PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Contoh Kasus Ca. Nasofaring

Seorang laki-laki bernama Tn. A berusia 26 tahun, suku Jawa, datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RS. Dr. Soetomo Surabaya pada 21-03-2019
dengan keluhan mengalami sesak napas sejak satu minggu yang lalu yang membuat pasien susah untuk tidur. Selain itu pasien juga merasakan
nyeri pada kepala sisi kanan sejak satu bulan yang lalu. Nyeri kepala seperti tertusuk jarum, hilang timbul namun makin memberat, ketika nyeri
terjadi wajah pasien tampak meringis menahan sakit. Nyeri kepala berkurang dengan obat namun muncul kembali setelah beberapa jam. Skala
nyeri 6. Porsi makan Tn. A berkurang sejak dua minggu yang lalu karena merasakan sakit ketika menelan. Pasien merokok dan terkadang minum-
minuman keras. Pada pemeriksaan fisik umum, didapatkan kesadaran komposmentis, status gizi kurang, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi
110x/menit, pernapasan 23 x/menit, pH darah arteri 8 dan suhu aksila 37⁰C. Berdasarkan hasil pemeriksaan, diperoleh diagnosis medis pada klien
yaitu Ca. Nasofaring.

2.3.1. Asuhan Keperawatan Kanker Nasofaring

Tanggal MRS : 21 Maret 2019 Jam Masuk : 08.10 WIB

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2019 No. RM : 0123.45XXXX
Jam Pengkajian : 21 Maret 2019 Diagnosa Masuk : Ca. Nasofaring
Hari rawat ke : 1
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. A
2. Umur : 26 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Sales Mobil
7. Alamat : Mulyorejo, Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : Pasien mengalami sesak napas sejak satu minggu yang lalu yang
membuat pasien susah untuk tidur (tanyakan yg paling mengganggu)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit :  Pasien mengalami sesak napas
Sekarang  Pasien kesulitan tidur karena sesak napas
 Pasien merasakan nyeri pada kepala bagian kanan sejak satu bulan
terakhir
 Pasien merasakan sakit saat menelan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : Tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak
3. Riwayat kontrol : Tidak
4. Riwayat alergi : Tidak ada
5. Riwayat operasi : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : TIDAK ADA (Tidak ada anggota keluarga dengan
riwayat kanker) beri genogram

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Tidak ada
 Alkohol : Ya (jumlah minum)
 Merokok : Ya (brp batang
sehari)
 Obat : Tidak
 Olahraga : Ya
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
S : 37oC N: 110x/menit T:120/70 mmHg RR: 23 x/menit
Kesadaran : Komposmentis pH arteri : 8
2. Sistem Pernafasan
a. RR : 23 kali/menit
b. Keluhan : Sesak
c. Penggunaan otot bantu nafas : Ya (otot apa?)
d. PCH :
e. Irama Napas : Tidak teratur
f. Friction rub :
g. Pola Napas : Dispnea
h. Suara Napas : Wheezing Masalah Keperawatan :
i. Alat Bantu Napas : Ya Bersihan Jalan Napas
Jenis : Flow: lpm Tidak
Efektif
j. Penggunaan WSD : Tidak
k. Tracheostomy : Tidak
3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD : 120/70 mmHg Masalah Keperawatan :
b. Nadi : 110x/menit Tidak ada
c. HR : -
d. Keluhan nyeri dada : Tidak ada
e. Irama jantung : Reguler
f. Suara jantung : Normal
 g. Ictus cordis : Normal
h. CRT : < 2 Detik
i. Akral : Hangat
j. Sirkulasi perifer : Normal
k. JVP : Normal
l. CVP : Normal
m. CTR : Normal
n. ECG : Normal
4. Sistem
Persyarafan
a. S : Normal Masalah Keperawatan :
b. GCS : Normal Nyeri akut
c. Refleks Fisiologis : Normal
d. Reflek Patologis : Normal
e. Keluhan Pusing : Tidak
f. Pemeriksaan saraf kranial
N1 : Normal
N2 : Normal
N3 : Paresis
N4 : Paresis
N5 : Paresis
 N6 : Paresis
N7 : Normal
N8 : Normal
N9 : Normal
N10 : Normal
N11 : Normal
N12 : Normal
o. Pupil : Normal
p. Sclera : Normal
q. Konjungtiva : Normal
r. Istirahat : Gangguan Tidur : Ada gangguan tidur
s. IVD : Normal
t. EVD : Normal
u. ICP : Normal
5. Sistem
Perkemihan
a. Kebersihan genetalia : Bersih Masalah Keperawatan :
b. Sekret : Iya Tidak ada
c. Ulkus : Tidak
d. Kebersihan meatus uretra : Bersih
e. Keluhan kencing : Tidak
 f. Kemampuan berkemih : Spontan
g. Produksi urin : Normal
Warna : Jernih
Bau : Tidak berbau
h. Kandung kemih : Tidak
i. Nyeri tekan : Tidak
j. Intake cairan : Normal
k. Balance cairan : Normal
6. Sistem pencernaan
a. TB : 165 cm BB : 54 kg
b. IMT : Normal
c. LOLA : Normal Masalah Keperawatan :
d. Mulut : Bersih Ketidakseimbangan
e. Membran mukosa : Iritasi nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
f. Tenggorokan : Edema pada bagian
kelenjar limfe
g. Abdomen : Normal
h. Nyeri tekan : Tidak
i. Luka operasi : Tidak
j. Peristaltik : Normal
 k. BAB : 1 kali/hari
l. Konsistensi : Lunak
m. Diet : Lunak
n. Nafsu makan : Menurun Frekuensi : Sekali sehari
o. Porsi makan : Tidak habis
7. Sistem
Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior : Normal Masalah Keperawatan :
b. Keluhan nyeri : Tidak Tidak ada
c. Luka Operasi : Tidak
d. Pemerikasaan Penunjang : Tidak
8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Normal Masalah Keperawatan :
b. Tes audiometri : Normal Tidak ada
c. Keluhan nyeri : Tidak
d. Luka operasi : Tidak
e. Alat bantu dengar : Tidak
9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan Bebas
sendi:
b. Kekuatan otot : Normal
 c. Kelainan ekstremitas : Tidak
d. Kelainan tulang belakang : Tidak
e. Fraktur : Tidak
f. Traksi : Tidak
g. Penggunaan spalk/gips : Tidak
h. Keluhan nyeri : Tidak
i. Sirkulasi perifer : Normal
j. Kompartemen syndrome : Tidak
k. Kulit : Normal
l. Turgor : Baik
m. Luka operasi : Tidak ada
n. ROM : Normal
o. POD : Normal
p. Cardinal sign : Normal
10. Sistem integument
a. Penilaian risiko decubitus : Normal
b. Warna : Normal
c. Pitting edema : Tidak
d. Ekskoriasis : Tidak
e. Psoriasis : Tidak
f. Pruritus : Tidak
 g. Urtikaria : Tidak
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid : Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening :
Tidak
c. Hipoglikemia : Tidak
d. Hiperglikemia : Tidak
e. Kondisi kaki DM : Tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL : TIDAK ADA MASALAH Masalah Keperawatan :

KEPERAWATAN Tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN : TIDAK ADA Masalah Keperawatan :

MASALAH KEPERAWATAN Tidak ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL : TIDAK ADA Masalah Keperawatan :

MASALAH KEPERAWATAN Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG : TIDAK Masalah Keperawatan :

ADA MASALAH KEPERAWATAN Tidak ada
TERAPI : TIDAK ADA MASALAH
KEPERAWATAN
A. Analisis Data
Tanggal Data
21 Maret 2019 DS :
Pasien mengeluh mengalami
sesak napas sejak satu minggu
yang lalu yang membuat pasien
susah untuk tidur
DO : (lengkapi di bagian
pengkajian  hasil
laboratorium)
RR : 25x/menit
pH arteri abnormal (8)
PCo2, PO2
Dispnea
Takikardi
A
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
Etiologi Masalah Keperawatan
Pertumbuhan sel abnormal Hambatan pertukaran gas
↓ (Nanda 2018-2020, Domain
Ca. Nasofaring 3, Kelas, 4)
↓ Kode: 00030
Metastase sel kanker ke organ
hidung SDKI: Gangguan pertukaran
↓ gas. D.0003
Sekret berlebih
21 Maret 2019 DS :
Pasien merasakan nyeri pada
kepala sisi kanan sejak satu
bulan yang lalu
DO :
Skala Nyeri 6
Perubahan selera makan
Pasien tampak meringis setiap
nyeri kepala kambuh
21 Maret 2019 DS :
Porsi makan Tn. A berkurang
sejak dua minggu yang lalu
karena merasakan sakit ketika
menelan
DO :
Status gizi kurang
Enggan makan
Ketidakmampuan memakan
makanan
Pertumbuhan sel abnormal Nyeri akut
↓ (Nanda tahun 2018-2020,
Ca. Nasofaring Domain 12, Kelas 1)
↓ Kode: 00132
Metastase sel kanker pada syaraf
↓ SDKI D.0077
Tekanan intracranial Nyeri Akut
↓
Nyeri kepala
Pertumbuhan sel abnormal Ketidakseimbangan nutrisi :
↓ kurang dari kebutuhan tubuh
Ca. Nasofaring
↓
Gejala tumor lain
↓
Pembengkakan kelenjar limfe
↓
Sakit untuk menelan
↓
Porsi makan berkurang
 B. Diagnosis Keperawatan
1. Hambatan pertukaran gas d.d. dyspnea, takikardi, dan pH arteri abnormal
2. Nyeri akut b.d. agens cedera biologis d.d skala nyeri 6, pasien meringis menahan sakit, perubahan selera makan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. asupan diet kurang d.d enggan makan, status gizi kurang dan ketidakmampuan memakan makanan

C. Intervensi

Diagnosa Keperawatan (Tujuan Kriteria

Tanggal Waktu Intervensi Rasional
Hasil)
21 10.00 Hambatan pertukaran gas d.d. dyspnea, Monitor TTV (6680) 1. Berguna untuk mengetahui
Maret WIB takikardi, dan pH arteri abnormal (00030) perubahan status pernapasan
2019 1. Monitor status pernafasan dengan tepat 2. Melihat adanya distress pernapasan
2. Monitor pernafasan sebelum dan sesudah 3. Untuk mengetahui adanya suara
Setelah dilakukan intervensi keperawatan aktivitas napas tambahan
selama 2 x 24 jam diharapkan klien tidak 3. Monitor irama dan laju pernafasan, suara
mengeluhkan dyspnea dengan kriteria hasil : paru-paru, dan pola pernapasan abnormal
Status pernafasan : pertukaran gas (0402) Bantuan ventilasi (3390) 1. Untuk membantu pasien agar bisa
1. pH arteri kembali normal (040210) (5) bernapas dengan normal kembali
4. Pertahankan kepatenan jalan napas 2. Posisi semi fowler bisa mengurangi
2. Dyspnea saat istirahat tidak ada lagi 5. Posisikan pasien untuk mengurangi
(040203) (5) dyspnea pada klien
dyspnea 3. Kadar oksigen pada pasien
3. Dyspnea dengan aktivitas ringan 6. Monitor pernapasan dan status oksigenasi
berkurang (040204) (4) mempengaruhi distress pernapasan
pada klien
 Tanda-tanda vital (0802) 7. Beri obat misal bronkodilater atau inhaler, 4. Obat-obatan bronkodilator bisa
4. Tingkat pernapasan normal (5) yang meningkatkan patensi jalan napas dan memperlancar pertukaran gas dengan
5. Kedalaman inspirasi normal (5) pertukaran gas memperluas jalan napas

1. Untuk mengurangi ansietas pada

Penghisapan lender pada jalan nafas (3160) keluarga
8. Informasikan kepada pasien dan keluarga 2. Untuk memperlancar jalan napas
tentang pentingnya tindakan suction pasien
9. Aspirasi nasofaring dengan kanul suction 3. Untuk menilai tindakan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan yang diberikan menimbulkan
10. Monitor adanya nyeri masalah baru atau tidak
11. Monitor status oksigenasi pasien 4. Mengetahui adanya abnormalitas
12. Monitor dan catat warna, jumlah dan pada sistem pernapasan
konsistensi secret 5. Mengetahui adanya virus atau kuman
13. Intruksikan pasien dan keluarga untuk pada secret
melakukan suction jalan nafas sebagaimana 6. Agar pasien bisa melakukannya
mestinya. ketika kembali kerumah
21 12.10 Nyeri akut b.d. agens cedera biologis d.d skala Manajemen Nyeri (1400) 1. Memantau dan memberikan
Maret WIB nyeri 6, pasien meringis menahan sakit, 1. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif gambaran umum mengenai
2019 perubahan selera makan (00132) yang meliputi, lokasi, karakteristik, onset karakteristik nyeri klien dan
atau durasi, frekuensi, kualitas, intensitas indikator dalam melakukn intervensi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan atau beratnya nyeri dan faktor pencetus. selanjutnya
selama 3 x 24 jam diharapkan skala nyeri pasien 2. Gali bersama klien faktor yang dapat 2. Mengurangi skala nyeri pada klien
berkurang dengan kriteria hasil : menurunkan atau memperberat nyeri 3. Mencegah terjadinya masalah
3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri keperawatan yang baru
Kontrol Nyeri (1605) terhadap kualitas hidup pasien. 4. Menurunkan reaksi terhadap
1. Mengenali kapan nyeri terjadi (4) 4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat rangsangan eksternal atau
2. Menggambarkan faktor penyebab nyeri (5) mempengaruhi respon pasien terhadap kesensitifan terhadap cahaya dan
3. Skala nyeri berkurang menjadi (3) ketidaknyamanan. (Misalnya, suhu, menganjurkan klien untuk
Pengetahuan : Manajemen Nyeri (1843) pencahayaan, dan suara bising) beristirahat.
1. Mengetahui tanda dan gejala nyeri (4) Pemberian Analgesik (2210)
2. Mengetahui strategi untuk mengontrol nyeri 5. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
(4) keparahan nyeri sebelum mengobati klien. 1. Mungkin diperlukan untuk
3. Dapat mengontrol tingkat nyeri (5) 6. Cek adanya riwayat alergi obat menurunkan rasa sakit. Catatan:
narkotika merupakan kontraindikasi
 7. Tentukan pilihan obat analgesik (narkotik,
non – narkotik atau NSAID) berdasarkan
tipe dan keparahan nyeri
8. Tentukan rute pemberian, dosis untuk
mencapai hasil pengurangan nyeri yang
optimal
Terapi Relaksasi (6040)
9. Berikan deskripsi detail mengenai relaksasi
yang dipilih
10. Spesifikan isi intervensi relaksasi
11. Minta klien untuk rileks dan merasakan
sensasi yang terjadi.
12. Tunjukkan dan ajarkan praktik relaksasi
pada klien
21 13.03 Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. asupan diet Terapi Menelan (1860)
Maret WIB kurang d.d enggan makan, status gizi kurang 1. Kolaborasikan dengan anggota tim
2019 dan ketidakmampuan memakan makanan kesehatan lainnya untuk menyediakan
(00002) rencana terapi yang berlanjut bagi pasien
2. Jelaskan rasionalisasi latihan menelan ini
Setelah dilakukan intervensi keperawatan pada pasien/keluarga
selama 1 x 24 jam diharapkan nutrisi pasien 3. Sediakan/gunakan alat bantu sesuai
seimbang dengan kebutuhan dengan kriteria kebutuhan
hasil : 4. Hindari penggunaan sedotan untuk minum
Status Nutrisi (1004) 5. Bantu pasien untuk menempatkan makanan
1. Asupan gizi tidak menyimpang dari rentang ke mulut bagian belakang dan di bagian
normal (5) yang tidak sakit
2. Asupan makanan tidak menyimpang dari 6. Konsultasikan dengan terapis atau dokter
rentang normal (5) untuk meningkatkan konsistensi makanan
Nafsu Makan (1014) pasien secara bertahap
1. Keinginan makan tidak terganggu (5)
2. Energi untuk makan tidak terganggu (5)
3. Rangsangan untuk makan tidak terganggu
(5)
Status Menelan (1010)
karena berdampak pada status
neurologis sehingga menyulitkan
pengkajian.
1. Meningkatkan pengetahuan pada
pasien dan keluarga
2. Pasien paham tujuan dari relaksasi
nyeri yang dilakukan
3. Menurunkan sensari nyeri pada
klien
4. Pasien bisa melakukan teknik
relaksasi secara mandiri
1. Agar asuhan keperawatan yang
dilakukan memperoleh hasil yang
bagus pada keadaan pasien
2. Menambah pengetahuan pasien dan
keluarga
3. Mendukung terapi penyembuhan
pasien
4. Penggunaan sedotan bisa
memperburuk prosesn menelan
pasien terlebih karena zat kimia pada
sedotan tersebut
5. Agar aktivitas makan pasien tidak
terganggu
6. Asupan nutrisi pasien terpenuhi
 1. Ketidaknyamanan menelan tidak terganggu
(5)
2. Penerimaan makanan tidak terganggu (5)

D. Implementasi dan Evaluasi (TAMBAHKAN DIAGNOSIS)

Implementasi (LANGSUNG TINDAKAN Evaluasi
Hari/Tanggal Jam Jam
MANDIRI)
21 Maret 2019 10.15 WIB 1. Periksa respiratory rate pasien 11.05 WIB S: Klien mengatakan pernapasannya sedikit lebih
(napas klien pendek dan dangkal, klien terlihat lega
cemas) harusnya sudah diawal O: Respiratory rate pasien 20x per menit, napas
10.17 WIB 2. Periksa saturasi oksigen pasien cuping hidung mulai berkurang, pH arteri darah
(klien terlihat cemas) normal
10.19 WIB 3. Lakukan auskultasi pada pasien A: Masalah belum teratasi
(klien tenang selama diperiksa) harusnya masuk P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4
10.25 WIB pengkajian
4. Posisikan pasien semi-fowler
10.35 WIB (klien nyaman dan tenang)
5. Berikan obat bronkodilator sesuai anjuran dokter
10.50 WIB (klien nyaman, napas tidak dangkal lagi)
6. Lakukan suctioning pada klien
(klien mulai merasa mengantuk dan bisa tertidur)
21 Maret 2019 12.10 WIB 7. Jaga lingkungan sekitar klien agar tetap tenang
(klien merasa nyaman dan tenang)
12.15 WIB 8. Berikan obat pereda nyeri sesuai anjuran dokter
(klien mengatakan nyeri berkurang)
12.25 WIB 9. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi pada pasien
(klien bisa mengontrol nyeri yang dirasakan) 
INI RESPON PASIENNYA
21 Maret 2019 13.03 WIB 10. Ajarkan teknik latihan menelan
(Klien bisa menelan makanan)
13.18 WIB 11. Berikan makanan yang lembut kepada pasien
(klien mau untuk makan)
13.25 WIB 12. Berikan penjelasan mengenai pentinya nutrisi bagi
pasien
(klien menghabiskan porsi makannya)
12.40 WIB S: Klien mengatakan rasa nyeri pada kepala
berkurang
O: Skala nyeri klien menurun menjadi 3, ekspresi
nyeri pada klien tidak terlihat lagi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 7,8,9
13.40 WIB S: Pasien merasakan sudah mulai bisa menelan
walaupun makan harus pelan-pelan
O: Pasien menghabiskan porsi makan 3 kali sehari
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 11,12