PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUAY RAWAN
Jl. Raya Ranau Desa Gunung Cahya Kecamatan Buay Rawan
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Kode Pos 32211

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Ely Susanti, SST,M.Kes

NIP : 197209221992022002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Buay Rawan

Menyatakan bersedia mengalokasikan anggaran dan/atau kalibrasi alat kesehatan di

Puskesmas Buay Rawan di Tahun 2019/2020. Dan apabila nanti pada tahun tersebut tidak di
alokasikan anggaran dan/atau tidak melaksanakan kalibrasi alat kesehatan, maka saya bersedia
untuk tidak menerima Alokasi DAK di tahun 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
untuk dilaksanakan dan di pergunakan sebagaimana mestinya.

Buana Pemaca , Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Buay Rawan
Kecamatan Buay Rawan

Ely Susanti, SST,M.Kes

Nip. 197209221992022002