DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(PERENCANAAN)
 KONSEP
PERENCANAAN KEPERAWATAN
• Perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis
dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.
• Rencana keperawatan adalah bagaimana perawat merencanakan suatu tindakan keperawatan
agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien efektif dan efisien
• Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat
mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya
berdasarkan diagnosis keperawatan
• Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil
pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk
dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau
mengeliminasi masalah kesehatan klien.

• Penetapan prioritas bertujuan untuk mengidentifikasi urutan intervensi

keperawatan yang sesuai dengan berbagai masalah klien
• Penetapan prioritas dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi dalam
waktu yang bersamaan. Salah satu metode dalam menetapkan prioritas dengan
mempergunakan hirarki kebutuhan menurut maslow.

• Prioritas dapat diklasifikasi menjadi tiga tingkatan, antara lain high priority,
intermediate priority, dan low priority
 TUJUAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN

• Tujuan umum
1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim
kesehatan lainnya
2. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien
3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang
akan dicapai.
 MANFAAT
PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Sebagai penghubung kebutuhan klien

2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan
3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga
mendapatkan pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses
keperawatan
 LANGKAH-LANGKAH
MEMBUAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan

2. Menentukan tujuan asuhan keperawatan
3. Menentukan rencana intervensi keperawatan
4. Menuliskan rencana asuhan keperawatan
 FORM PERENCANAAN KEPERAWATAN

• No.Diagnosa Keperawatan.
• Tujuan & Kriteria Hasil
• Intervensi
• Rasional
• Contoh: Tujuan keperawatan:
• Klien dpt beradaptasi terhadap nyeri selama proses persalinan.
• Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam
• Nyeri klien hilang dalam waktu 3 x 24 jam
• Toleransi aktifitas klien meningkat dalam waktu 2 x 24 jam
Contoh perencanaan/intervensi keperawatan
• Catat tanda vital setiap pergantian dinas
• Timbang bb setiap hari
• Informasikan kpd klien alasan isolasi
 KOMPONEN DLM PENULISAN RENCANA TINDAKAN

• Waktu yg ditetapkan (tgl & jam)

• Verb (kata kerja) dalam kalimat instruksi
• Subyek, siapa yang menerima tindakan keperawatan
• Hasil, hasil akhir yang dituju dari tindakan
• Target waktu, periode dmn perawat melaksanakan instruksi keperawatan
• Tanda tangan perawat
MERUMUSKAN TUJUAN KEPERAWATAN
 MERUMUSKAN TUJUAN KEPERAWATAN

1. Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan

2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai
3. Harus objektif atau merupakan tujuan operasional langsung dari kedua belah
pihak (klien-perawat)
4. Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien
5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang
6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi
7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan.
 MEMBUAT/MERENCANAKAN TUJUAN

1. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Hindari kata-kata : baik, normal,
cukup dan perbaikan.
2. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat dicapai oleh klien bukan tindakan
keperawatan
3. Tulis tujuan sesingkat mungkin
4. Buat tujuan yang spesifik
5. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan
6. Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan
dan tanggal evaluasi.
 KATEGORI TUJUAN

1. Jangka pendek
Tujuan jangka pendek tepat digunakan untuk keadaan emergensi dimana
kondisi klien tidak stabil.

2. Jangka panjang
Tujuan jangka panjang adalah hasil yang dalam pencapaiannya
memerlukan waktu lebih lama.
 Contoh Tujuan Jangka Pendek

 Frekuensi nafas 16- 24 x/mnt setelah dilakukan

tindakan keperawatan/kolaboratif selama 2 jam.

 Pemasukan cairan 2000 cc dalam 24 jam.

 Contoh Tujuan Jangka Panjang

• Berat badan meningkat 1 Kg dibandingkan bulan lalu (wkt satu bulan).

• Klien sudah dapat melakukan aktifitas (berjalan pada pasien post
kecelakaan/fraktur kaki).
 KRITERIA RUMUSAN TUJUAN KEPERAWATAN

1. Berfokus kepada klien.

2. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah
klien.
3. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan
4. Jelas dan singkat
5. Dapat diukur dan diobservasi
6. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)
7. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan
8. Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat
9. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien
10. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain
 KOMPONEN DALAM TUJUAN

• S = Spesifik (Tujuan & Kriteria Hrs Spesifik Dan Tdk Timbulkan Arti Ganda)
• M = Measurable (Dpt Diukur Khususnya Perilaku Klien & Data Lain )
• A = Achievable (Dapat Dicapai)
• R = Reasonable (Dpt Dipertg. Jwbkan Scr Ilmiah)
• T = Time (Waktu)
PERUMUSAN KRITERIA KEBERHASILAN
 PERUMUSAN KRITERIA KEBERHASILAN

1. Merupakan model atau standar yang digunakan untuk membuat keputusan

2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan
3. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai
4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan
perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien
sebelum mencapai tujuan
 CIRI-CIRI KRITERIA HASIL/ KEBERHASILAN

1. Berhubungan dengan tujuan

2. Bersifat khusus dan konkrit
3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang lain
4. Dinyatakan dengan istilah yang positif.
• Contoh :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tujuh hari, klien
mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat.
Kriteria hasil :
1. Klien dapat mandi sendiri minimal 1x sehari
2. Klien dapat mengganti pakaian sendiri minimal 1x sehari
3. Mampu berdandan dengan rapi sesuai dengan waktu dan tepat
RASIONAL RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
 MENETAPKAN RASIONAL RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN.

• Rasional adalah dasar pemikiran atau alasan ilmiah yg mendasari

ditetapkannya rencana tindakan keperawatan.
 CONTOH RASIONAL DARI TINDAKAN

Rencana Keperawatan Rasional

1. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 6
jam.
2. Pantau masukan & haluaran.
1. Dehidrasi dpt menurunkan sirkulasi dan
mempengaruhi tekanan darah & nadi
2. Peningkatan diuresis
(kehilangan/pengeluaran) yang terjadi
dapat mengakibatkan kehilangan cairan.
CONTOH RENCANA KEPERAWATAN
(SESUAI FORM)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Tujuan :
Gangguan rasa nyaman : nyeri (akut) 1. Kaji Nyeri,area, durasi,jenis nyeri, 1. Membantu mengevaluasi deraja
Setelah diberikan asuhan keperawatan
berhubungan dengan peningkatan intensitas, kualitas. kenyamanan.
selama 3 x 8 jam diharapkan
tekanan vaskuler serebral 2. Pertahankan tirah baring selama 2. Meminimalkan
Nyeri kepala dapat berkurang sampai
DS: fase akut Stimulasi/meningkatkan
hilang.
Pasien mengatakan nyeri relaksasi.
Kriteria Hasil :
kepala/pusing 3. Berikan tindakan nonfarmakologi 3. Tindakan yang menurunkan
- Ekspresi wajah rileks
DO: untuk menghilangkan sakit kepala, tekanan vaskuler serebral dan
- TTV dalam batas normal
- Pasien tampak meringis mis : kompres dingin pada dahi, yang memperlambat respon
- TD:140/90 mmHg
kesakitan pijat punggung dan simpatis efektif dakam
- DN:100x/menit
- TTV leher,tenang,redupkan lampu menghilangkan sakit kepala dan
- RR:24x/menit
 TD: 150/90 mmHg kamar,teknik relaksasi. konplikasinya.
- Skala nyeri 0 – 1.
 DN: 90x/menit 4. Hilangkan/meminimalkan aktivitas 4. Aktivitas yang meningkatkan
- Dapat menyebut semua huruf saat test
 RR: 22x/menit pasokontraksi yang dapat vasokontraksi menyebabkan
penglihatan dalam jarak 5 meter.
 Skala nyeri : 6 meningkatkan sakit kepala sakit kepala dan adanya
 Penglihatan kabur mis :mengejang saat BAB peningkatan tekanan vaskuler
membungkuk, batuk panjang serebral
5. Kolaborasi : berikan obat analgesik 5. Menurunkan/ mengontrol nyeri
sesuai indikasi. dan menurunkan rangsang
sistem saraf simpatis.
2
Ketidak seimbangan nutrisi Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Kaji frekuensi mual dan faktor 1. Informasi dasar untuk
berhubungan dengan mual muntah selama 3 x 8 jam diharapkan kebutuhan pencetus mual menentukan intervensi
Ds:
nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria selanjutnya
- Pasien mengatakan mual
hasil :
muntah dan tidak selera makan. 2. Menjaga keseimbangan nutrisi
2. Anjurkan pasien makan sedikit
- Pasien mampu menghabiskan porsi pasien
- Do : tapi sering
makan
3. Menghindari faktor pencetus
- Pasien tidak mampu 3. Kaji frekuensi mual dan faktor
- Menyiapkan pola diet dengan rasa mual
menghabiskan porsi makanan pencetus mual
masukan kalori adekuat untuk
yang disediakan 4. Adanya penurunan atau
meningkatkan dan mempertahankan 4. Timbang BB setiap hari
kenaikan berat badan
- BB turun 1 kg selama 1 bulan. BB

- IMT dalam batas normal

Terimakasih