FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
: Baik/Cukup/Kurang
Kesadaran
: CM/Apatis/Somnolen
TTV & status gizi:
Suhu :
36oC
RR:
TD
:
110/80mmHg BB:
Nadi
:
68x/menit
TB:

18x/mnt
kg, naik
cm

kg/turun

kg

Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Warna
: Hitam/beruban/Campuran
Kebersihan
: Kotor/bersih
Distribusi
: Jarang/Lebat/Sedang
Kerontokan
: Ya/Tidak
Keluhan
: Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:

...........................................................
...........................................
Mata:

Bentuk
: Simetris/Asimetris
Konjungtiva
: Anemis/Tidak
Sclera
: Ikterus/Tidak
Strabismus
: Ya/Tidak
Penglihatan
: Kabur/Tidak
Peradangan
: Ya/Tidak
Riwayat katarak
: Ya/Tidak
Keluhan
: Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............

Hidung:
Bentuk
: Simetris/Asimetris
Peradangan
: Ya/Tidak
Penciuman
: Terganggu/Tidak, jika terganggu, jelaskan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............
Keluhan lain
: Ya/Tidak
Jika Ya, jelaskan:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Mulut dan tenggorokan:
Kebersihan
: Baik/buruk/Sedang
Mukosa
: kering/lembab
Peradangan/stomatitis: Ya/Tidak
Gigi/Geligi
: Caries/Tidak
Ompong/Tidak
Radang gusi
: Ya/Tidak
Kesulitan mengunyah : Ya/Tidak
Kesulitan menelan
: Ya/Tidak
Telinga:
Bentuk
Kebersihan
Peradangan
Pendengaran

:
:
:
:

Simetris/Asimetris
Baik/Buruk/Sedang
Ya/Tidak
Terganggu/tidak, jika terganggu jelaskan:

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............
Keluhan lain
: ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............
Leher:

Dada:

Posisi Trakea
Pembesaran kel.tiroid
JVD
Kaku kuduk

:
:
:
:

Simetris/Asimetris
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Bentuk dada
: Normal chest/Barrel chest/Pigeon chest/lainnya
Retraksi
: Ya/Tidak
Wheezing
: Ya/Tidak
Ronchi
: Ya/Tidak
Suara jantung tambahan : Ada/Tidak
Ictus cordis
: ICS
Linea

Abdomen:
Bentuk
Nyeri tekan
Kembung
Supel
Bising usus
Massa

:
:
:
:
:
:

Genitalia/anus:
Kebersihan
Hemoroid
Hernia

: baik/cukup/sedang
: ya/tidak
: ya/tidak

Ekstremitas:
Massa/tonus otot

: nilainya 4

distended/flat/lainnya
ya/tidak
ya/tidak
Ya/tidak
ada/tidak, frekuensi: x/mnt
Ya/Tidak, region :

(skala 0-5)

Tonus/Kekuatan otot
(0) lumpuh
(1) ada kontraksi otot
(2) melawan gravitasi dengan sokongan
(3) melawan gravitasi dengan tapi tidak ada tahanan
(4) melawan gravitasi dengan tahanan
Postur tubuh
Gaya berjalan
Rentang gerak

: skoliosis/lordosis/kiposis
: gait/normal
: maksimal/terbatas, jelaskan:
Bisa berjalan sendiri tanpa alat bantu
Deformitas
: ya/tidak, jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............
Tremor
: ya/tidak
Edema kaki
: ya/tidak, jenis: pitting/non pitting
Flebitis
: ya/tidak
Klaudikasi
: ya/tidak
Integumen:
Kebersihan
Warna

: baik/buruk/sedang
: pucat/tidak

Kelembaban
: kering/tidak
Gangguan pada kulit : panu/kudis/kurap/skabies/ekzema/gatal