan Darah Nadi Tindakan
Oksigen
08.40 118/77 70 99 Regional anestesi dengan teknik SAB dimulai
menggunakan Bupivacain 0,5 % 15 mg via
spinocain No 26 G.

08.45 120/75 75 99 ▪ Evaluasi TTV

08.50 120/80 70 98 ▪ Insisi di mulai
▪ Evaluasi TTV

08.55 120/78 73 99  Injeksi Midazolam 3 mg/iv

 Evaluasi TTV

09.00 110/70 85 99  Injeksi Fentanyl 30 mcg/iv, Ephedrin 10

mg/iv
 Evaluasi TTV
MONITORING ANESTESI 09.10 118/70 70 99 Evaluasi TTV

09.20 120/65 70 100 Evaluasi TTV

09.55 130/84 58 100 ▪ Injeksi Kalnex 200 mg/iv

▪ Evaluasi TTV

10.15 130/81 58 100 ▪ Injeksi Ketorolac 30 mg/iv

▪ Evaluasi TTV

10.25 120/70 60 100 Operasi selesai

 Cairan yang Dibutuhkan Aktual
Pre Operasi - BB: 65 Kg Input:
- Maintenance kebutuhan cairan per jam: RL: 300 cc
= 35 x Kgbb/24 jam

TERAPI CAIRAN = 35 x 65 / 24 jam

= 2275 cc/ 24jam

PREOPERASI
= 95 cc/ jam
- Kebutuhan cairan pengganti puasa 8 jam:
= 8 jam x (95 cc/jam)
= 760 cc/ 8 jam

- Defisit cairan puasa

= kebutuhan cairan pengganti puasa – cairan yang
masuk saat puasa
= 760 cc-300 cc
= 460 cc
TERAPI Cairan yang Dibutuhkan Aktual
CAIRAN Durante Operasi  Estimasi Blood Volume Input :

DURANT EBV = BB x 65 mL/kg BB RL 1000 cc

= 65 kg x 65 mL NaCl 0,9% 200 cc
E = 4.225 mL

OPERAS  Perkiraan Sel Darah Merah Pra Operasi dengan HCT 39,2 %
(RBCV39,2%)
I RBCV39,2% = 4225 x 39,2 % Total Perdarahan:

= 1.656 mL ±400 cc

 Perkiraan Sel Darah Merah pada HCT 30 % (RBCV30%)

Total Urin:
RBCV30% = 4225 x 30 %
±500 cc
= 1.268 mL
 Jumlah RBCV yang hilang saat HCT 30 % (RBCVLost)
RBCVLost = RBCV39,2% - RBCV30%
= 1.656 mL - 1268 mL
= 388 mL
TERAPI Cairan yang Dibutuhkan Aktual
CAIRAN Durante Operasi  Jumlah Kehilangan Darah yang Ditoleransi (MABL) Input :

DURANT MABL= RBCVLost x 3 RL 1000 cc

= 388 x 3 NaCl 0,9% 200 cc
E = 1.164 mL
OPERAS  Defisit MABL
= MABL – Total Pendarahan
I = 1.164 – 400 Total Perdarahan:
= + 764 cc (Sehingga tidak diperlukan untuk transfusi darah) ±400 cc
 Durate Operasi/Stress Operasi :
Operasi Berat Total Urin:
= 6cc x BB/Jam ±500 cc
= 6cc x 65 = 390 cc/Jam = 6,5 cc/menit
Operasi berlangsung 98 menit
=Stress operasi X lama operasi
= 6,5 x 98 menit
= 637 cc
 Urin :
= Total Urin Selama Operasi
= 500
 Cairan yang Dibutuhkan Aktual

Perhitungan Total Cairan Masuk :

cairan = Preoperatif + Durante Operatif
= 300 + 1.200 ml = 1.500 ml

PERHITUNGAN Total Kebutuhan Cairan selama Operasi :

CAIRAN = Stress operasi + Defisit darah selama operasi+Urin

Output
= 637 + 400 + 500
= 1.537 ml

Keseimbangan Cairan Intraoperasi:

= Cairan masuk selama operasi – Kebutuhan cairan
selama operasi
= 1200 - 1537
= - 337 cc
(Post Operasi):
● Setelah operasi selesai pasien di pindahkan ke Recovery Room
● Selanjutnya dilakukan monitoring sampai keadaaan pasien stabil dan
dilakukan penilaian Aldrette score sebelum pasien dipindahkan ke ruangan

Pemantauan di Recovery Room :

Tensi, nadi, pernapasan, aktivitas motorik
Tekanan darah : 120/70mmHg
Nadi : 60x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Bromage score : 1 (Pasien dipindahkan ke Ruangan)
 04
PEMBAHASAN
 Pada pasien ini termasuk ASA 2
karena pasien memiliki riwayat penyakit
sistemik ringan selain penyakit yang akan di
operasi.

Selama pre operasi, pasien dipuasakan selama 8 jam

sebagai prosedur premedikasi. Pre medikasi berupa
medikamentosa diberikan saat pasien sudah berada di
ruang operasi, yaitu pasien diberikan ondansentron 4
mg IV.

Pemberian obat ini adalah untuk mencegah

timbulnya rasa mual pada pasien selama
pembiusan, disamping pemberian analgetik
golongan opioid memiliki efek samping
signifikan berupa mual muntah
Pasien ini juga diberikan midazolam yang tergolong
sebagai psikotropika

Bertujuan untuk membuat pasien berada

dalam kondisi tenang (tidak cemas) serta
efek sedasinya yang ringan karena
aktivitasnya yang bekerja pada reseptor
GABA pada otak.

Kemudian saat operasi sedang berlangsung,

pasien mendapatkan pemberian analgetik pilihan
pre anestesi terhadap pasien ini berupa Fentanyl
30 mcg IV.

Hal ini sesuai dengan literature pada metode

yang dikembangkan untuk mengobati nyeri akut
yaitu World Federation of Societies of
Anaesthesiologists (WFSA) Analgesic Ladder.
TERIMA
KASIH