KASUS:

Tn. X, 60 tahun, di rawat di ruang interna sejak kemarin dengan keluhan muntah darah disertai
dengan BAB hitam seperti petis. Pada saat ini pasien sudah dipasang NGT , dengan abdominal
distended. Tensi 100/70 mmHg, Nadi: 96x/m, RR: 24 x/m, Suhu: 37,5 oC.

DATA TAMBAHAN
1. Data Subyektif :
a. Pasien mengeluh nyeri skala 9 pada kuadran kanan atas
b. Sesak nafas
c. Mual
d. Klien dan keluarga mengaku tidak mengetahui kondisi penyakit klien dan
menganggap klien hanya sakit diare biasa
e. Nafsu makan menurun.
f. Pasien mengaku sering minum minuman keras usai bekerja dan lembur malam
dan perokok berat sejak 20 tahun yang lalu.

2. Data Obyektif :
a. Pasien tampak ikterik
b. Pucat dan anemis
c. Asites
d. Urin pekat dan gelap

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a) Identitas
Nama : Tn. X
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : Tamat SD
Suku : Jawa
Status : Sudah Menikah

b) Keluhan utama
Pasien mengeluh muntah darah disertai dengan BAB hitam seperti petis.

c) Riwayat penyakit sekarang

Pasien sudah terpasang NGT , dengan distensi abdomen.

d) Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami MRS sebelumnya dan belum pernah
mengalami penyakit yang serius, hanya batuk,demam dan pilek.

e) Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit serupa seperti Tn.X.
 2. Review of system (ROS)
a) B1 (Breath)
Nafas cepat, sesak nafas, RR: 24 x/m
b) B2 (Blood)
Muntah darah, pucat dan anemis, Hipotensi (Tensi: 100/70 mmHg, Nadi: 96x /menit)
c) B3 (Brain)
Ikterik pada sklera konjungtiva
d) B4 (Bowel)
BAB hitam seperti petis, nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas skala 9,
teraba pembesaran hepar (hepatomegali)
e) B5 (Bladder)
Urin berwarna gelap dan pekat.
f) B6 (Bone)
Lemas, letih.

3. Vital Sign
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 96x/m
RR : 24 x/m
Suhu : 37,5 oC.

B. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah keperawatan

DS: Serosis hepatis Gangguan rasa nyaman:
↓ nyeri
- Pasien mengeluh nyeri Hepatomegali
skala 9 pada abdomen ↓
kuadran atas Distensi abdomen
↓
DO: Peningkatan TIA
↓
- Pasien tampak meringis Nyeri abdomen
dan mengerang kesakitan
saat palpasi abdomen
- Teraba pembesaran hepar
(hepatomegali)
- Distensi Abdomen
- N: 96x/mnt
- RR: 24x/mnt

DS: Sirosis Hepatis Pola napas tidak efektif

↓
- Pasien mengeluh sesak Peradangan hepar dan
nekrosis sel – sel hati
↓
Meluasnya jaringan fibrosis
DO:
- Pasien tampak terengah-
engah, nafas cepat
- RR: 24x/m
- Asites
DS:
- Pasien mengeluh mual dan
ingin muntah
DO:
- TD: 100/70 mmHg
- N: 96x/mnt
- Muntah darah
- Anemis
- Pasien terlihat pucat
- BAB hitam seperti petis
- Urin pekat dan gelap
DS :
- Pasien dan keluarga
mengaku tidak
mengetahui kondisi
penyakit klien dan
menganggap klien hanya
sakit diare biasa
- Pasien alkoholisme dan
perokok berat.
DO : -
↓
Hipertensi portal
↓
Terbentuknya varises
esophagus, lambung,
pembesaran limfe dan asites
↓
Akumulasi cairan di rongga
pleura
↓
Penurunan ekspansi paru
Serosis hepatis Resiko tinggi syok
↓ hipovolemik
Aliran vena porta turun
↓
Pembuluh vena ruptur
↓
Perdarahan di lambung
↓
Muntah darah
↓
Hemoglobin menurun
(anemis)
↓
Plasma darah menurun
Serosis hepatis Kurang Pengetahuan
↓
Cemas
↓
Kurang Informasi terkait
prognosis penyakit dan
pengobatan
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat akumulasi
cairan di rongga pleura.
2. Risiko tinggi syok Hipovolemi berhubungan dengan plasma darah menurun akibat
perdarahan di saluran cerna bagian atas
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang Informasi terkait prognosis penyakit
dan pengobatan serosis hepatis

D. INTERVENSI

Diagnosa 1: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
akibat akumulasi cairan di rongga pleura.
Tujuan: Perbaikan status pernapasan terpenuhi dalam waktu 1 x 24 jam
Kriteria Hasil:
- Klien mengalami perbaikan status pernapasan
- TTV dalam batas normal
Intervensi Rasional
1. Observasi TTV secara berkala 1. Mengetahiu tanda-tanda vital pasien dan
2. Tinggalkan bagian kepala tempat tidur menunjukkan tanda – tanda infeksi.
o
(semi fowler 30 ). 2. Mengurangi tekanan abdominal pada
diafragma dan memungkinkan
pengembangan toraks dan ekspansi paru
yang maksimal
3. Anjurkan pasien untuk tirah baring 3. Mengurangi kebutuhan metabolik dan
optimal dengan membatasi aktivitas oksigen pasien.
4. Ubah posisi dengan ROM ringan dalam 4. Meningkatkan ekspansi dan oksigenasi
interval tertentu secara berkala pada semua bagian paru.
5. Auskultasi suara nafas setiap 1 x 3 jam, 5. Memantau jika ada suara nafas
catat adanya suara tambahan. tambahan dan terjadinya komplikasi.
6. Berikan alat bantu nafas bila diperlukan 6. Agar tidak terjadi hipoksia
7. Kolaborasi : Bantu pasien dalam 7. Untuk mengurangi akumulasi cairan di
menjalani parasentesis atau pleura dan memperlancar jalan nafas.
torakosentesis.
- Berikan dukungan dan pertahankan
posisi selama menjalani prosedur.
 - Mencatat jumlah dan sifat cairan yang
diaspirasi.
- Melakukan observasi terhadap bukti
terjadinya batuk, peningkatan dispnu
atau frekuensi denyut nadi.
- Kolaborasi dengan tim dokter dalam
memberikan terapi obat.

Diagnosa 2: Risiko tinggi syok hipovolemi berhubungan dengan plasma darah

menurun akibat perdarahan di saluran cerna bagian atas
Tujuan: Tidak terjadi syok hipovolemi dalam 3 x 24 jam
Kriteria Hasil:
- Hematemesis (muntah darah) berkurang / berhenti
- TTV dalam batasan normal
- Tidak terjadi anemis
- Nadi teratur dan pengisian kuat (60 – 100 x/mnt)
- Akral hangat
Intervensi Rasional
1. Monitor keadaan umum pasien 1. Untuk mengetahui jika ada
(konjungtiva, CRT, pemeriksaan head perubahan pada keadaan pasien.
to toe) 2. TTV merupakan gambaran umum
keadaan pasien
2. Monitor TTV secara berkala 3. Untuk menghindari pasien
kekurangan cairan (hipovolemik)
3. Monitor jumlah, warna dan intensitas akibat hematemesis
terjadinya hematemesis 4. Untuk memulihkan pasien atau
4. Anjurkan pasien untuk bed rest yang menghindari pasien melakukan
optimal. aktivitas terlalu sering.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam 5. Melaksanakan fungsi independent:
memberikan terapi obat dan pemberian mengganti plasma yang keluar akibat
plasma expander muntah darah.
Diagnosa 3: Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
intra abdomen
Tujuan: Setelah di beri tindakan skala nyeri berkurang dalam 1x24 jam
Kriteria Hasil:
- Nyeri berkurang atau hilang
- Ketika palpasi abdomen dan aktivitas ringan keluhan nyeri berkurang
Intervensi Rasional
1. Observasi TTV secara berkala 1. Memantau tanda-tanda vital
2. Kaji penyebab nyeri secara berkala 2. Agar pasien tidak panik maupun
cemas akan nyeri yang dirasakan
3. Kaji tingkat dan intensitas nyeri setiap 3. Mengidentifikasi skala dan
1 x 6 jam perkembangan nyeri.
(PQRST)
4. Ajari dan lakukan teknik relaksasi 4. Merelaksasi otot-otot tubuh
5. Ajarkan teknik distraksi 5. Mengalihkan nyeri agar berkurang
6. Atur posisi senyaman mungkin 6. Menurunkan tingkat ketegangan
pada daerah nyeri
7. Kolaborasi untuk pemberian terapi 7. Menghilangkan rasa nyeri
analgesik

Diagnosa 4 : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang Informasi terkait

prognosis penyakit dan pengobatan serosis hepatis.
Tujuan: Menyatakan pemahaman kepada klien dan keluarga tentang proses penyakitnya dan
proses pengobatan dalam 2 x 24 jam
Kriteria hasil: Pasien dan keluarga dapat memahami proses penyakit, factor resiko, dan
proses pengobatan sirosis hepatis.
Intervensi Rasional
1. Kaji ulang proses penyakit atau prognosis 1. Memberikan dasar pengetahuan pada
dan harapan yang akan datang. pasien yang dapat membuat pilihan
2. Tekankan pentingnya menghindari alcohol informasi.
dan pentingnya gaya hidup sehat. 2. Karena alkohol dapat menyebabkan
3. Informasikan pasien tentang efek terjadinya sirosis hepatis dan gaya hidup
gangguan karena obat pada sirosis dan sehat dapat menghindarkan klien dari
pentingnya penggunaan obat hanya yang resiko komplikasi lebih lanjut.
diresepkan. 3. Beberapa obat bersifat hepatotoksik.
Kerusakan hati dapat menurunkan
kemampuan metabolisme obat dan
meningkatkan resiko perdarahan.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marlyn E dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Kperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC

Juall, Linda dan Carpenito-Monet. 1999. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta:
EGC

Juall, Linda dan Carpenito-Monet. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta:
EGC

NAMA : VERA EVELYN JULIANI

NIM : 131111010