PENGOBATAN PELENGKAP DAN ALTERNATIF UNTUK ALOPECIA: TINJAUAN

KOMPREHENSIF

Anna-Marie Hosking

Margit Juhasz

Natasha Atanaskova Mesinkovska

Department of Dermatology, University of California, Irvine, Irvine, CA, USA

Kata kunci: Alopecia · Pengobatan komplementer dan alternatif · Khasiat

Abstrak

Pengobatan alopecia dibatasi oleh kurangnya terapi yang menyebabkan dan mempertahankan
remisi penyakit. Mengingat dampak psikososial negatif dari kerontokan rambut, pasien yang tidak
melihat pemulihan rambut yang signifikan dengan terapi konvensional sering beralih ke
pengobatan komplementer dan alternatif (CAM). Meskipun ada berbagai pilihan pengobatan
CAM di pasaran untuk alopecia, hanya beberapa yang didukung oleh beberapa uji coba terkontrol
secara acak. Lebih lanjut, modalitas ini tidak diatur oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan dan
ada kekurangan standarisasi bahan bioaktif dalam vitamin, herbal, dan suplemen yang dijual bebas.
Dalam artikel ini, kami memberikan tinjauan komprehensif tentang kemanjuran, keamanan, dan
tolerabilitas CAM, termasuk produk alami dan praktik pikiran dan tubuh, dalam perawatan rambut
rontok. Secara keseluruhan, ada kebutuhan untuk studi tambahan yang menyelidiki CAM untuk
alopecia dengan desain klinis yang lebih kuat dan hasil kuantitatif terstandarisasi.

PENDAHULUAN

Menurut Pusat Nasional untuk Kesehatan Pelengkap dan Integratif (NCCIH), cabang dari
Kementrian Kesehatan (NIH; Bethesda, MD, USA), lebih dari 30% orang dewasa dan 12% anak
menggunakan perawatan yang dikembangkan "di luar arus utama" Obat-obatan Barat, atau
konvensional, ”dengan total $ 30,2 miliar dolar yang dihabiskan setiap tahun [1]. Dalam
pengobatan alopecia, ada kebutuhan yang tidak terpenuhi untuk terapi yang memberikan hasil
jangka panjang yang memuaskan. Pasien sering beralih ke pengobatan komplementer dan
alternatif (CAM) dalam upaya untuk menemukan terapi yang aman, alami, dan berkhasiat untuk
memulihkan rambut. Meskipun CAM memiliki potensi pertumbuhan rambut, pasien mungkin
kecewa dengan hasilnya karena kurangnya standarisasi bahan bioaktif dan bukti ilmiah yang
terbatas.

Berbagai faktor berkontribusi terhadap kerontokan rambut, termasuk genetika, hormon, paparan
lingkungan, obat-obatan, dan nutrisi. Perawatan rambut rontok membutuhkan pendekatan
multimoda dan penggunaan CAM dapat memberikan manfaat tambahan. Vitamin dan trace
mineral sangat penting untuk siklus folikel rambut dan mempertahankan homeostasis sebagai
kofaktor enzim, hormon, antioksidan, dan imunomodulator.

Produk botani mengatur peradangan, meminimalkan stres oksidatif, dan mengontrol kadar hormon
(mis., Dihidrotestosteron). Suplementasi luar, praktik pikiran dan tubuh, termasuk akupunktur dan
pijat, membantu mengurangi stres fisiologis dan emosional, yang dapat berkontribusi pada
kerontokan rambut.

Pengobatan Pelengkap dan Alternatif

Pengobatan komplementer mengacu pada praktik yang digunakan bersamaan dengan terapi
konvensional, sedangkan pengobatan alternatif digunakan sebagai pengganti terapi ini. NCCIH
membagi pendekatan CAM menjadi tiga kategori utama: (1) produk alami; (2) praktik pikiran dan
tubuh; dan (3) lainnya (mis., homeopati) [1]. CAM menyediakan pilihan untuk memilih terapi
yang menjanjikan, berisiko rendah, ajuvan dan alternatif. Di sini, kami memberikan tinjauan
komprehensif opsi pengobatan CAM untuk alopecia, dengan sebagian besar bukti dalam
androgenetic alopecia (AGA) dan alopecia areata (AA). Tabel 1 memberikan ringkasan mendalam
dari investigasi ini.

Produk Alami

Produk alami mencakup berbagai subkelompok termasuk vitamin dan mineral, herbal / botani, dan
probiotik, yang semuanya dipasarkan secara global sebagai suplemen makanan dan tidak
memerlukan persetujuan Badan Pengawas obat dan mak(FDA-Food and Drug Administration).
Survei Wawancara Kesehatan Nasional 2012 melaporkan produk alami menjadi pendekatan CAM
paling populer untuk kondisi dermatologis, digunakan oleh 17,7% orang Amerika [2, 3]. Data
tersedia untuk penggunaan asam amino, kafein, capsaicin, kurkumin, gel bawang putih, protein
laut, melatonin, jus bawang, procyanidin, minyak biji labu, minyak rosemary, saw palmetto,
vitamin B7 (biotin), vitamin D, vitamin E, dan seng untuk mengatasi kerontokan rambut.

Asam amino

Berbagai asam amino telah dipelajari untuk perawatan rambut rontok. Terutama, sistin dan lisin
telah dievaluasi pada manusia. Asam amino lainnya, termasuk metionin dan arginin, sering
dimasukkan dalam nutrisi rambut, tetapi belum dievaluasi dalam studi klinis.

Sistein memainkan peran sentral dalam kesehatan rambut; itu membentuk dimer yang dioksidasi
untuk menghasilkan sistin, menciptakan jembatan disulfida yang memberikan kekuatan dan
kekakuan di antara untaian keratin. Pada gangguan dengan penurunan sistein, seperti
trichothiodystrophy, ada kekurangan sulfur yang mengandung asam amino, dan rambut rapuh [4].
Pada homocystinuria, pasien memiliki rambut tipis dan kekurangan pigmen [5]. Banyak
nutraceutical mengandung sistein daripada sistin, khususnya N-asetil-L-sistein (NAC), karena
lebih baik diserap daripada produk sistein lainnya [6-8]

L-sistin oral (70 mg) dalam kombinasi dengan retinol dievaluasi untuk pengobatan difus alopecia,
dengan peningkatan terlihat pada kepadatan rambut dan laju anagen [9]. OralL-sistin (dosis tidak
diketahui) juga dipelajari dalam kombinasi dengan histidin, tembaga, dan seng yang diminum 4
kali sehari, menghasilkan perubahan rata-rata total jumlah rambut yang signifikan setelah 50
minggu (29 vs 11% untuk plasebo) pada 24 pasien dengan AGA [10]. Biji millet mengandung
asam amino, asam silikat, beberapa vitamin B, dan mineral makanan termasuk mangan yang
dikombinasikan dengan L-sistin (2 mg), dan kalsium pantotenat (Priorin®; Bayer Inc.,
Mississauga, ON, Kanada) diambil dua kali sehari untuk 6 bulan menunjukkan peningkatan tingkat
anagen secara signifikan pada 40 pasien wanita [11]. Suplementasi dengan L-sistin (20 mg), ragi
obat, asam pantotenat, tiamin, keratin, dan asam para-aminobenzoat (Pantogar®; Merz
Pharmaceuticals GmbH, Raleigh, NC, USA) pada 30 wanita dengan efluvium telogen (TE)
menghasilkan peningkatan yang signifikan dan normalisasi rata-rata laju rambut anagen setelah 6
bulan dibandingkan dengan plasebo [12].
Lisin adalah asam amino esensial yang ditemukan dalam daging dan telur, dan diduga berperan
dalam penyerapan zat besi. Pada pasien dengan TE kronis, suplementasi dengan L-lisin (1,5 g),
zat besi (72 mg), vitamin B12, vitamin C, biotin, dan selenium (Florisene®; Lambers Healthcare
Ltd, Kent, Inggris) menghasilkan 39% yang signifikan pengurangan kerontokan rambut setelah 6
bulan, serta peningkatan signifikan kadar serum feritin pada wanita yang sebelumnya gagal dengan
suplementasi zat besi saja [13]. Metionin adalah asam amino esensial lain yang penting untuk
sintesis keratin dan prokolagen. Penelitian telah menunjukkan peran L-metionin dalam
memperlambat timbulnya uban dalam model in vitro dengan menangkal stres oksidatif yang
diperantarai hidrogen peroksida dan menumpulkan perbaikan metionin sulfoksida. Saat ini, tidak
ada penelitian in vivo pada subjek manusia yang menunjukkan manfaat untuk perawatan rambut
rontok [14].

Arginin adalah asam amino nonesensial yang melindungi terhadap efek negatif hidrogen peroksida
pada protein rambut dan lipid permukaan rambut sekunder akibat pewarnaan atau pemutihan
oksidatif [15]. Namun, tidak ada penelitian yang mendukung suplementasi arginin untuk
perawatan rambut rontok. Secara keseluruhan, data mengenai penggunaan asam amino untuk
mengobati kerontokan rambut terbatas. Semua percobaan yang diulas di sini mengkombinasikan
asam amino dengan berbagai suplemen lainnya. Dengan demikian, tidak ada kesimpulan pasti
yang dapat ditarik mengenai efek asam amino pada kerontokan rambut.

Kafein

Kafein adalah metil xanthine alkaloid dan berfungsi sebagai inhibitor terase fosfodik, yang
mendorong proliferasi sel. Studi in vitro melaporkan bahwa kafein menangkal efek penghambat
testosteron pada pertumbuhan rambut, mempromosikan perpanjangan batang rambut,
memperpanjang durasi anagen, dan merangsang proliferasi keratinosit matriks rambut [16]. Kafein
juga menurunkan regulasi testosteron-transformating growth factor (TGF) -β1 ekspresi,
penghambat pertumbuhan rambut, dan meningkatkan ekspresi insulin-like growth factor (IGF) -1,
promotor pertumbuhan rambut. Folikel rambut wanita tampaknya memiliki sensitivitas yang lebih
tinggi terhadap kafein [17].

Penelitian telah berfokus pada penggunaan kafein topikal untuk pengobatan AGA. Penggunaan
sampo kafein setiap hari selama enam bulan (Shampo kafein Alpecin C1, konsentrasi yang tidak
diketahui, 7 mL, tertinggal di kulit kepala selama 2 menit) menghasilkan lebih sedikit rambut yang
diekstraksi pada uji tarikan rambut dan rambut yang rontok saat menyisir, dengan penurunan
kecepatan pertumbuhan rambut rontok dan keseluruhan intensitas kerontokan rambut [18-20].
Lotion kafein (konsentrasi yang tidak diketahui) juga telah diuji dengan hasil yang serupa,
termasuk penurunan rambut yang dilepaskan selama tes tarikan rambut dan respons pengobatan
positif pada 75% pasien pada 2 bulan dan 83% pada 4 bulan [21]. Perbandingan cairan kafein 0,2%
topikal dengan minoxidil topikal 5% (MXD) tidak menunjukkan inferioritas (n = 210) dengan
peningkatan rasio anagen 10,59% dibandingkan dengan 11,68% menggunakan MXD (p = 0,574)
[22].

Kafein topikal juga telah dipelajari dalam kombinasi dengan terapi konvensional. Solusi topikal
yang mengandung kafein dan 2,5% MXD dibandingkan dengan 2,5% MXD saja pada 60 pasien
dengan AGA. Setelah 120 hari pengobatan, solusi gabungan lebih efektif daripada MXD saja,
dengan 58,33% pasien puas dibandingkan 41,37% pada kelompok MXD [23]. Larutan topikal lain
yang mengandung 1% kafein, 5% MXD, dan 1,5% asam azelaic lebih efektif untuk pertumbuhan
kembali rambut dan mengurangi kerontokan setelah 32 minggu perawatan dibandingkan dengan
5% MXD saja atau plasebo [24]. Kafein topikal menunjukkan potensi sebagai CAM untuk
kerontokan rambut; Namun, studi dibatasi oleh kurangnya kuantitatif, evaluasi standar [18, 19, 21-
25].

Capsaicin

Capsaicin, via activation of vanilloid receptor-1 and release of calcitonin gene-related peptide from
sensory neurons, upregulates IGF-1 and inhibits TGF-β, which induces apoptosis of keratinocytes
through the phosphatidylinositol 3-kinase/Akt pathway [26]. Oral capsaicin 6mg and is flavone 75
mg daily for 5 months increased serum IGF-I in patients with AGA and AA in comparison to those
who received placebo. Hair growth occurred in64.5% of treated patients versus 11.8% of controls.
In AGA specifically, 88% observed hair growth following treatment [26].

Capsaicin cream 0.075% applied daily to affected scalp in patients with extensive AA resulted in
growth of vellus hairs at day 21 [27]. In addition, half of patients (12 AA and 2 AT) in a small
prospective trial reported hair growth after three weeks of 0.075% topical capsaicin cream
[28].Comparing topical capsaicin ointment to clobetasol 0.05% ointment in 50 AA patients
showed an improvement in vellus hair growth, but no significant cosmetic hair regrowth [29].
Further research shows that topical0.01% raspberry ketone, which has a structure similar to
capsaicin, also upregulates IGF-I and promotes hair growth in 50% of patients [30].

Kurkumin

Kurkumin, bahan aktif dari kunyit, telah digunakan selama berabad-abad sebagai agen anti-
inflamasi. Kurkumin down mengatur cyclooxygenase-2, lipoxygenase, dan enzim nitrat oksida
sintetase yang dapat diinduksi dan menghambat pensinyalan faktor-kB nuklir, sehingga
mengurangi sitokin proinflamasi seperti faktor nekrosis tumor (TNF) -α dan interleukin (IL) -1.
Selain itu, TNF-α danIL-1 terlibat dalam regresi folikel. Kurkumin juga memiliki sifat antioksidan,
antimikroba, antineoplastik, dan anti androgenik [31].

Ekstrak heksana topikal 5% dari Curcuma aeruginosa (CA) dibandingkan dengan plasebo, 5%
MXD, dan kombinasi CA dan MXD pada 87 pasien. Setelah 6 bulan, tidak ada peningkatan
signifikan dalam jumlah total rambut yang dicatat pada kelompok mana pun dibandingkan dengan
plasebo. Pada ulasan foto, terapi kombinasi dan 5% MXD menunjukkan peningkatan yang
signifikan, sedangkan penilaian subyektif dari pertumbuhan kembali rambut / penumpahan hanya
meningkat secara signifikan pada kelompok kombinasi. Sementara penelitian ini tidak mendukung
kemanjuran ekstrak CA sendiri untuk pertumbuhan rambut, itu menunjukkan efek sinergis ketika
digunakan dalam kombinasi dengan MXD. Faktanya, CA telah terbukti meningkatkan penetrasi
epidermal MXD, kemungkinan meningkatkan pemberian obat dalam AGA [32, 33].

Gel Bawang Putih

Bawang putih (Allium sativum) milik genus Allium bersama dengan bawang, daun bawang,
bawang merah, daun bawang, dan daun bawang. Tanaman ini menghasilkan senyawa
organosulfur, yang memiliki efek antimikroba, imunomodulator dan anti-inflamasi [34]. Dalam
percobaan 40 pasien AA, gel bawang putih 5% topikal dalam kombinasi dengan betametason
dievaluasi dibandingkan dengan plasebo. Setelah 3 bulan, respons baik sampai sedang diamati
pada 95% dari mereka yang diobati dibandingkan dengan 5% dengan plasebo. Tidak ada efek
samping yang dilaporkan [35]. Investigasi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan efek bawang
putih topikal untuk kerontokan rambut.

Protein Laut
Protein laut, termasuk komponen matriks ekstraseluler dari hiu dan moluska, telah diproduksi
selama lebih dari 15 tahun untuk meningkatkan pertumbuhan rambut. Seorang peneliti
Skandinavia pertama kali menggambarkan kulit dan rambut orang-orang Inuit yang sangat sehat
sebagai hasil dari makanan kaya ikan dan protein mereka [36, 37]. Awalnya dipasarkan sebagai
Hairgain® (Parexel, Norwegia) dan kemudian Viviscal® (Hair Nourishment System: Lifes2good,
Inc., Chicago, IL, USA), kompleks peptida laut dianggap meningkatkan proliferasi sel papilla
dermal dan meningkatkan kadar alkali fosfatase , indikator fase anagen [38]. Seperti dirangkum
dalam ulasan baru-baru ini, delapan uji klinis dan tujuh studi kohort menunjukkan kemampuan
protein laut, lipid, dan glikosaminoglikan eksklusif untuk meningkatkan pertumbuhan rambut
terminal dan vellus, meningkatkan diameter batang rambut, dan mengurangi kerontokan rambut
[36-51].

Dua percobaan baru-baru ini oleh Ablon dan rekannya [50, 51] melaporkan peningkatan yang
signifikan dalam jumlah rambut dan volume rambut dengan penggunaan suplemen protein laut
oral (MPS). Menggunakan MPS oral 3 kali sehari pada 100 wanita dengan rambut rontok yang
dirasakan sendiri selama 6 bulan menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam diameter
rambut rata-rata dari rambut seperti vellushairs, serta pengurangan penumpahan [50]. Enam puluh
laki-laki dengan AGA dirawat dengan MPS oral dua kali sehari selama 6 bulan, menghasilkan
peningkatan yang signifikan dalam jumlah total rambut, total kepadatan rambut, dan kepadatan
rambut terminal, serta lebih sedikit rambut yang diekstraksi pada uji rambut [51] .MPS muncul
menjadi CAM yang efektif dan dapat ditoleransi dengan baik untuk pasien dengan kerontokan
rambut tanpa dilaporkan adanya efek samping. Alergi kerang adalah kontraindikasi untuk
penggunaan MPS dan riwayat alergi rinci calon pasien diperlukan.

Melatonin

Melatonin adalah hormon neuro yang dikeluarkan oleh kelenjar pineal yang mengatur ritme
sirkadian mamalia. Melatonin juga merupakan antioksidan yang disintesis dalam folikel rambut
[52]. Studi pertama yang melaporkan efek melatonin pada pertumbuhan rambut dibandingkan
solusi topikal melatonin 0,1% setiap hari selama 6 bulan pada 40 pasien dengan AGA atau alopecia
difus; kemanjuran dievaluasi oleh trichogram untuk menilai rambut anagen dan telogen. Setelah
pengobatan dengan melatonin, pasien dengan alopecia difus memiliki peningkatan yang signifikan
pada rambut anagen pada oksiput dibandingkan garis rambut frontal [53]. Sebuah studi tindak
lanjut mengevaluasi solusi melatonin topikal 0,0033% dalam studi label terbuka dari 15 wanita
dan 15 pria dengan AGA. Setelah pengobatan, tingkat keparahan alopecia berkurang secara
signifikan. Menggunakan solusi melatonin yang sama selama 6 bulan pada 35 pria dengan AGA,
evaluasi Tricho-Scan menunjukkan peningkatan 29,2% dalam jumlah rambut pada 54,8% pasien
setelah 3 bulan, dan peningkatan 42,42% pada 58,1% pasien setelah 6 bulan . Kepadatan rambut
meningkat 29,1% pada 54,8% pasien, dan 40,9% pada 58,1% pasien masing-masing setelah 3 dan
6 bulan. Penelitian lanjutan menggunakan 0,0033% larutan melatonin topikal, termasuk studi
multisenter besar, menunjukkan perbaikan dalam tekstur rambut, penurunan kerontokan rambut,
dan pengurangan dermatitis seboroik [53, 54].

Jus bawang

Meskipun mekanisme jus bawang topikal dalam AA tidak diketahui, diduga bahwa senyawa sulfur
dan fenolik menyebabkan dermatitis kontak iritan, merangsang pertumbuhan kembali rambut
melalui persaingan antigenik. Efektivitas jus bawang merah topikal dalam pengobatan AA
dibandingkan dengan air ledeng dievaluasi pada 62 pasien (45 pengobatan, 17 plasebo). Pada 8
minggu, 87% pasien yang diobati dengan jus bawang menunjukkan pertumbuhan kembali rambut
penuh versus 13% menggunakan air. Efek samping yang paling umum dilaporkan adalah bau tidak
sedap [55].

Procyanidin

Procyanidins adalah kelas flavonoid yang ditemukan terutama pada tanaman, termasuk apel,
barley, coklat, kayu manis, anggur, dan teh, yang digambarkan memiliki kemampuan antioksidan,
anti-inflamasi, dan antijamur [56]. Procyanidins juga menginduksi fase anagen dalam model
rambut murine [57]. Topikal 1% procyanidin B2, berasal dari jus apel, menghasilkan peningkatan
yang signifikan dalam jumlah total dan jumlah rambut terminal pada 4 bulan dan 6 bulan pada 29
pasien dengan AGA dibandingkan dengan plasebo [56, 58]. Procyanidin 0,7% digunakan untuk
mengobati 43 pria dengan AGA juga menunjukkan peningkatan jumlah rambut yang signifikan
(3,3 vs -3,6 untuk plasebo) setelah 6 bulan, dengan total peningkatan 23 rambut / cm2 setelah 12
bulan [59].

Suplementasi procyanidin oral (400 mg) diselidiki dalam uji klinis acak tersamar ganda terkontrol
plasebo (RCT) yang dilakukan pada 250 pasien dengan AGA. Kombinasi procyanidin ini
diekstraksi dari Annurca, varietas apel asli Italia Selatan dengan salah satu kandungan tertinggi
procyanidins oligomer (khususnya procyanidin B2). Suplemen dapat disiapkan dengan
penambahan biotin, seng, dan selenomethionine (AMSbzs) atau tanpa penambahan (AMS). Kedua
suplemen menyebabkan peningkatan dalam semua parameter klinis rambut, dengan kohort
AMSbzs menunjukkan peningkatan kepadatan rambut sebesar 125,2%, berat rambut sebesar
42,1%, dan konten keratin sebesar 40,1% pada 2 bulan [60]. Procyanidins juga mengatur MAPK
/ kinase kinase (MEK) terkait sinyal ekstraseluler dalam sel epitel rambut dan menangkal efek
penghambatan pertumbuhan rambut TGF-β in vitro, yang mungkin menjelaskan hasil klinis ini
[61, 62]. Studi tambahan diperlukan untuk lebih menentukan efek procyanidin pada pertumbuhan
rambut.

Minyak Biji Labu

Labu (Cucurbita pepo) adalah anggota keluarga squash asli Amerika Utara. Minyak biji labu
(PSO) mengandung phytosterol yang dikenal menghambat 5α-reductase, mencegah konversi
testosteron menjadi dihidrotestosteron aktif (DHT) [63]. Membandingkan 400 mg PSO oral setiap
hari dengan plasebo selama 24 minggu pada 76 pasien dengan AGA menunjukkan peningkatan
rata-rata jumlah rambut sebesar 40versus 10% dengan plasebo, dengan peningkatan skor kepuasan
yang dilaporkan pasien. Namun, suplemen PSO Korea ini (Octa Sabal Plus®; Serona Company,
Korea Selatan) mengandung bahan tambahan yang berasal dari campuran sayuran, primrose,
semanggi merah, dan tomat, sehingga tidak jelas apakah efeknya sebagian besar disebabkan oleh
komponen PSO [64]. Selain itu, penelitian ini menunjukkan bahwa PSO adalah pengobatan yang
menjanjikan untuk AGA yang melibatkan verteks, tetapi gagal untuk mengatasi efek suplemen
pada varian frontal. Studi tambahan diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil awal ini dari efek PSO
pada pertumbuhan rambut.

Minyak rosemary

Rosemary (Rosmarinus officinalis L.) adalah ramuan hijau aromatik dengan antioksidan,
antibakteri, antijamur, dan sifat anti-inflamasi [65]. Rosemary juga meningkatkan perfusi kapiler
mikro. Dalam RCT dengan 100 pasien AGA, lotion minyak rosemary topikal (3,7 mg / mL) yang
digunakan setiap hari tidak kalah dengan MXD 2% topikal topikal. Kedua kelompok menunjukkan
peningkatan jumlah rambut yang signifikan pada 6 bulan. Efek samping paling umum yang
dilaporkan adalah gatal di kulit kepala, lebih sering terjadi pada penggunaan MXD [66]. Minyak
rosemary tampaknya menjadi alternatif aman tanpa resep untuk AGA, dan hasil penelitian ini patut
diselidiki lebih lanjut

Saw Palmetto

Saw palmetto (SP, Serona repens) adalah ekstrak dari beri dari pohon palem saw palmetto (pohon
kerdil Amerika) yang mengandung pitosterol (β-sitosterol), asam lemak, β-karoten, dan
polisakarida. SP adalah kompetitif, inhibitor nonselektif dari kedua bentuk 5a-reduktase. SP
memblokir penyerapan DHT dalam sel target dan mengurangi pengikatan DHT ke reseptor
androgen sekitar 50%. Selain itu, ekstrak meningkatkan aktivitas alpha-hydroxysteroid-
dehydrogenase, meningkatkan konversi DHT menjadi metabolit yang lebih lemah, dan
rostanediol. Akibatnya, profil farmakodinamik SP berbeda dari finasteride karena beberapa
perlakuan [67, 68].

Dua puluh enam laki-laki dengan AGA yang diobati dengan 50 mg β-sitosterol oral dan 200 mg
SP atau plasebo setiap hari menghasilkan 60% pasien dengan hasil "perbaikan" dibandingkan
dengan 11% dari kontrol. Efek samping gastrointestinal, termasuk kehilangan nafsu makan, perut
kembung, dan diare, dialami oleh 3 pasien [69]. Dalam studi lain, 100 pria dengan AGA diobati
dengan 320 mg extractor oral SP 1 mg finasteride oral setiap hari selama 2 tahun. Meskipun skor
pertumbuhan rambut lebih tinggi pada kelompok finasteride dengan 68% mengalami pertumbuhan
di bagian depan dan verteks kulit kepala, 38% pasien dalam kelompok SP juga mengalami
peningkatan pertumbuhan rambut, terutama pada verteks [70]. Selain terapi sistemik, SP juga telah
dipelajari sebagai agen topikal. Sebuah studi yang mengevaluasi efek pertumbuhan rambut dari
3,3 mL serum SP topikal diterapkan selama 4 minggu dan 2 mL lotion selama 24 minggu, pada 50
pria dengan AGA, menunjukkan peningkatan rata-rata dan jumlah rambut terminal pada 12 dan
24 minggu [71]. Meskipun SP sistemik belum menunjukkan keunggulan dibandingkan terapi
sistemik konvensional, SP sistemik tidak memiliki manfaat klinis dan merupakan pengobatan
alternatif yang menarik bagi pasien pria AGA yang tidak tertarik dengan finasteride oral.

Vitamin B7 (Biotin)

Biotin, juga dikenal sebagai vitamin B7 atau vitamin H, adalah vitamin B-kompleks dan co-faktor
untuk enzim karboksilase yang terlibat dalam sintesis asam lemak, katabolisme asam amino,
glukoneogenesis, dan fungsi mitokondria dalam sel-sel akar rambut [72]. Kekurangan
menyebabkan berbagai gejala, termasuk alopesia, dermatitis, konjungtivitis, kandidiasis, ataksia,
kejang, hipotonia, keterlambatan perkembangan, dan gangguan pendengaran dan penglihatan [72,
73]. Kekurangan biotin (<100 ng / L) dan tingkat biotin suboptimal (100-400 ng / L) masing-
masing dilaporkan pada 38% dan 49% wanita sehat yang mengeluhkan kerontokan rambut.
Namun, 11% dari pasien ini kemudian ditemukan memiliki penyebab sekunder untuk tingkat
biotin yang rendah, termasuk penggunaan anti epilepsi, isotretinoin, antibiotik, atau penyakit
gastrointestinal yang mengubah mikroflora usus yang memproduksi biotin [74].

Meskipun sangat dipopulerkan di media untuk efek menguntungkan pada kerontokan rambut,
belum ada RCT untuk mengevaluasi efek suplementasi biotin di alopecia [75]. Pasien yang
menggunakan isotretinoin atau asam valproat mengalami penurunan tingkat biotinidase, enzim
yang bertanggung jawab untuk melepaskan biotin dari makanan. Akibatnya, isotretinoin-terkaitTE
dan alopecia sekunder asam valproik dapat mengambil manfaat dari suplementasi biotin [76, 77].
Sebuah ulasan baru-baru ini mengidentifikasi 11 kasus rambut rontok yang disebabkan oleh
defisiensi biotin, baik dari defisiensi enzim yang diturunkan atau pengobatan, di mana biotin
merupakan suplemen efektif untuk pertumbuhan kembali rambut [78].

Bukti klinis terkini mendukung suplementasi biotin sebagai CAM yang efektif untuk kerontokan
rambut hanya dalam kasus sekunder akibat defisiensi biotin; Namun, terlepas dari obat-obatan, ini
jarang terjadi di negara-negara maju karena asupan makanan yang seimbang [79]. Dokter harus
berhati-hati dalam merekomendasikan biotin sebagai suplemen oral untuk kerontokan rambut
karena dapat mengganggu tes thyrotropin dan hormon tiroid, menghasilkan hasil fungsi tiroid yang
tinggi atau rendah secara artifisial [80]. Banyak tes kekebalan yang digunakan dalam tes diagnostik
bergantung pada pengikatan biotin dengan streptavidin untuk meningkatkan sensitivitas tes;
tingkat tinggi serum biotin dapat bersaing dengan immunoassay ini. Banyak kasus telah dilaporkan
di mana pasien yang menggunakan biotin tingkat tinggi memiliki hasil laboratorium yang tidak
dapat dibedakan dari penyakit Graves, dan akibatnya tidak perlu diobati dengan obat antitiroid [81,
82]. Biotin juga dapat berinteraksi dengan troponin, N-terminal pro-brain natriuretic peptide, dan
tes hormon paratiroid, menggarisbawahi kebutuhan akan riwayat pengobatan komprehensif pada
setiap kunjungan pasien, termasuk penggunaan suplemen yang dijual bebas [83].

Vitamin D
Vitamin D adalah molekul yang larut dalam lemak yang memainkan peran penting dalam
homeostasis kalsium dan fosfor, serta regulasi kekebalan tubuh. Disregulasi vitamin D dapat
berkontribusi pada penyakit autoimun, termasuk rheumatoid arthritis, systemic lupus
erythematosus, dan multiple sclerosis [84]. Reseptor vitamin D adalah reseptor intraseluler yang
diekspresikan dalam folikel rambut, penting untuk siklus rambut normal dan diferensiasi epidermis
interfollicular. Penghentian homozigot reseptor vitamin D pada tikus mengakibatkan
perkembangan alopecia dan hampir total rambut rontok pada 8 bulan [85]. Analisis analis
melaporkan bahwa pasien AA memiliki prevalensi kekurangan vitamin D yang lebih tinggi dan
kadar serum 25-hidroksivitamin D yang lebih rendah. dibandingkan dengan kontrol sehat [86].

Satu studi melaporkan adanya kekurangan vitamin D pada 39% pasien AA dibandingkan dengan
12,79% dari kontrol sehat [87]. Mengingat hubungan ini, banyak penelitian telah menyelidiki
kemanjuran suplemen vitamin D oral untuk pengobatan AA; Namun, mereka gagal untuk
mendukung manfaatnya di AT / alopecia universalis (AU) atau kemampuannya untuk
mempotensiasi asam squaric dibutylester [88, 89]. Sebuah laporan kasus dugaan AA terkait
dengan berkurangnya ekspresi reseptor vitamin D melaporkan remisi klinis lengkap setelah salep
kalsipotriol topikal 50 μg / mL diterapkan sekali sehari selama 3 bulan [90]. Pasien AA yang
menggunakan krim kalsipotriol topikal 0,005% dua kali sehari selama 12 minggu memiliki lebih
dari 50% pertumbuhan kembali rambut pada 65% pasien, lebih besar dari 75% pertumbuhan
kembali rambut pada 62,5% pasien, dan pertumbuhan kembali sempurna pada 27,1% [91].

Dua kali sehari topikal 0,005% calcipotriolin 22 pasien dengan AA yang tidak merata
menghasilkan 59,1% pasien yang menunjukkan pertumbuhan rambut dalam 4,21 ± 2,13 minggu.
Pasien dengan kadar vitamin D serum serum yang lebih rendah merespons lebih cepat dan lebih
kuat [92]. Studi yang menggunakan vitamin D topikal dalam alopecia tidak konsisten dan dibatasi
oleh ukuran sampel yang kecil atau kurangnya kontrol yang tepat. Hasil awal menunjukkan
manfaat terapeutik potensial untuk vitamin D topikal, dengan efek samping ringan [88-92].

Derivatif Vitamin E (Tocotrienols)

Vitamin E terdiri dari senyawa yang larut dalam lemak yang dikenal sebagai tokoferol dan
tokotrienol yang berfungsi sebagai antioksidan oleh pemulung radikal peroksil [93]. Suplementasi
delapan bulan dengan 50 mg tocotrienol campuran dan 23 IU α-tokoferol menghasilkan 34,5%
peningkatan jumlah rambut pada 38 pasien dengan kerontokan rambut, dibandingkan dengan
penurunan 0,1% dengan plasebo. Kemampuan turunannya untuk menghambat peroksidasi lipid
dapat membatasi stres oksidatif folikel rambut, sehingga mencegah kerontokan rambut; Namun,
studi tambahan diperlukan [94].

Seng

Seng adalah elemen jejak penting yang terlibat dalam katalisis enzim, pelipatan protein, dan
ekspresi gen. Tanda-tanda defisiensi termasuk retardasi pertumbuhan, pubertas yang tertunda,
diare, alopesia, glositis, distrofi kuku, dan penurunan kekebalan antara lain [95]. Kadar seng yang
rendah telah diidentifikasi pada pasien dengan AA, AGA, dan TE [96]. Mekanisme yang diusulkan
untuk pertumbuhan kembali rambut yang berhubungan dengan seng termasuk antimikroba, anti-
inflamasi, antioksidan, dan aktivitas -anti-5a-reduktase [97-100]. Zinc telah dipelajari sebagai
suplemen topikal dan oral. Zinc chelates dengan pyrithione untuk membuat kompleks koordinasi
yang bertindak sebagai antijamur untuk pengobatan dermatitis seboroik [101].

Membandingkan kemanjuran sampo seng pyrithione 1% yang digunakan setiap hari, 5% larutan
MXD topikal digunakan dua kali sehari, atau kombinasi keduanya, selama 9 minggu pada 200
pasien AGA menghasilkan peningkatan jumlah rambut pada semua kelompok dibandingkan
dengan plasebo. Namun, kelompok seng pyrithione 1% hanya memiliki sedikit peningkatan dalam
pertumbuhan rambut, dengan jumlah rambut kurang dari setengah dari kelompok MXD. Tidak ada
peningkatan jumlah rambut yang dicatat antara terapi kombinasi versus MXD saja [102].

Suplemen oral seng telah dipelajari untuk AGA dan AA. Suplementasi 50 mg seng sulfat setiap
hari, 100 mg kalsium pantothenate (garam kalsium vitamin B5) setiap hari, atau kombinasi
keduanya dua kali seminggu dibandingkan dengan 2% larutan MXD topikal pada 73 wanita
dengan AGA, menunjukkan hasil positif pada semua kelompok. Meskipun 2% MXD
menghasilkan peningkatan yang lebih besar dalam kepadatan rambut, seng oral dan suplementasi
pantothenate menciptakan poros rambut yang lebih tebal [103]. AA dapat hadir dengan defisiensi
zinc secara bersamaan, dan suplementasi oral mungkin bermanfaat dengan dosis 50 mg setiap hari,
dengan hasil positif terlihat pada 67% pasien dalam satu penelitian dan resolusi lengkap terlihat
pada anak dengan alopecia difus [104, 105].

Dalam studi silang , para peneliti secara sistematis mengevaluasi seng sulfat oral (5 mg / kg / hari)
untuk pengobatan AA pada 100 pasien. Kohort pertama awalnya diobati dengan seng dan
kemudian plasebo, menghasilkan pertumbuhan kembali rambut lengkap pada 60% pasien setelah
3 bulan dan pemeliharaan selama 3 bulan setelah penghentian. Sebaliknya, kohort kedua pertama
kali diobati dengan plasebo dan kemudian seng. Setelah 3 bulan plasebo, 10% pasien benar-benar
menyesali rambut, dan suplementasi selanjutnya dengan seng menghasilkan 67% pasien dengan
pertumbuhan kembali total. Efek sampingnya ringan, termasuk gangguan lambung [106].
Suplementasi seng topikal dan oral dapat terbukti menjadi adjuvan yang manjur untuk pengobatan
AGA dan AA pada populasi pasien yang menginginkan modalitas CAM.

Pengobatan Pikiran dan Tubuh

Pengobatan pikiran dan tubuh berfokus pada hubungan antara otak, tubuh, dan perilaku,
menggunakan teknik yang diberikan oleh praktisi dan guru yang terlatih untuk mengurangi stres
fisiologis dan efek kesehatan selanjutnya yang merugikan [107]. Dari berbagai teknik yang
tersedia, akupunktur, aromaterapi, pijat, hipnoterapi, dan psikoterapi telah dipelajari untuk
perawatan rambut rontok.

Akupunktur

Akupunktur melibatkan penyisipan jarum halus pada titik-titik tertentu untuk tujuan terapeutik,
dengan banyak bukti untuk manfaat dalam nyeri punggung, osteoartritis, dan migrain [108].
Akupunktur Plum-blossom, yang menggunakan tujuh jarum yang disusun dalam bentuk bunga,
digunakan untuk mengobati sejumlah penyakit dermatologis [109]. Diperkirakan akupunktur
dapat meningkatkan sirkulasi, merangsang folikel rambut, dan mengurangi infiltrat inflamasi [110]
. Dalam model murine AA, akupunktur elektro (akupunktur dengan arus listrik rendah)
mengurangi degranulasi sel mast di dermis dan meningkatkan pertumbuhan rambut [111].
Pertumbuhan kembali rambut sempurna terjadi pada 89% dan ditandai peningkatan pada 11%
pasien AA yang menerima akupunktur [112]. Tujuh puluh delapan pasien dirawat dengan
akupunktur plum-blossom di daerah alopecia atau topikal 2% MXD setiap hari dengan
pertumbuhan rambut total in58.1% pasien akupunktur dibandingkan 34.3% pasien MXD [113].
Dalam sebuah laporan kasus Korea, menggabungkan akupunktur, farmakopuntur, dan penempelan
jarum menghasilkan peningkatan AGA [114] yang tidak ditentukan. Studi tambahan diperlukan
untuk secara jelas menjelaskan peran akupunktur dalam perawatan rambut rontok.

Aromaterapi / Pijat
Aromaterapi menggunakan minyak esensial dari tanaman dengan manfaat yang ditunjukkan dalam
pengobatan beberapa penyakit dermatologis [115, 116]. Kayu cedar, lavender, daun timi, dan
minyak rosemary telah digunakan secara anekdot selama lebih dari 100 tahun untuk mengobati
kerontokan rambut [98-99]. Memijat minyak esensial ini, dalam minyak jojoba dan biji anggur, ke
kulit kepala dari 84 pasien AA selama 7 bulan menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam
pertumbuhan rambut pada 44% pasien, dibandingkan dengan 15% pasien yang dipijat dengan
kedua minyak pembawa saja [115]. Lebih lanjut, ada kasus AA yang merespon kombinasi pijatan
dan relaksasi, dengan pertumbuhan rambut penuh [117]. Bukti saat ini untuk penggunaan
aromaterapi dan pijat pada rambut rontok masih kurang dan penelitian tambahan diperlukan untuk
mengontrol efek pengganggu

Hipnoterapi

Hipnoterapi telah dieksplorasi sebagai pengobatan potensial untuk kerontokan rambut. Pasien
dibawa ke keadaan sadar seperti trancel, yang melibatkan konsentrasi dan perhatian tinggi, dengan
peningkatan respons terhadap saran dari terapis, sehingga berhadapan langsung dengan pikiran
bawah sadar [118]. Teknik hipnoterapi (saran langsung dan tidak langsung, penguatan ego) yang
digunakan untuk pengobatan AA memiliki hasil yang bertentangan, dari studi dengan jelas tidak
ada respon [119, 120] untuk mereka yang menunjukkan hasil positif [118]. Satu studi melaporkan
peningkatan kecemasan dan depresi setelah 10 sesi hipnoterapi pada 20 pasien AA selama 6 bulan
- namun, tidak pada rambut rontok [120]. Setelah tiga hingga delapan sesi pada 21 pasien (9 AT /
AU dan 12 AA), 57% pasien memiliki pertumbuhan kembali rambut yang signifikan dan 42%
pasien memiliki pertumbuhan kembali rambut total. Skor kecemasan dan depresi meningkat pada
semua pasien. Di antara pasien yang merespons hipnosis, 3 menggunakan tidak ada terapi
konvensional tambahan dan 8 menggunakan kortikosteroid atau imunoterapi bersamaan. Relaps
terjadi pada 5 pasien setelah penghentian hipnosis [118].

Psikoterapi

Istilah psikoterapi berasal dari jiwa Yunani yang berarti "napas, roh, jiwa" dan therapaia yang
berarti "penyembuhan, perawatan medis" [121]. Berbeda dengan hipnoterapi, psikoterapi bekerja
langsung pada kondisi pikiran sadar. Secara keseluruhan, bukti untuk psikoterapi dalam perawatan
rambut rontok menjanjikan, namun terbatas. Penambahan terapi relaksasi dan gambar selama 30
menit setiap minggu selama 2 bulan sebagai pengobatan komplementer untuk imunoterapi
(prednisolon 5–10 mg / hari selama 2 bulan, diikuti oleh siklosporin 2,5 mg / kg dan prednisolon
selama 4-5 bulan lagi) menghasilkan pertumbuhan rambut pada 83% pasien AU refrakter,
dibandingkan dengan 17% pasien yang mengalami pertumbuhan kembali dengan imunoterapi saja
[122].

Lainnya

Kelompok yang disebut "lain" terdiri dari pengobatan Ayurvedic, pengobatan Tiongkok
tradisional, homeopati, naturopati, dan praktik tabib tradisional [1, 2]. Stimulasi elektromagnetik,
homeopati, dan pengobatan tradisional Tiongkok telah dievaluasi untuk perawatan rambut rontok.
Stimulasi elektromagnetik menggunakan medan magnet untuk menghasilkan aliran arus listrik di
area kecil otak. Terapi ini bermanfaat dalam mengobati nyeri neuropatik, serta gangguan depresi
mayor [123.124]. Stimulasi magnetik transkranial dievaluasi sebagai modalitas terapi untuk AA
ketika para peneliti memperhatikan pertumbuhan kembali rambut pada seorang gadis 6 tahun
dengan AA dan epilepsi setelah perawatan dengan terapi medan magnet luar. Stimulasi magnetik
transkranial intensitas rendah 5 kali per minggu pada 3 pasien AU menghasilkan pertumbuhan
kembali rambut [125, 126]. Menggabungkan minyak esensial dengan gelombang elektromagnetik
intensitas rendah selama 26 minggu pada 69 pasien AGA sebagai bagian dari uji klinis
menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam jumlah rambut pada kelompok perlakuan
dibandingkan dengan kontrol. Tidak ada efek samping yang telah dilaporkan dengan stimulasi
magnetik [127].

Homeopati adalah sistem pengobatan alternatif berdasarkan pada doktrin kontroversial “like cures
like,” di mana suatu zat yang menyebabkan penyakit pada orang yang sehat akan sebaliknya
menyembuhkan penyakit pada orang yang sakit [128]. Ini melibatkan pengenceran zat tertentu ke
konsentrasi yang tidak terdeteksi untuk manfaat terapeutik dan telah digunakan dalam berbagai
penyakit dermatologis, termasuk dermatitis atopik, jerawat, urtikaria kronis, psoriasis, dan
alopecia [129] .A berusia 20 tahun. wanita dengan AU diobati dengan Mercurius (berasal dari
merkuri yang sangat beracun, tetapi dilaporkan aman pada konsentrasi rendah dalam persiapan
homeopati) selama 3 bulan, menghasilkan peningkatan 75% menurut penilaian sendiri pasien.
Meskipun tidak ada efek samping yang dilaporkan dalam kasus itu, kami sebagai penulis tidak
nyaman merekomendasikan modalitas pengobatan ini [129]. Akhirnya, penggunaan ramuan Cina
tradisional, yang terbuat dari berbagai akar tanaman, baik secara topikal maupun oral selama 3
bulan, merangsang pertumbuhan rambut pada seorang gadis berusia 11 tahun dengan satu setengah
tahun sejarah AA [130].

Kebutuhan CAM dalam Kerontokan Rambut

Rambut rontok adalah gangguan dengan efek psikologis yang merugikan yang signifikan,
termasuk harga diri rendah, kepercayaan diri rendah, dan pengaruh negatif pada interaksi sosial;
52% wanita dan 28% pria melaporkan sangat kesal dengan alopecia mereka [131]. Akibatnya,
pasien yang tidak melihat peningkatan signifikan dalam pertumbuhan rambut dengan terapi
konvensional sering beralih ke CAM.AGA, juga dikenal sebagai pola rambut rontok pria atau
wanita, adalah bentuk paling umum dari kerontokan rambut, yang mempengaruhi hingga 50% dari
pria dewasa dan 40% dari populasi wanita dewasa [132, 133]. Pilihan pengobatan yang disetujui
FDA saat ini untuk rambut rontok terbatas pada MXD topikal (untuk pria dan wanita), finasteride
oral (hanya pria), dan terapi cahaya tingkat rendah (pria dan wanita).

Sayangnya, semua terapi dibatasi oleh kemanjurannya yang tidak lengkap dan risiko kekambuhan
setelah penghentian [134, 135]. Efek samping yang terkait dengan MXD termasuk hipertrikosis
wajah pada 3-5% wanita dan dermatitis kontak pada 6,5% pasien [132, 136, 137]. Finasterida
sistemik juga memiliki profil efek samping yang besar termasuk disfungsi seksual dan sindrom
pasca-finasteride dengan depresi dan / atau psikosis terkait [138,139]. Prosedur yang lebih invasif
untuk restorasi rambut termasuk operasi transplantasi rambut atau injeksi plasma yang kaya
trombosit, yang mahal, memakan waktu, dan memerlukan beberapa sesi perawatan.

AA adalah gangguan kronis, dan sering bandel, ditandai dengan kerontokan rambut non parut
sekunder akibat kolapsnya kekebalan tubuh pada folikel rambut, dengan prevalensi seumur hidup
sekitar 2% [140, 141]. Tidak ada perawatan yang disetujui FDA untuk AA dan bukti untuk
perawatan saat ini yang menargetkan peradangan atau disregulasi kekebalan terbatas.
Kortikosteroid dapat diberikan secara oral, topikal, atau sebagai suntikan intra lesional; Namun,
mereka hanya memiliki manfaat jangka pendek dan penggunaan sistemik terkait dengan beberapa
efek samping [142]. Pilihan pengobatan lain termasuk modulasi immuno sistemik (siklosporin,
metotreksat), sinar ultraviolet (PUVA), MXD topikal, imunoterapi topikal (diphencyprone
[DPCP], anthralin, asam squaric) dan penggunaan non-label inhibitor Januskinase (JAK) baik
secara sistemik atau topikal .
Terapi ini dibatasi oleh kurangnya kemanjuran dan potensi efek samping yang serius. Belum ada
terapi yang menunjukkan manfaat jangka panjang yang berkelanjutan untuk pasien AA. CAMs
memiliki kemampuan untuk "menyembuhkan" kerontokan rambut "dengan aman" dengan "efek
samping yang lebih sedikit" daripada obat konvensional. Namun, penting bagi dokter dan pasien
untuk melihat melampaui klaim dan pemasaran menyeluruh untuk secara kritis meninjau literatur.
Beberapa CAM memiliki bukti sebagai terapi rambut rontok, didukung oleh RCT, sementara yang
lain memiliki sedikit bukti. Secara inheren, sulit untuk menguji kemanjuran CAM sebagai adjuvan,
karena mereka sering digunakan bersama dengan terapi konvensional atau sebagai kombinasi satu
sama lain. Dengan meningkatnya minat pada CAM untuk berbagai penyakit, termasuk kerontokan
rambut, ada kebutuhan untuk penelitian tambahan dengan desain klinis yang kuat dan tindakan
kuantitatif yang dapat direproduksi dengan teknik pencitraan non-invasif.

KESIMPULAN

Ada berbagai CAM di pasaran untuk alopecia; namun, hanya sedikit yang didukung oleh bukti
klinis yang kuat. Dokter harus mengetahui produk ini, strategi pemasaran yang digunakan untuk
mempromosikan produk tersebut, hasil klinis yang diharapkan, dan profil efek samping untuk
memastikan konseling pasien yang akurat. Seperti halnya riwayat medis lainnya, selalu penting
untuk teliti dan memasukkan vitamin, mineral, dan suplemen yang dijual bebas. Penting juga untuk
mendapatkan riwayat alergi yang lengkap karena beberapa alergi dapat menghalangi penggunaan
CAM tertentu. Selain itu, CAM dapat menyebabkan radang kulit kepala lebih lanjut, seperti iritasi
atau dermatitis kontak, yang menyebabkan lebih banyak rambut rontok. Mengingat minat yang
meningkat pada CAM untuk berbagai kondisi dermatologis termasuk alopecia, penting bagi dokter
untuk tetap up to date dan mempraktekkan obat berbasis bukti ketika merekomendasikan CAM.