Anda di halaman 1dari 30

BAGIAN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
REFERAT
FEBRUARI 2015

CARPAL TUNNEL SYNDROME & TARSAL TUNNEL SYNDROME

OLEH :

Disusun Oleh :
Devi Ratna Pratiwi ( 10542015510)
Nur Indah Pratiwi ( 10542016910)
Haryati L.Ladjaharu ( 10542023610)

Pembimbing
dr. Debby Veranico,M.Kes,Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MAKASSAR
2015

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :


Nama

: Devi Ratna Pratiwi ( 10542015510)


Nur Indah Pratiwi

( 10542016910)

Haryati L.Ladjaharu ( 10542023610)


Judul Referat

: Carpal Tunnel Syndrome & Tarsal Tunnel Syndrome

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepantiteraan klinik pada bagian Neurologi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Februari 2015


Pembimbing

dr.Debby Veranico,M.Kes,Sp.S

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan hidayahnya sehingga
penulis bisa menyelesaikan Referat ini dengan judul Carpal Tunnel Syndrome dan Tarsal Tunnel
Syndrome. Salam dan shalawat senantiasa tercurah kepada baginda Rasulullah SAW, yang telah
membimbing manusia dari alam yang biadab menuju alam yang beradab
Secara khusus penulis ingin mengucapkan kepada dosen pembimbing dr.Debby
Veranico,M.Kes,Sp.S yang telah meluangkan waktunya untuk membimbing dan memberikan
pengarahan dalam penyusunan referat ini.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu dengan
berbesar hati penulis bersedia menerima kritik dan saran demi perbaikan dan kesempurnaan
referat ini..
Harapan penulis semogap jurnal ini dapat memberikan manfaat bagi yang membaca
terkhusus kepada penulis sendiri.
Makassar,Februari 2015

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii
KATA PENGANTAR.............................................................................................iii
DAFTAR ISI ...........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.

ANATOMI..3
DEFINISI6
EPIDEMIOLOGI6
ETIOLOGI..7
GEJALA..7
PATOFISIOLOGI...8
DIAGNOSIS9
DIAGNOSIS BANDING..22
TERAPI.22
PROGNOSA.24

BAB III KESIMPULAN25


DAFTAR PUSTAKA.26

BAB I
PENDAHULUAN

Istilah entrapment neuropathy adalah kerusakan nervus peripheral yang terjadi pada
lokasi spesifik dimana saraf mengalami konstriksi di fibrosa atau fibo-osseous tunnel, atau
perubahan bentuk yang diakibatkan oleh pita fibrosa. Pada beberapa kasus, kerusakan nervus
terjadi oleh kompresi kronis langsung dan di beberapa kasus lainnya terjadi angulasi atau
penarikan paksa yang menyebabkan kerusakan pada saraf.(1)
Entrapment neuropathy merupakan hal penting yang menyebabkan masalah klinis yaitu
kelemahan yang meluas khususnya pada pasien dengan predisposisi pekerjaan atau dengan
kelainan medik tertentu.(2)
Entrapment neuropathy tejadi ketika saraf mengalam kompresi kronis atau mekanisme
kerusakan pada lokasi yang spesifik.

Beberapa dari fokal neuropathy seperti carpal tunne

sindrom sering terjadi daripada kasus neurogenik pada toraks.(1)


Peripheral

neuropathies

secara

relative

terjadi

karena

kelainan

klinis

yang

diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kompresi atau jebakan dan nonkompresi. Meskipun


nervus mungkin mengalami kerusakan dimana saja, kompresi nervus periphereal atau jebakan
terjadi lebih sering terjadi pada lokasi spesifik, seperti pada fibro-osseous atau fibromusculer
tunnel, atau pada penetrasi otot. Untuk mendiagnosis entrapment neuropathy didasarkan pada
perpaduan antara gejala klinis, pemeriksaan fisis dan analisa elektrodiagnostik yang sering
digunakan untuk memastikan diagnosis.(4)
Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus adalah neuropati
tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan nervus medianus berjalan
melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung
tangan di daerah ibujari, telunjuk,jari tengah dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat
berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang
menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah Sindroma Terowongan
Karpal/STK (Carpal Tunnel Syndrome/CTS).
STK adalah suatu neuropati yang sering ditemukan, biasanya unilateral padatahap awal
dan dapat menjadi bilateral. Gejala yang ditimbulkan umumnya dimulai dengan gejala sensorik
walaupun pada akhirnya dapat pula menimbulkan gejala motorik. Pada awalnya gejala yang
sering dijumpai adalah rasa nyeri, tebal (numbness) dan rasa seperti aliran listrik (tingling) pada
daerah yang diinnervasi oleh nervus medianus. Gejala ini dapat timbul kapan saja dan di mana

saja, baik di rumah maupun di luar rumah. Seringkali gejala yang pertama timbul di malam hari
yang menyebabkan penderita terbangun dari tidurya. Sebagian besar penderita biasanya baru
mencari pengobatan setelah gejala yang timbul berlangsung selama beberapa minggu. Kadangkadang pijatan atau menggoyang-goyangkan tangan dapat mengurangi gejalanya, tetapi hila
diabaikan penyakit ini dapat berlangsung terus secara progresif dan semakin memburuk.
Keadaan ini umumnya terjadi karena ketidaktahuan penderita akan penyakit yang dideritanya
dan sering dikacaukan dengan penyakit lain seperti 'rematik'.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI
1. Carpal Tunnel Syndrome
Nervus medianus (C6-T1), berasal dari gabungan fenikulus medialis dan lateralis pleksus
brakialis. Dalam perjalannya ke distal, tidak mempunyai cabang_cabang pada lengan atas,
kecuali cabang artikular yang menuju ke sendi siku dan berjalan di antara kaput ulnar dan humeri
muskulus pronator teres, lalu menyelip di bawah tepi muskulus fleksor digitorum sublimis. Tepat
distal setelah melalui muskulus pronator teres ia mempunyai cabang muscular yang penting yaitu
nervus interosei anterior, yang mempersarafi sisi ulnar muskulus fleksor digitorum profundus,
muskulus fleksor polisi longus dan muskulus pronator kuadratus.(6)
SquareWrist adalah keadaan dimana jarak antara bagian volar dan dorsal tangan yang
menyempit danratio dari sisi lateral dan medial tangan yang lebih dari 0,7. Keadaan ini
berhubungan denganriwayat keturunan pada keluarga dan merupakan faktor resiko terjadinya
carpal tunnel syndrome.(6)

Gambar 1 . Nervus Medianus

2. Ulnar Neuropathy At The Elbow


Nervus ulnaris adalah cabang terminal dari medial pleksus brakialis dan mengandung
serat dari C8, T1, dan, sesekali, C7. Nervus ulnar memasuki lengan dengan aksila dan melewati
posterior dan medial arteri brakialis. Pada tingkat penyisipan dari otot coracobrachialis di
sepertiga tengah lengan, saraf ulnaris menembus septum intermuskularis medial (situs pertama
kompresi potensial) untuk masuk ke kompartemen posterior lengan. Di sini, saraf ulnaris terletak
pada aspek anterior kepala medial triceps, di mana bergabung dengan unggul jaminan ulnaris
arteri. Medial septum intermuskularis memanjang dari otot coracobrachialis proksimal yang
memiliki struktur tipis dan lemah, ke epikondilus medialis humerus yang tebal.(7)

Kompresi pada nervus ulnaris merupakan kasus neurapati kedua tersering yang terjadi
pada daerah ekstremitas atas. Kompresi saraf ini terjadi pada sulkus ulnaris di daerah siku atau
daerah cubital tunnel. Kasus entrapment neuropathy pada N. Ulnaris ini bisa terjadi akut dan
kronis. Kejadian akut bisa terjadi karena kasus trauma termasuk fraktur daerah siku. Kasus
kronis misalnya seorang supir yang meletakkan satu tangannya pada posisi fleksi dijendela
mobil.(7)

Gambar . Letak Anatomi dan Persarafan Nervus Ulnaris

3. Thoracic Outlet Syndrome


Ada beberapa struktur dan penyebab terjadinya kompresi pada pleksus brachialis di
daerah lengan atas. Beberapa posisi pergerakan pada lengan atas dapat menyebabkan kompresi
atau penekanan pada struktur saraf dan vaskular di daerah thoracic outlet. Mereka yang beresiko
adalah orang-orang yang sering menggunakan komputer akibat penggunaan mouse, pemain gitar,
dan baby sitter karena sering menggendong bayi.(7)

Gambar 11. Thoracic Outlet Syndrome

B. DEFINISI
Sindroma Terowongan Karpal (STK) merupakan neuropati tekanan atau cerutan terhadap
nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah
tleksor retinakulum (cit.Samuel 1979, Dejong 1979, Mumenthaler 1984)(5) .Dulu, sindroma ini
juga disebut dengan nama acroparesthesia 1, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy

(8)

STK pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus

stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854) .STK spontan pertama kali dilaporkan oleh
Pierre Marie dan C.Foix pada taboo 1913. Istilah STK diperkenalkan oleh Moersch pada tabun
1938 1. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan
ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus
medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan
kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan
palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut

(9)

Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur
yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus (18).
C. EPIDEMIOLOGI
STK adalah entrapment neuropathy yang paling sering dijumpai 1.5-11. Nervus medianus
mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menuju
ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan
menderita penyakit ini daripada pria

(5,18,22)

. Wanita lebih banyak

(5,8,19,22)

. Umumnya pada keadaan awal bersifat unila~ral

tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan (5,8,22,27). Pada
beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah

(8,19,25,26,28)

Prevalensi STK bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya 173 per 100.000
pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di Maastricht, Belanda, 16% wanita
dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. 45% wanita dan 8%
pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita STK setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan
elektrodiagnostik 1. Pada populasi Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per
100.000 penduduk per tahun. Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment
neuropathy adalah STK (5).
D. ETIOLOGI
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh
beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini
dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK
Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia

(5,18).
(19,22)

Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan


dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk
STK(8,9,19,22,24,26,28). Pada kasus yang lain etiologinya adalah 26 :

1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN
(hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.
2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan
tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan.
Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulangulang.
3. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
4. Metabolik: amiloidosis, gout.
5. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi,
kehamilan.
6. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
7. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus
eritematosus sistemik.
8. Degeneratif: osteoartritis.
9. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma,
komplikasi dari terapi anti koagulan.
E. GEJALA
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan motorik
hanya terjadi pada keadaan yang berat

(19,26,27)

. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang

merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1,2,3 dan setengah
sisi radial jari 4 walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan
parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang
juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari
tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerakgerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga
akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut,
rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat
menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan
parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan

(5,19,22,26,27)

. Dapat pula dijumpai

pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari.
Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya

(5,19)

. Hipesetesia

dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus

(22)

. Pada

tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat
menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai,
sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita sewaktu mencoba

memutar tutup botol atau menggenggam

(5,18,26)

. Pada penderita STK pada tahap lanjut dapat

dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang diinnervasi oleh nervus melanus .
F. PATOFISIOLOGI
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis
berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya
STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang
menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan
mengakibatkan peninggian tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler
melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh
anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran
protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri
dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang setelah tangan yang
terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran
darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut
saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan
fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh (5).
Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler
sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini
diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan
aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darahsaraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut (5).
Tekanan langsung pada safar perifer dapat pula menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier
dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu (5).
G. DIAGNOSIS
Entrapment neuropathy merupakan bagian dari mononeuropathy, yaitu penyakit atau
kerusakan pada saraf tunggal. Entrapment neuropathy yang sering terjadi meliputi saraf median
di pergelangan tangan (terowongan karpal), saraf ulnar di terowongan kubiti, batang bawah pada
plexus brachialis di outlet toraks, saraf peroneal pada kepala fibula, saraf tibialis posterior pada
terowongan tarsal, dan saraf lateral femoral kutaneus pada ligamentum inguinalis. Karena saraf
yang terperangkap pada entrapment neuropathy mengandung serat motorik dan sensorik, maka
kedua jenis gejala ini muncul, biasanya dalam distribusi saraf yang terkena. Gejala sensorik
meliputi mati rasa, sensasi "pins and needles", kesemutan, rasa ditusuk-tusuk, sensasi terbakar,
atau sensasi sengatan listrik. Tes sensorik halus lebih dipengaruhi oleh tusukan peniti, dan
kelainan sensorik halus dapat diungkapkan dengan mengukur diskriminasi dua titik.(10)

Pada kasus ringan, tidak ada gejala


motorik yang jelas. Tetapi pada pasien lain yang sedikit lebih parah; kelemahan, wasting, atau
fasikulasi mungkin terjadi. Pengetahuan tentang anatomi saraf tiap individu penting untuk dapat
melokalisir lokasi lesi hingga ke root, plexus, atau nervus dan cabang-cabangnya. Tes sensorik
terkadang dapat menimbulkan parastesia. Refleks umumnya tidak terpengaruh karena saraf yang
paling terperangkap (entrapment) berada di tendon dalam distal.(11)

Gambar 6. Lokasi entrapment neuropathy pada ektremitas atas dan bawah (11)

1. Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Penunjang pada Ekstremitas Atas


a. Entrapment Neuropathy pada N. Medianus
1. Gambaran Klinis
Entrapment Neuropathy pada nervus medianus terutama di terowongan karpal
pergelangan tangan menyebabkan kelemahan pada otot-otot thenar.(11)
Gambar 7. Lokasi hipostesi/parastesia pada entrapment neuropathy N. medianus.(11)

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah kejadian klinis yang sering terjadi pada
saraf medianus, dan kemungkinan adalah sindroma jebakan saraf yang sering terjadi.
Terjadi kompresi kronik di dalam terowongan karpal, yang terdiri dari tulang karpus
posterior dan fleksor retinaculum anterior.(12) Penderita biasanya mengeluh adanya
gejala sensorik seperti hipostesi atau parastesia pada jari I, II, III, dan sisi medial jari
IV.(12)
Ada pula sensasi terbakar yang terasa di tangan dan jari-jari, bahkan menyebar
hingga ke atas pergelangan tangan setinggi siku. Gejala ini sering terjadi pada malam
hari dan mengganggu tidur penderita. Gejala terjadi setelah menggunakan tangan dan
lengan. Tetapi gejala akan menghilang ketika mengibaskan tangan. Tidak tampak gejala
motorik, kecuali jika melakukan manipulasi benda-benda kecil di antara ibu jari, jari
telunjuk, dan jari tengah.(11) Terkadang terdapat kelemahan pada m. abduktor polisis
brevis.(12)
Dalam pemeriksaan klinis, didapatkan tes tinel positif dan tes phalen positif.(13)
2. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan Electromyoneurography (EMNG) untuk menunjang
diagnosis. Jika penderita mengalami CTS, maka konduksi sensorik dan motorik
menjadi lambat di sepanjang terowongan karpal (carpal tunnel).(10)
b. Entrapment Neuropathy pada N. Ulnaris
1. Gambaran Klinis

Terdapat dua tipe gejala yaitu gejala sensorik dan motorik, namun gejala motorik
lebih dominan daripada gejala sensorik.(12) Gejala motorik berupa claw hand dan
kekuatan menggenggam berkurang.(11)

Gambar 8. Claw Hand pada Entrapment Neuropathy N. Ulnaris(14)

Sedangkan gejala sensorik berupa hipestesi dan nyeri pada sisi medial telapak tangan, jari
V dan medial jari IV.(12) Pemeriksaan klinis utama
Gambar 9. Lokasi lesi pada entrapment neuropathy N. Ulnaris (11)

adalah ketika penderita memegang objek datar (kertas) di antara ibu jari dan jari telunjuk.

Nantinya akan terlihat kelemahan pada m. adductor pollicis yang menyebabkan substitusi
fungsional oleh m. flexor pollicis longus dan terjadi fleksi ibu jari padai sisi yang terkena.
Temuan
disebut Froment Sign, yang merupakan karakteristik kelumpuhan nervus ulnaris.(6)
Gambar 10. Froment Sign(6)

2. Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus ini, kita bisa melakukan pemeriksaan EMNG dengan hasil adanya
perpanjangan waktu latensi motorik distal pada tangan.(10) (12)

c. Entrapment Neuropathy pada N. Radialis


1. Gambaran Klinis
Keluhan didominasi dengan kesulitan menggunakan tangan karena mengalami
'wrist drop'. Otot-otot fleksor jari dan tangan secara mekanis sangat dirugikan dengan
Gambar 11. Lokasi kelumpuhan pada entrapment neuropathy N. Radialis(11)
Gambar 12. Wrist drop(6)

kelumpuhan pada pergelangan tangan, ibu jari, jari ekstensor. Biasanya tidak ada keluhan

sensorik.(6)
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan elektrodiagnostik seperti EMNG dapat membantu menentukan
lokasi lesi lebih tepat.(12) Pada tanda awal, terjadi blokade konduksi sepanjang sulkus
radial (spiral groove) dan pada entrapment yang sudah lama, terjadi denervasi pada
muskulus radial serta berkurangnya aktivitas potensial aksi sensorik radial.(10)
d. Entrapment Neuropathy pada N. Long Thoracic
1. Gambaran Klinis
Kelemahan pada nervus ini menyebabkan skapula melayang (wing scapula) yang
tampak ketika tangan diangkat ke atas atau ketika penderita menjulurkan lengan dan
menekan telapak tangannya ke dinding.(6) Defisit sensorik ditemukan sepanjang nervus
ulnaris dan defisit motorik ditemukan sepanjang nervus medianus.(11)

Gambar 13. Wing scapula didapatkan ketika penderita meletakkan telapak tangan ke dinding (6)
Gambar 14. Lesi pada N. long thoracic kanan menyebabkan wing scapula.(6)

2. Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus ini, kita bisa melakukan pemeriksaan EMNG dengan hasil hilangnya
respons sensorik ulnaris dan berkurangnya respons motorik medianus.(10)

e. Entrapment Neuropathy pada N. Aksilaris


1. Gambaran Klinis
Gambar 15. Menguji inervasi otot pada N. Aksilaris.(6)

Terdapat kelemahan pada abduksi lateral dan saat mengelevasi lengan ke depan.
Kebulatan normal di bahu terlihat mendatar. Rotasi eksternal pada lengan di sendi bahu

berkurang saat istirahat, sehingga


Gambar 16. Akibat kelumpuhan N. Axillaris (14)

lengan menggantung ketika melakukan rotasi internal.(6) Terjadi paralisis saat


mengakbduksi lengan (dalam tes ini, sudut antara dada dan lengan harus melebihi 15
derajat dan kurang dari 90 derajat), pengecilan otot deltoid, dan sedikit penurunan fungsi
sensorik pada aspek luar bahu.(15)

f. Entrapment Neuropathy pada N. Muskulokutaneus


1. Gambaran Klinis
Lesi pada nervus muskulokutaneus menyebabkan kelemahan yang ditandai
dengan fleksi siku. Keadaan ini harus diuji dengan meletakkan lengan dalam posisi
supinasi, karena, jika lengan bawah dipronasi atau pada posisi netral, lengan akan
tertekuk kuat dengan m. brachioradialis yang dipersarafi oleh nervus radialis.(14)
2. Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Penunjang pada Ekstremitas Bawah
a. Entrapment Neuropathy pada N. Lateral Kutaneus paha
1. Gambaran Klinis
Terdapat rasa sakit dan parestesia pada paha bagian lateral anterior dan tes
membuktikan adanya rasa sakit atau rasa rasa baal pada regio ini.(11) (17) Gejala ini akan
bertambah jika penderita berdiri atau berjalan. (11) Tidak ada gejala motorik. Kontak
pakaian dengan kulit pada regio ini menyebabkan sensasi yang tidak

Gambar 11. Lokasi lesi pada N. Lateral Kutaneus Paha (15)

menyenangkan.

(12)

Sindroma ini sering disebut dengan meralgia paresthesica (17)

2. Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus ini, kita bisa melakukan pemeriksaan EMNG dengan hasil lambatnya
respons sensorik yang berjalan sepanjang ligamen inguinal.(11)
b. Entrapment Neuropathy pada N. Peroneus
1. Gambaran Klinis
Keluhan utama penderita adalah drop foot dan perlu mengangkat kaki tinggitinggi ketika berjalan. Penderita juga mengeluh hilangnya fungsi sensorik pada
permukaan lateral pergelangan dan kaki.(12)

(13)

Keluhan akan bertambah jika penderita

mengalami kenaikan berat badan.(12)


Gambar 12. Entrapment Neuropathy pada N. Peroneus (12)

Gambar 13. Drop Foot (15)

2. Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus ini, kita bisa melakukan EMNG dengan hasil perlambatan konduksi
fokal saraf sepanjang kepala fibula.(11)
c. Entrapment Neuropathy pada N.Obturator
1. Gambaran Klinis
Lesi dari nervus obturator mengganggu adduksi paha. Teknik yang diperlukan

Gambar 14. Tes fungsional pada adduktor paha (14)


Gambar 15. Entrapment neuropathy pada N. Obturator (15)

untuk memeriksa dapat dilihat di gambar. Refleks adduktor, ditimbulkan oleh

ketukan pada kondilus medial paha yang berkurang pada area kecil hipestesia pada aspek
tengah pada paha, di atas lutut. Terkadang, iritasi pada batang saraf ini dapat
menghasilkan nyeri di daerah ini sebagai satu-satunya manifestasi klinis. Ini dinamakan
fenomena howship-romberg.(14)
2. Pemeriksaan Penunjang
Penderita bisa melakukan EMNG dengan hasil denervasi terbatas pada m.
Adduktor paha dibandingkan m. Quadriceps.(11)

d. Entrapment Neuropathy pada N. Sciatic


1. Gejala Klinis
Manifestasi klinis pada nervus sciatic tergantung pada tingkat lesi dan sejauh
mana melibatkan saraf tibialis dan fibula. Lesi proksimal mengakibatkan hipestesia pada
bokong dan permukaan posterior paha serta mengganggu fleksi lutut. Kekuatan dan
refleks dari fleksor lutut sebaiknya diuji coba pada pasien yang melakukan pronasi. (14)
Penderita juga mengeluh hilangnya rasa pada distribusi saraf tibial dan peroneus.(11)

Gambar 16. Tes fungsional pada m. fleksor lutut (14)

2.

Pemeriksaan

Penunjang
Pada kasus ini, penderita dapat melakukan EMG (elektromyografi) dengan hasil
denervasi pada distribusi N. sciatic dibandingkan dengan glutei dan paraspinal.(11)
e. Entrapment Neuropathy pada N. Femoralis
1. Gejala Klinik
Terdapat tanda yang berhubungan dengan kelemahan otot paha depan, dengan
berkurang atau tidak adanya refleks lutut, tetapi mungkin juga ada gangguan sensorik
pada aspek anterior dan medial paha serta bagian medial dari betis.(17)

Gambar 17. Lokasi lesi pada N. Femoralis (15)

2.Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus ini, penderita dapat melakukan EMNG pada quadriceps, illiopsoas, m. paraspinal,
dan m. adduktor paha.(11)

f. Entrapment Neuropathy pada N. Tibialis Pcosterior


1. Gejala Klinis
Gambar 18. Lokasi lesi pada N. Tibialis Posterior (15)

Nervus tibialis posterior dapat terkompresi di dalam terowongan tarsal (Tarsal


Tunnel Syndrome) oleh penebalan dari selubung tendon, jaringan ikat, atau perubahan
osteoarthritis. Kesemutan dan terbakar dirasakan ketika penderita berdiri atau berjalan
dalam waktu lama. Dalam beberapa kasus terdapat nyeri di pergelangan kaki dan kaki.
Biasanya tidak ada defisit motorik.(16)
2. Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus ini, dilakukan pemeriksaan EMG dengan hasil berkurangnya
amplitudo komponen sensorik dan motorik dari nervus medial dan plantar.(11) (13)

3. Pemeriksaan radiologis (5,19,22,27).


Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat
apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna untuk
menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan
pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.
4. Pemeriksaan laboratorium (5,19,22,26,27).
Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya
gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula
darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
H. DIAGNOSA BANDING8 (5).
Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan
bertambah hila leher bergerak. Oistribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.

(8)

. lnoracic

outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot- otot thenar. Gangguan
sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.

(9)

. Pronator teres syndrome.

Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada STK karena cabang
nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.

(18)

. de Quervain's

syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis
brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri
tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot
abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.
I. TERAPI
Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan
atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi
atas 2 kelompok, yaitu :

1. Terapi langsung terhadap STK (5,22).


a. Terapi konservatif. 1. Istirahatkan pergelangan tangan. 2. Obat anti inflamasi non
steroid. 3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terusmenerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. 4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4
mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg 8 atau metilprednisolon 20 mg 14 atau 40 mg 12 diinjeksikan
ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah
proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila
belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat
dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. 5. Kontrol
cairan, misalnya dengan pemberian diuretika. 6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis
berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka
menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan (5). Tetapi beberapa penulis
lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan
neuropati bila diberikan dalam dosis besar

(5,19,21)

. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan

vaskularisasi pergelangan tangan.


b. Terapi operatif. Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis nervus medianus pada
pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan
dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otototot thenar 8. Pada STK bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling
nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain 16 menyatakan bahwa
tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot
thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten.
Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang
telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan
mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya
lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada
safar

(22,26,28)

. Beberapa penyebab STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis

pacta terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka (28).


2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK
1. Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi, sebab bila
tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di mana STK terjadi akibat
gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya

yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau mencegah kekambuhannya antara
lain

(9)

: Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral. Perbaiki cara memegang

atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam
sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. Batasi gerakan tangan yang
repetitif. Istirahatkan tangan secara periodik. Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar
pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat. Latih otot-otot tangan dan lengan bawah
dengan melakukan peregangan secara teratur. Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa
penyakit yang sering mendasari terjadinya STK seperti
pergelangan

tangan

dan

daerah

sekitarnya,

(5)

gagal

: trauma akut maupun kronik pada


ginjal,

penderita

yang

sering

dihemodialisa,myxedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau


penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan
tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan
bertambahnya isi terowongan karpal.
J. PROGNOSA
Pada kasus STK ringan, dengan terapi konservatif pacta umumnya prognosa baik

(5,29)

Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya melakukan pada penderita
yang sudah lama menderita STK penyembuhan post operatifnya bertahap. Perbaikan yang paling
cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya
perbaikan motorik dan otot- otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan
proses perbaikan STK setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan (5). Bila setelah
dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali
kemungkinan berikut ini 1,8 : 1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan
terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal. 2. Telah terjadi kerusakan
total pada nervus medianus. 3. Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti
akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik. Komplikasi yang
dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi
nervus medianus. Komplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang
ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia dan ganggaun trofik (29). Sekalipun prognosa
STK dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik ,tetapi resiko untuk kambuh kembali
masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat
diulangi kembali.

BAB III
KESIMPULAN
Sindroma Terowongan Karpal (STK) adalah neuropati jebakan yang sering ditemukan,
lebih banyak mengenai wanita dan sering ditemukan pada usia pertengahan .Sebenarnya secara
klinis sindroma ini sudah dikenali sejak abad ke 19,
Tetapi istilah STK baru digunakan pertama kali oleh Moersch pada tahun 1938. Sindroma ini
bisa unilateral maupun bilateral. Sebagian kasus STK tidak diketahui penyebabnya sedangkan
pada kasus yang diketahui, penyebabnya sangat bervariasi. Kebanyakan penulis berpendapat
bahwa STK mempunyai hubungan yang erat dengan penggunaan tangan secara repetitif dan
berlebihan. Gejala awal STK umumnya hanya berupa gangguan sensorik seperti rasa,nyeri,
parestesia, rasa tebal dan tingling pada daerah yang diinnervasi nervusmus. Gejala-gejala ini
umumnya bertambah berat pada malam hari dan berkurang bila pergelangan tangan digerakgerakkan atau dipijat. Gejala motorik hanya dijumpai pada penderita STK yang sudah
berlangsung lama, demikian pula adanya atrofi otot-otot thenar. Penegakan diagnosa STK
didasarkan atas gejala klinis dan pemeriksaan fisik yang meliputi berbagai macam tes.
Pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis, laboratoris dan terutama
pemeriksaan neurofisiologi dapat membantu usaha menegakkan diagnosa. Penatalaksanaan STK
dikelompokkan atas 2 dengan sasaran yang berbeda. Terapi yang langsung ditujukan terhadap
STK harus selalu disertai terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK.
Terapi terhadap STK dikelompokkan lagi atas terapi konservatif dan terapi operatif ( operasi
terbuka atau endoskopik). Sekalipun prognosanya baik, kemungkinan kambuh masih tetap ada.

DAFTAR PUSTAKA
1. Mahir. Studi Komparatif Injeksi Methylprednisolone dan Prednison Oral pada Sindroma
Terowongan Karpal. Semarang : Universitas Diponegoro. 1999. p.4
2. Verheyden JR, Harris G : Cubital Tunnel Syndrome. Medscape Reference: [Online].
2013[cited 22 April 2013]. Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1231663-overview
3. Ganong, W.F., 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22, Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta
4. Sylvia A.price.patofisiologi konsep klinis penyakit .edisi 6

5. Moeliono F. Etiologi, Diagnosis dan Terapi Sindroma Terowongan Karpal


(S.T.K.) atau (Carpal Tunnel Syndrome/CTS). Neurona. 1993; 10 : 16-27.
6. Fauci, Anthony. Dkk. Peripheral Neuropathy: Harrison's Principles of Internal Medicine
17th Ed. USA: The McGraw Hill. 2008. p.379-12
7. Wilkinson, Iain. Lennox, Graham. Peripheral Nerve Lesion: Essential Neurology 4th Ed.
USA: Blackwell Publishing. 2005. p.146-53

8. DeJong RN. The Neurologic Examination revised by AF.Haerer, 5th ed, JB


Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-559.
9. Krames Communication (booklet). Carpal Tunnel Syndrome. San Bruno
(CA) : Krames Comm ; 1994: 1-7.
10. Puernomo, Herjanto. Dkk. Mononeuropati: Petunjuk Praktis Elektrodiagnostik. Surabaya:
Airlangga University Press. 2003. p.229-249
11. Mumenthaler, Mark. Dkk. Peripheral Nerve Lesion: Fundamentals of Neurology 1st Ed.
Germany: Thieme. 2006. p.223-37
12. Rohkamm, Reinhard. Peripheral Neuropathies: Color Atlas of Neurology 2nd Ed.
Germany: Thieme. 2003. p.322-3

13. Ropper, Allan H. Brown, Robert H. Diseases of Spinal Cord, Peripheral Nerve, and
Muscle: Principles of Neurology 8th Ed. USA: McGraw Hill. 2005. p.1166-71
14. Aminof, Michael J. dkk. Hereditary Motor and Sensory Neuropathies: Clinical
Neurology 6th Ed. USA: Lange.
15. Ranbe AS. Sindrom Terowongan Karpal. Sumatera Utara : USU/RSUP. H. Adam Malik.
2004. p.6-7
16. Salter RB. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal

System. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins Co; 1983.p.274-275.


17. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. New

York:McGraw- Hill ; 1997.p.1358-1359.


18. Weimer LH. Nerve and Muscle Disease. In : Marshall RS, Mayer SA,

editors. on Call Neurology. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997 .p.254256.


19. Walshe III TM. Diseases of Nerve and Muscle. In: Samuels MA, editor.

Manual of Neurologic Therapeutics. 5th ed. Boston : Little, Brown and Co;
1995.p.381-382.
20. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 3rd ed. Lakeland (Florida) :

Greenberg Graphics; 1994.p.414-419.


21. Devinsky o, Feldman E, Weinreb HJ, Wilterdink JL. The Resident's

Neurology Book. Philadelphia: F.A. Davis Co;1997.p.173-174.


22. Rosenbaum R. Occupational and Use Mononeuropathies. In:Evans RW,

editor. Neurology and Trauma. Philadelphia: WB Saunders Co; 1996.p.403405.


23. Lindsay KW, Bone I .Neurology and Neurosurgery Illustrated. 3rd ed. New

York : Churchill Livingstone ;1997.p.435.

24. Gilroy J. Basic Neurology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill ; 2000.p.599-

601.
25. Gunderson CH. Quick Reference to Clinical Neurology. Philadelphia: JB

Lippincott Co; 1982.p.370-371.


26. Rosenbaum R. Carpal Tunnel Syndrome. In : Johnson RT, Griffin JW,

editors. Current Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis :Mosby ;


1997.p.374-379.
27. Ramelan . dr. Penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi carpal Tunnel syndrom dengan
modalitas ultrasound dan Terapi latihan. Surabaya