Antiseptic efficacies of waterless hand rub,

chlorhexidine scrub, and povidone-iodine scrub in

surgical settings: a meta-analysis of randomized
controlled trials (Khasiat antiseptik dari usapan
tangan tanpa air, scrub chlorhexidine, dan scrub
povidone-iodine dalam pengaturan bedah: meta-
analisis acak uji coba terkontrol)
Background

Latar belakang: Mencuci tangan secara pra-bedah sangat penting untuk mencegah infeksi di tempat
bedah

(SSI). Produk Chlorhexidine gluconate (CHG) dan povidone-iodine (PI) telah

digunakan secara konvensional sebagai scrub tangan untuk persiapan tangan pra-bedah. Namun, tanpa
air

produk hand rub (WHR) telah dikembangkan untuk staf ruang operasi.

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis

membandingkan efikasi antiseptik WHR, CHG, dan PI dalam pengaturan bedah.

Metode: PubMed, Embase, dan database Cochrane Library serta ClinicalTrials.

registri pemerintah dicari untuk penelitian yang diterbitkan sebelum Oktober 2018. Secara acak

uji coba terkontrol (RCT) membandingkan hasil klinis penggunaan WHRs, CHG, atau PI untuk

cuci tangan pra-bedah dimasukkan. Model efek acak digunakan untuk meta

analisis. Unit pembentuk koloni (cfu) dihitung, angka SSI, dan preferensi dan kepatuhan

ditentukan untuk mengukur efisiensi.

Temuan: Sebelas RCT yang melibatkan 5.135 peserta dimasukkan. Jumlah cfu residual adalah

secara signifikan lebih rendah pada kelompok WHR dan CHG daripada di kelompok PI. Perbedaan cfu

jumlah antara kelompok WHR dan CHG tidak signifikan. Tidak ada perbedaan yang signifikan

diamati pada tingkat SSI antara WHR dan kelompok scrub tangan tradisional.

Selain itu, WHR dianggap paling menguntungkan dan dikaitkan dengan yang lebih tinggi

tingkat kepatuhan dibandingkan produk lain.

pengantar Cuci tangan pra-bedah adalah salah satu faktor yang paling penting mempengaruhi risiko
infeksi situs bedah (SSI), yang hasilnya dalam beban morbiditas, mortalitas, dan yang dapat dihindari
biaya ekonomi di rumah sakit [1,2]. Pencucian menyeluruh tangan dan lengan dengan agen antiseptik,
sebelum dipakai gaun dan sarung tangan steril, diharapkan bisa mengurangi jumlah mikro-organisme
hadir di kulit selama operasi prosedur [3]. Metode tradisional cuci tangan pra-bedah melibatkan gosok
dengan menggunakan kuas dan larutan antimikroba untuk 3e5 min [4,5]. Dua scrub tangan tradisional
(pra-bedah) yang banyak digunakan (THS) produk adalah 4% chlorhexidine gluconate (CHG) dan
povidone-iodine (PI). Chlorhexidine adalah spektrum luas biocide efektif melawan bakteri Gram-positif,
Gramnegative bakteri, dan jamur [6]. Meskipun digunakan jangka panjang, pengembangan resistensi PI
pada mikroorganisme belum telah dilaporkan [7]. Namun, solusi tersebut diterapkan menggunakan a
sikat atau spons, mengakibatkan kerusakan kulit, penumpahan berlebihan lapisan kulit superfisial, dan
potongan mikroskopis pada kulit permukaan [8,9]. Kulit yang rusak dapat menampung mikroorganisme
dan menyebabkan penyebaran infeksi. Larutan scrub bedah berbasis alkohol dalam bentuk gel juga
tersedia untuk antisepsis tangan bedah, dan penerapannya tidak tidak membutuhkan kuas, spons, atau
handuk steril [10]. Dua jenis solusi tersedia, yaitu larutan alkohol berair 75% mengandung propanol-1,
propanol-2, dan mecetronium ethylsulphate (Sterillium; Rivadis Laboratories, Thouard, Prancis) dan
larutan 61% etil alkohol yang mengandung 1% CHG (Avagard; 3M, St Paul, MN, USA). Beberapa
penelitian telah menyarankan itu waterless hand rubs (WHRs) memiliki khasiat yang lebih tinggi dan
lebih banyak efektivitas mikrobisida yang berkelanjutan dari pada THS [11,12]. Bahkan, beberapa
penelitian menunjukkan bahwa protokol menggosok tangan lebih baik ditoleransi oleh staf bedah
daripada scrubbing protokol, dan bahwa penggunaan WHR dikaitkan dengan yang lebih tinggi
kepatuhan terhadap pedoman dibandingkan dengan THS [10,13]. Namun, Biaya harus dipertimbangkan
sebagai faktor ketika membandingkan WHRs dengan THSs [14]. Sepengetahuan kami, beberapa
penelitian telah melaporkan bahwa prosedur menggosok tangan lebih efektif daripada tradisional
protokol scrubbing dengan PI atau CHG karena sifatnya antiseptik efisiensi [11,15]. Selanjutnya,
penelitian lain telah melaporkan bahwa CHG memiliki efek antiseptik yang lebih kuat daripada PI
[16,17]. Artikel yang dikelola dengan baik memungkinkan perbandingan sistematis ketiga produk ini dan
efek bias potensial pada evaluasi efikasi mereka saat ini tidak tersedia. Oleh karena itu, kami melakukan
tinjauan sistematis dan metaanalisis untuk menyelidiki kemanjuran tiga produk antiseptik, yaitu WHR,
PI, dan CHG, untuk tangan pra operasi desinfeksi.

Metode

Kriteria inklusi

Percobaan terkontrol acak yang diulas bersama (RCT) membandingkan pendekatan WHR, PI scrub, dan
scrub CHG termasuk dalam meta-analisis ini. Uji coba dimasukkan jika mereka dengan jelas melaporkan
kriteria inklusi dan eksklusi untuk peserta, protokol cuci tangan pra-bedah, rincianisi produk cuci tangan,
dan definisi serta metode evaluasi untuk jumlah bakteri, dan hasil terkait datang, seperti tarif dan
preferensi SSI. Studi yang dilaporkan cuci tangan non-bedah, cuci tangan tanpa standar protokol, dan
penelitian pada hewan dikeluarkan. Strategi pencarian dan pemilihan studi RCT yang relevan yang
diterbitkan sebelum Oktober 2018 diidentifikasi dari database PubMed, Embase, dan Cochrane
Perpustakaan. Judul subjek medis berikut ini digunakan: ‘Antisepsis tangan bedah’ ATAU preparation
persiapan tangan bedah ’ATAU 'Mencuci tangan dengan pembedahan', dan 'chlorhexidine' ATAU
'yodium' ATAU ‘Gosok tangan’ ATAU ‘avagard’. Opsi 'artikel terkait' di PubMed digunakan untuk
memperluas pencarian, dan semua abstrak, studi, dan kutipan yang diambil kemudian ditinjau.
Akhirnya, studi yang tidak dipublikasikan dikumpulkan dari ClinicalTrials.gov

Ekstraksi data

Data dasar dan hasil diambil secara independen oleh dua pengulas (Y.H.H. dan Y.C.W.). Data tentang
studi desain, mempelajari karakteristik populasi, inklusi dan eksklusi kriteria, jumlah bakteri, tingkat SSI,
dan preferensi diekstraksi. Peninjau mencatat keputusan mereka secara terpisah. Keputusan
dibandingkan dan perbedaan pendapat diselesaikan oleh reviewer ketiga (K.W.T.).

Penilaian kualitas metodologis

Dua pengulas (Y.H.H. dan Y.C.W.) dinilai secara independen kualitas metodologis dari setiap studi
dengan menggunakan Cochrane alat risiko-bias (RoB 2.0) [18]. Studi ditugaskan secara keseluruhan
tingkat risiko bias dari risiko tinggi, sedang, atau rendah. Kelas ini adalah dihitung dengan menilai lima
domain berikut: bias muncul dari proses pengacakan; Bias karena penyimpangan dari intervensi yang
dimaksudkan; bias karena data hasil yang hilang; bias dalam pengukuran hasil; dan bias dalam pemilihan
hasil yang dilaporkan.

Hasil Hasil utama adalah jumlah bakteri cfu. Itu hasil sekunder adalah tingkat dan preferensi SSI. Analisis
statistik Data dimasukkan dan dianalisis menggunakan Review Manager 5.3 (Kolaborasi Cochrane,
Oxford, Inggris). Sebuah meta-analisis adalah dilakukan sesuai dengan Item Pelaporan Pilihan untuk
Pedoman Tinjauan sistematis dan Analisis Meta [19]. Standar deviasi (SD) diperkirakan menggunakan
kepercayaan yang disediakan batas interval (CI) atau kesalahan standar. Terus menerus dan dikotomis
variabel dianalisis menggunakan perbedaan rata-rata tertimbang (WMD) dan odds ratio (OR), masing-
masing. Itu ketepatan ukuran efek dilaporkan pada CI 95%. SEBUAH Taksiran gabungan dari WMD dan
OR dihitung menggunakan DerSimonian dan Laird model efek acak [20]. Secara statistik hasil yang
signifikan ditunjukkan oleh P <0,05 atau 95% CI tidak termasuk nol dalam WMD dan satu di OR.
Heterogenitas statistik dan inkonsistensi efek pengobatan di seluruh studi dievaluasi menggunakan
Cochran Q-test dan saya 2 -statistik, masing-masing. Signifikansi statistik ditetapkan pada P <0,10 untuk
Cochran Q-tes. Statistik heterogenitas lintas studi dinilai menggunakan I -uji, yang mengkuantifikasi
proporsi dari total variabilitas hasil lintas studi. Selain itu, analisis subkelompok dilakukan dengan
mengumpulkan perkiraan yang tersedia untuk subset tangan yang serupa solusi antiseptik lintas
percobaan. Hasil Karakteristik percobaan Gambar 1 menggambarkan penyaringan dan pemilihan studi.
Penapisan awal menghasilkan 345 kutipan, 262 di antaranya tidak memenuhi syarat berdasarkan kriteria
yang digunakan untuk menyaring judul dan abstrak. Dengan demikian, teks lengkap dari 84 studi
diambil. Y-H. Ho et al. / Jurnal Rumah Sakit 2

Namun, 16 studi menampilkan pengaturan yang tidak tepat, seperti cuci tangan bedah hewan; 12
penelitian adalah ulasan, dan 45 penelitian bukan RCT. Akhirnya, 11 percobaan memenuhi syarat untuk
dimasukkan dalam meta-analisis ini [3,8,10,13,14,21e26]. 11 uji coba ini diterbitkan antara 1988 dan
2017, termasuk total 5.135 peserta. Empat RCT dibandingkan gel alkohol dan THS [13,22e24], lima RCT
membandingkan alcohol dan gel chlorhexidine dengan THSs [3,8,10,14,21], dan enam RCT
membandingkan PI dan CHG [3,14,22,24e26] dalam hal efikasi. Untuk meminimalkan variabel selama
perbandingan, para peserta anggota staf bedah di semua termasuk RCT, kecuali untuk tiga RCT
[13,25,26]. Satu percobaan merekrut pasien yang menjalani operasi yang dilakukan oleh ahli bedah yang
terdaftar di percobaan [13], dan peserta dari dua uji coba lainnya adalah sukarelawan [25,26]. Isi dan
protokol cuci agen antiseptik tangan presurgis bervariasi di 11 percobaan ini, dan beberapa uji coba
bahkan memasukkan produk lain seperti triclosan, Nova Derm, dan chloroxylenol [3,10,22,24e26]. Hasil
pengukuran dan informasi terperinci lainnya dari 11 percobaan ditunjukkan pada Tabel I.

Mengenai metode pengumpulan sampel, enam uji coba digunakan metode pengambilan sampel jus
sarung tangan untuk mengumpulkan bakteri dari tangan sukarelawan [3,10,11,22,25,26]. Namun, Forer
et al. menggunakan metode jus sarung tangan yang dimodifikasi untuk mengumpulkan sampel: ahli
bedah memasukkan tangan mereka ke dalam kantong steril yang ditambahkan dengan beberapa cairan
kultur steril dan media penetral. Itu 100 mL sampel suspensi kemudian dikultur pada agar piring, dengan
demikian penulis menggunakan cfu / mL sebagai unit untuk mengevaluasi hasil antiseptik [22]. Dalam
Chen et al. dan Tsai et al., sampel langsung dicetak dari tangan ke piring tanpa menggunakan metode
jus-sarung tangan [14,21]. Dalam Hajipour et al., Masing-masing ujung jari dari masing-masing sarung
tangan ditempatkan pada piring agar yang terpisah, dan kemudian sampel dikumpulkan [23]. Di
Herruzo-Cabrera et al., sampel dikumpulkan melalui menginstruksikan subyek untuk menempatkan sidik
jari mereka di permukaan agar-agar piring [24]. Namun, dalam Parienti et al. sampel bakteri dari ahli
bedah tidak dikumpulkan, karena tujuan ini uji coba adalah untuk menentukan apakah produk antiseptik
berbeda akan mempengaruhi tingkat SSI [13].

Kualitas metodologis dari uji coba yang disertakan dirangkum pada Tabel II. Tiga uji coba melaporkan
metode yang dapat diterima pengacakan [8,14,25]. Delapan percobaan dianggap menunjukkan
beberapa risiko bias yang timbul dari proses pengacakan karena uji coba tidak menyebutkan metode
pengacakan tion [3,10,21,22,26], mereka menunjukkan kurangnya alokasi penyembunyian [13,24], dan
satu memiliki ahli bedah yang tidak seimbang angka di antara dua kelompok [23]. Hanya satu percobaan
menyatakan itu para peserta dan penyelia dibutakan dengan tepat identitas produk; Penelitian ini
dianggap memiliki rendah risiko bias [25]. Namun demikian, penilaian hasil itu objektif; oleh karena itu,
kami mempertimbangkan uji coba tanpa menyilaukan peserta memiliki risiko bias kinerja yang rendah.
Dua uji coba menggunakan analisis intention-to-treat [21,22]. Diantara tersisa sembilan percobaan
analisis per-protokol, jumlah peserta yang mangkir dalam satu percobaan adalah> 20% [3], sedangkan
persidangan lain tidak menyatakan mangkir secara jelas [24]. Lima uji coba dianggap menunjukkan risiko
tinggi melaporkan bias karena deskripsi data hasil yang tidak jelas [3,10,21,23,26]. Secara keseluruhan,
lima, tiga, dan tiga percobaan menunjukkan risiko tinggi [3,10,21,23,26], risiko sedang [13,24,22], dan
rendah risiko [8,14,25] dari bias, masing-masing.

Sisa cfu dihitung setelah dicuci Karena inkonsistensi dalam metode uji coba yang disertakan untuk
pengukuran hasil, uji coba ini dibagi menjadi tujuh kelompok untuk membandingkan jumlah bakteri
residual setelah pra operasi mencuci tangan. Solusi antiseptik yang berbeda dibandingkan. Apalagi,
karena unit yang berbeda dalam hasil penilaian, kami menggunakan kisaran jumlah bakteri setelah
dicuci untuk membandingkan efikasi antiseptik dalam semua uji coba (Gambar 2). Alkohol dan gel CHG
versus THS (campuran) Chen et al. membandingkan alkohol dan gel CHG dengan THS, dan tujuh dari 50
piring menunjukkan cfu dalam kelompok gel dan THS. Jumlah mikroba cfu (OR: 1; 95% CI: 0.85e1.71; P ¼
1.00) tidak berbeda secara signifikan antara kelompok [21]. Alkohol gel versus THS (campuran) Forer et
al. membandingkan gel alkohol dengan THS. Berarti catatan cfu / mL setelah pencucian secara signifikan
lebih rendah di kelompok gel alkohol (rata-rata SD: 1,59 1,12) daripada di THS kelompok (rata-rata SD:
3,12 0,60) (P <0,0001) [22].
10

Alkohol dan gel CHG versus scrub CHG Tsai et al. membandingkan alkohol dan gel CHG dengan scrub
CHG. Jumlah cfu rata-rata setelah pencucian adalah 1,4 0,8 dan 0,8 0,8 dalam kelompok gel dan scrub,
masing-masing, dan tidak ada yang signifikan perbedaan diamati antara kedua kelompok [14]. Larson et
al. melaporkan bahwa log post-scrub rata-rata hitungan cfu lakukan tidak berbeda secara signifikan
antara alkohol dan kelompok gel CHG (rata-rata SD: 3.86 0.84) dan kelompok scrub CHG (rata-rata SD:
4.34 1.24) pada hari 1 dari minggu pertama (P ¼ 0,054) [8].

Diskusi

Temuan utama dari penelitian ini adalah WHR dan CHG kelompok scrub memiliki jumlah bakteri residual
yang secara signifikan lebih rendah setelah mencuci daripada kelompok scrub PI. Apalagi antiseptic
khasiat produk scr WHR dan CHG tidak berbeda secara signifikan. Tingkat SSI tidak berbeda secara
signifikan antara kelompok WHR dan THS. Staf ruang operasi menunjukkan preferensi yang lebih tinggi
untuk dan kepatuhan yang lebih tinggi dengan penggunaan Protokol WHR dibandingkan dengan
penggunaan protokol THS. Jumlah bakteri residual segera setelah dicuci hasil utama dari banyak
penelitian yang membandingkan produk desinfeksi tangan pra-bedah. Shen et al. dan Rotter et al.
membandingkan data tentang efektivitas antimikroba WHR dan Produk THS [27,28]. Bukti statistik dari
kedua penelitian mendukung keunggulan produk WHR dibandingkan THS produk. Lai et al. melaporkan
bahwa kelompok WHR memiliki penurunan jumlah cfu yang lebih tinggi secara signifikan daripada scrub
PI grup [29]. Grabsch et al. melakukan studi crossover membandingkan klorheksidin dalam rejimen
deterjen / alkohol dengan Lulur deterjen PI dalam lingkungan operasi ortopedi [16]. Mereka melaporkan
bahwa scrub CHG memiliki yang lebih kuat efek antiseptik daripada scrub PI. Secara keseluruhan,
analisis kami mengungkapkan bahwa WHR menunjukkan efek mikrobisida yang lebih kuat daripada
scrub PI, dan scrub CHG secara signifikan lebih efektif daripada scrub PI dalam mengurangi jumlah
bakteri setelah antisepsis tangan. Namun, meta-analisis kami menunjukkan hal itu kemanjuran
antimikroba tidak berbeda secara signifikan antara Grup scr scr WHR dan CHG. Parienti et al.
mengungkapkan bahwa WHR produk sama efektifnya dengan produk THS dalam mengendalikan
nosocomial SSI [13]. Studi lain telah membandingkan tingkat SSI antara kelompok scrub CHG dan PI.
Doebbeling et al. dilakukan uji coba beberapa crossover prospektif selama delapan bulan yang
melibatkan 1894 pasien dewasa di tiga unit perawatan intensif; mereka melaporkan bahwa tingkat
infeksi nosokomial secara signifikan lebih tinggi setelah mencuci dengan alkohol dan sabun
dibandingkan dengan scrub CHG, mungkin karena kurangnya kepatuhan dengan instruksi menggosok
tangan [30].

Dalam uji coba kami yang disertakan, dua uji coba mencampur dua THS, yaitu Solusi PI dan CHG, untuk
membandingkan antiseptik pra-bedahnya kemanjuran dengan produk WHR [13,21]. Namun beberapa
percobaan telah melaporkan bahwa efektivitas mikrobisida Scrub CHG lebih tinggi dari scrub PI
[3,14,24e26]. Oleh karena itu, menggabungkan data dari dua scrub konvensional mungkin bias
potensial, yang dapat mempengaruhi evaluasi kami, karena efek antiseptik scrub CHG mungkin
dilemahkan oleh scrub PI. Akibatnya, uji coba membandingkan WHR dan THS produk harus membagi
kelompok yang terakhir menjadi subkelompok PI dan CHG, yang akan mengurangi bias yang dihasilkan
dari pencampuran mereka bersama. Anggota non-bedah sebagai peserta dan pengambilan sampel di
titik waktu yang berbeda tidak konsisten dengan situasi nyata dalam kondisi klinis [25,26]. Dalam studi
kami yang disertakan, beberapa uji coba menggambarkan efek residual dan efek kumulatif beberapa
jam setelah mencuci tangan pada hari yang berbeda [3,10,25,26]. Namun, dalam pengaturan klinis
nyata, paling banyak Faktor penting untuk mengevaluasi kemanjuran mencuci tangan adalah jumlah
bakteri residual segera setelah antisepsis tangan. Karena itu, pelajarilah dalam skenario nyata, mis.,
Ruang bedah, harus dilakukan untuk memahami kemanjuran yang tepat dari anti- agen septik. Biaya
solusi antiseptik tangan mungkin menjadi penentu faktor pemilihan. Bobot et al. melaporkan bahwa
Avagard biaya proses aplikasi US $ 0,59 per aplikasi dan bahwa sikat tangan antiseptik yang diresapi
harganya US $ 1,04 per aplikasi, yang tidak termasuk biaya handuk pengeringan atau air untuk
menggosok [31]. Selain itu, tidak ada limbah yang dihasilkan dengan teknik brushless, sedangkan teknik
scrub membutuhkan air, ditambah pembuangan sikat, kemasan, dan mengeringkan handuk. Larson et
al. mengungkapkan bahwa jika produsen instruksi diikuti, biaya rejimen per aplikasi akan sekitar US $ 60
untuk scrub THS dan US $ 20 untuk Produk WHR [8]. Namun, Tsai et al. mengungkapkan bahwa menurut
untuk harga yang diberikan oleh departemen farmasi, biaya (10%) produk PI per mililiter adalah US $
0,47; produk (4%) CHG biaya US $ 0,01 per mililiter; dan produk WHR berharga US $ 0,10 per mililiter.
Dalam praktiknya, 5e10 mL produk CHG 4%, dengan biaya US $ 0,06e0,11, diperlukan untuk
menyelesaikan scrub- protokol bing. Selanjutnya, 6 mL larutan WHR, yang harganyav US $ 0,58,
diperlukan untuk menyelesaikan protokol gosokan [14]. Dalam Singkatnya, biaya solusi tanpa air lebih
tinggi, tetap biaya lain dalam prosedur mungkin berbeda di antara negara-negara. Uji coba yang
termasuk dalam meta-analisis kami menunjukkan cukup banyak heterogenitas karena berbagai faktor
klinis dijelaskan sebelumnya. Pertama, sebagian besar uji coba termasuk bedah staf sebagai peserta,
tetapi Faoagali et al. dan Aly dan Maibach termasuk anggota tim non-bedah sebagai peserta [25,26].
Kedua, konsentrasi larutan antiseptik tangan berbeda antara uji coba yang disertakan. Misalnya
konsentrasi PI yang digunakan adalah 1% [22,26], 5% [3], 7,5% [10,24,25], atau 10% [13,14,21]; Selain
itu, berbagai jenis solusi WHR adalah bekas. Akhirnya, metode pelaporan jumlah bakteri untuk evaluasi
hasil berbeda antara uji coba. Sebagai contoh, catatan 10 cfu / mL [22], log cfu [8], cfu per lima jari [24],
jumlah piring dengan pertumbuhan bakteri [21], pengurangan cfu hitung [10,25,26], atau jumlah cfu
residual [3,14,23] dilaporkan. Perbedaan seperti itu menjelaskan heterogenitas yang diamati di antara
cobaan. 10 Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, para peserta di percobaan kami
termasuk mengikuti prosedur desinfeksi standar. Oleh karena itu, hasil yang diamati hanya dapat
diekstrapolasi staf bedah yang menggosok atau menggosok tangan mereka sesuai dengan prosedur
standar. Kedua, data kami dilaporkan hanya untuk bakteri. Mikroorganisme lain, seperti virus dan jamur,
tidak termasuk. Akhirnya, karena ketidakkonsistenan dalam pengukuran hasil, data pengumpulan kami
digunakan untuk menentukan tren dalam jumlah bakteri residual. Kesimpulannya, tiga jenis cuci tangan
pra-bedah produk dibandingkan dalam hal jumlah cfu, tarif SSI, dan preferensi dan kepatuhan.
Efektivitas produk WHR dan CHG lebih tinggi dari pada efikasi PI. Khasiat dari WHR dan CHG tidak
berbeda secara signifikan. Apalagi, WHR protokol dianggap sebagai yang paling menguntungkan untuk
pra-bedah mencuci tangan. Singkatnya, RCT tambahan dengan konsisten pengukuran hasil dan
pengelompokan yang akurat diperlukan untuk memperoleh hasil yang komprehensif.