APLIKASI TEORI KEPERAWATAN PADA SITUASI KLINIS I

KOLCABA’S THEORY OF COMFORT

OLEH :

KELOMPOK VI (B13- B)

1. NI PUTU YESIKA ELVIANASARI (203221179)

2. I NYOMAN JANUARIANA (203221180)
3. I DEWA GEDE FATHU RAMA (203221181)
4. AYU LAKSMI AGUSTINI (203221182)
5. NI MADE ERA MAHAYANI (203221183)
6. I GEDE WAHYU PUTRA DINATA (203221184)
7. PUTU ADHELINA ISWARADEVI (203221185)
8. NI PUTU INDRI SISMAYANTI (203221186)
9. NI MADE WINDA NURSANTI (203221187)
10. NI PUTU NOVELIA TREANA (203221188)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
2020
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puji syukur kami panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena
rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Aplikasi
Teori Keperawatan Pada Situasi Klinis I : Kolcaba’s theory of comfort dan Roy’s
adaptation model of nursing” Makalah ini kami tulis berdasarkan beberapa
sumber.
Dalam menyelesaikan penulisan makalah ini, kami mendapat banyak
bantuan dari berbagai pihak dan sumber. Untuk itu, kami mengucapkan terima
kasih kepada pihak lain yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan
makalah ini.
Dalam penulisan makalah ini masih ada beberapa hal yang belum
mencapai titik sempurna dan masih memiliki beberapa kekurangan, baik segi
penulisan dan penyajian. Untuk itu, kami sangat berterima kasih jika ada
pendapat, saran, maupun kritik yang bertujuan untuk membangun kesempurnaan
makalah ini. Dan kami berharap agar makalah ini dapat bermanfaat dan mampu
digunakan sebagai suatu penunjang dalam proses pembelajaran.

Om Santhi, Santhi, Santhi Om

Denpasar, 7 Oktober 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………… ii
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang……………………………………………………… 1
B. Rumusan Masalah ………………………………………………….. 2
C. Tujuan Penulisan …………………………………………………… 2
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Latar Belakang Teori Kolcaba…...………………………………… 3
B. Pernyataan Teoritis Teori Kolcaba..….……………………………. 3
C. Format LogisTeori Kolcaba…………..…………………………….. 4
D. Konsep Mayor Teori Kolcaba……………………………………… 5
E. Bagan Model Konsep Teori Kolcaba………………………………. 8
F. Asumsi Mayor Terkait Paradigma Keperawatan ………………….. 9
G. Penerimaan Oleh Keperawatan ……………………………………. 10
BAB III APLIKASI DALAM KEPERAWATAN …………………… 13
BAB IV PENUTUP…………………………………….………………… 17
A. Simpulan …………………………………………………………… 17
B. Saran ……………………………………………………………….. 17
DAFTAR PUSTAKA…………………………………….………………… 18
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Teori membantu pengetahuan untuk memperbaiki praktik dengan cara

menggambarkan, menjelaskan, memprediksi dan mengendalikan fenomena. Teori
keperawatan merupakan produk kreatif dari para perawat yang mencari dengan penuh
pertimbangan untuk menggambarkan banyak aspek dari keperawatan dalam cara yang
bisa dipelajari, dievaluasi dan digunakan oleh perawat-perawat lainnya. Teori akan
memberikan struktur dan paduan dalam meningkatkan praktik profesional keperawatan,
aktifitas pendidikan dan pengajaran serta riset keperawatan yang menuntun kearah
perkembangan ilmu keperawatan itu sendiri.
Profesionalisme seorang perawat tidak bisa dilepaskan dari pemahamannya
tentang substansi dasar yang terkandung dalam profesi tersebut, antara lain falsafah
keperawatan, paradigma keperawatan, model konseptual serta teori-teori keperawatan.
Falasafah keperawatan memberikan keyakinan, pemikiran, atau landasan mendasar untuk
mengkaji tentang penyebab yang mendasari suatu fenomena keperawatan yang terjadi dan
paradigma keperawatan menjadi dasar penyelesaian suatu fenomena keperawatan yang
ditinjau dari pendekatan konsep manusia, kesehatan, keperawatan, dan lingkungan.
Dalam hal ini terdapat suatu hubungan yang tidak dapat dipisahkan antara falsafah,
paradigm dengan model konseptual atau teori keperawatan (Tomey & Alligood,2010).
Salah satu tokoh keperawatan yang mengembangkan konsep teori pada tingkat
middle range teori adalah Katherine Kolcaba dengan teori kenyamanan.Kolcaba
menganggap penerapan teori kenyamanan bersifat universal da bisa diaplikasikan untuk
memenuhi kebutuhan klien secara holistik (biologis, psikologis, social, spiritual).
Berdasarkan ini perawat perlu memahami hubungan antara falsafah, paradigma dengan
theory keperawatan yang dikembangkan oleh Kolcaba dengan tujuan mampu menerapkan
teori tersebut di lingkup praktik dan penelitian untuk meningkatkan kualitas hidup klien
berdasarkan salah satu kebutuhan dasarnya, yaitu kenyamanan.
B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan teori Kolcaba ?
2. Apa yang melatar belakangi munculnya teori Kolcaba ?
3. Apa konsep mayor dari teori Kolcaba ?
4. Bagaimana penerimaan teori Kolcaba oleh keperawatan ?
5. Bagaimana aplikasi teori Kolcaba dalam keperawatan ?

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami konsep teori kenyamanan oleh Katharine Kolcaba
dengan menganalisa secara sistematis meliputi lingkup teori, konteks teori dan
konten teori.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memahami dan menganalisa konsep teori kenyamanan
dari Katharine Kolcaba berdasakan ruang lingkup teori.
b. Mahasiswa mampu memahami dan menganalisa konsep teori kenyamanan
dari Katharine Kolcaba berdasarkan konteks teori.
c. Mahasiswa mampu memahami dan menganalisa konsep teori kenyamanan
dari Katharine Kolcaba berdasarkan konten teori
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Latar Belakang Teori

Katharine Kolcaba terlahir sebagai Arnold Katharine pada 28 Desember 1944, di
Cleveland, Ohio. Beliau adalah pendiri program perawat lokal paroki dan sebagai anggota
Asosiasi Perawat Amerika. Saat ini, sebagai associate professor di University of Akron
College of Nursing. Dengan riwayat pendidikan Diploma keperawatan dari St. Luke's
Hospital School of Nursing pada tahun 1965, lulus M.S.N dari R.N di the Frances Payne
Bolton School of Nursing, Case Western Reserve University pada tahun 1987, meraih
gelar PhD in nursing dan menerima sertifikat sebagai authority clinical nursing
specialist pada tahun 1997, Spesialis dalam bidang Gerontology, Perawatan Paliatif dan
Intervensi Jangka Panjang, Studi Comfort, Pengembangan Instrumen, Teori Keperawatan,
Penelitian Keperawatan. Sebagai kepala unit dementia, berdasar pengalaman, beliau
melakukan pengembangan teori keperawatan untuk mengembangkan Teori kenyamanan
dan praktik : sebuah visi untuk perawatan dan riset kesehatan holistik.
Secara filosofi, Kolcaba mendefiniskan kenyamanan adalah suatu yang menguatkan
(Alligood, 2014). Definisi ini memberikan rasional bagi perawat untuk memberikan
kenyamanan pada pasien, serta perawat mendapatkan kepuasan. Melalui kenyamanan,
proses kesembuhan dapat tercapai (McIlveeb & Morse, 1995, dalam Alligood, 2014).
Perawat memiliki peranan penting dalam mengidentifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi kenyamanan pasien. Harmer (1926) dalam Alligood (2014) menyatakan
bahwa asuhan keperawatan berfokus untuk memberikan lingkungan yang nyaman,
mencakup kebahagiaan, kenyamanan fisik dan mental (istirahat, tidur, nutrisi, kebersihan,
dan eliminasi). Secara intuisi, kenyamanan berkaitan dengan aktivitas mengasuh atau
merawat.

B. Pernyataan Teoritis
1. Perawat mengidentifikasi kebutuhan kenyamanan yang tidak terlihat dari pasien,
desain kenyamanan digunakan untuk mengukur kebutuhan, dan untuk mencari
peningkatan kenyamanan pasien mereka, di mana hasil tersebut diinginkan dengan
segera.
 2. Peningkatan kenyamanan langsung dan secara positif dihubungkan dengan
penerapan di dalam HSBs ( Health Seeking Behaviors), seperti hasil yang
diinginkan sebelumnya.
3. Kapan seseorang mempunyai pendukung yang sesuai untuk dilibatkan secara
penuh di dalam HSBs, seperti pemulihan dan/atau program penyembuhan atau
cara hidup, integritas institusi juga sangat mendukung.

C. Format Logis
Kolcaba mengembangkan teori kenyamanan melalui tiga jenis pemikiran logis antara
lain :
1. Induksi
Induksi terjadi ketika penyamarataan dibangun dari suatu kejadian
yang diamati secara spesifik. Di mana perawat dengan sungguh-sungguh
melakukan praktek dan dengan sungguh-sungguh menerapkan keperawatan
sebagai disiplin, sehingga mereka menjadi terbiasa dengan konsep Implisit atau
eksplisit, terminologi, dalil, dan asumsi pendukung praktek mereka. Ketika
perawat lulus sekolah, mereka mungkin diminta untuk menjelaskan diagram
prakteknya, yang mana tugas tersebut sangatlah mudah.
2. Deduksi
Deduksi adalah suatu format dari pemikiran logis di mana kesimpulan spesifik
berasal dari prinsip atau pendapat yang lebih umum; prosesnya dari yang umum
ke yang spesifik. Langkah mengurangi pengembangan teori mengakibatkan teori
kenyamanan dapat dihubungkan dengan konsep lain untuk menghasilkan suatu
teori. Kerja dari tiga ahli teori keperawatan diperlukan untuk mendefinisikan
kenyamanan. Oleh karena itu Kolcaba lebih dulu melihat di tempat lain untuk
bekerja secara bersama untuk menyatukan kebutuhan seperti keringanan,
ketentraman dan hal yang penting. Apa yang dibutuhkan, dia merealisir suatu
yang abstrak dan kerangka konseptual umum yang sama dengan kenyamanan dan
berisi dalam jumlah banyak yang bersifat abstrak.
 3. Retroduksi
Retroduksi adalah suatu format pemikiran untuk memulai ide. Bermanfaat
untuk memilih suatu fenomena yang dapat dikembangkan lebih lanjut dan diuji.
Pemikiran jenis ini diterapkan di (dalam) bidang di mana tersedia sedikit teori.
Seperti pada kasus hasil riset, di mana saat ini memusat pada pengumpulan
database besar untuk mengukur hasil dan berhubungan pada pengeluaran untuk
jenis keperawatan, medis, institusi, atau protokol masyarakat. Penambahan suatu
kerangka teori keperawatan untuk riset hasil akan meningkatkan area penelitian
keperawatan karena praktek dasar teori memungkinkan perawat untuk mendisain
intervensi yang sama dan selaras dengan hasil yang diinginkan.

D. Konsep Mayor dan Definisi

Teori Comfort dari Kolcaba ini menekankan pada beberapa konsep utama beserta
definisinya, antara lain :
1. Health Care Needs
Kolcaba mendefinisikan kebutuhan pelayanan kesehatan sebagai suatu kebutuhan
akan kenyamanan, yang dihasilkan dari situasi pelayanan kesehatan yang
stressful, yang tidak dapat dipenuhi oleh penerima support system tradisional.
Kebutuhan ini meliputi kebutuhan fisik, psikospiritual, sosial dan lingkungan,
yang kesemuanya membutuhkan monitoring, laporan verbal maupun non verbal,
serta kebutuhan yang berhubungan dengan parameter patofisiologis,
membutuhkan edukasi dan dukungan serta kebutuhan akan konseling financial
dan intervensi.
2. Comfort
Comfort merupakan sebuah konsep yang mempunyai hubungan yang kuat dalam
keperawatan. Comfort diartikan sebagai suatu keadaan yang dialami oleh
penerima yang dapat didefinisikan sebagai suatu pengalaman
yang immediate yang menjadi sebuah kekuatan melalui kebutuhan akan
keringanan (relief), ketenangan (ease), dan (transcedence) yang dapat terpenuhi
dalam empat kontex pengalaman yang meliputi aspek fisik, psikospiritual, sosial
dan lingkungan.
 Beberapa tipe Comfort didefinisikan sebagai berikut: (Kolcaba & Kolcaba, 1991,
dalam Alligood, 2014) :
a. Relief, suatu keadaan dimana seorang penerima (recipient) memiliki
pemenuhan kebutuhan yang spesifik
b. Ease, suatu keadaan yang tenang dan kesenangan
c. Transedence, suatu keadaan dimana seorang individu mencapai diatas
masalahnya.
Kolcaba, (2003) kemudian menderivasi konteks diatas menjadi beberapa hal
berikut :
a. Fisik, berkenaan dengan sensasi tubuh
b. Psikospiritual, berkenaan dengan kesadaran internal diri, yang meliputi harga
diri, konsep diri, sexualitas, makna kehidupan hingga hubungan terhadap
kebutuhan lebih tinggi.
c. Lingkungan, berkenaan dengan lingkungan, kondisi, pengaruh dari luar.
d. Sosial, berkenaan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan hubungan
sosial
3. Comfort Measures
Tindakan kenyamanan diartikan sebagai suatu intervensi keperawatan yang
didesain untuk memenuhi kebutuhan kenyamanan yang spesifik dibutuhkan oleh
penerima jasa, seperti fisiologis, sosial, financial, psikologis, spiritual, lingkungan,
dan intervensi fisik.
Kolcaba menyatakan bahwa perawatan untuk kenyamanan memerlukan
sekurangnya tiga tipe intervensi comfort yaitu :
a. Standart comfortintervention yaitu teknis pengukuran homeostasis dan
mengontrol nyeri yang ada seperti memantau tanda-tanda vital, hasil kimia
darah, juga termasuk pengobatan nyeri. Tehnis tindakan ini didesain untuk
membantu mempertahankan atau mengembalikan fungsi fisik dan
kenyamanan, serta mencegah komplikasi.
b. Coaching (mengajarkan) meliputi intervensi yang didesain memberikan
informasi, harapan, mendengarkan dan membantu perencanaan pemulihan dan
integrasi secara realistis atau dalam menghadapi kematian dengan cara yang
sesuai dengan budayanya. Agar Coaching ini efektif, perlu dijadwalkan untuk
kesiapan pasien dalam menerima pengajaran baru.
 c. Comfort food for the soul, meliputi intervensi yang menjadikan penguatan
dalam sesuatu hal yang tidak dapat dirasakan. Terapi untuk kenyamanan
psikologis meliputi pemijatan, adaptasi lingkungan yang meningkatkan
kedamaian dan ketenangan, guided imagery, terapi musik, mengenang, dan
lain lain. Saat ini perawat umumnya tidak memiliki waktu untuk
memberikan comfort food untuk jiwa (kenyamanan jiwa/psikologis), akan
tetapi tipe intervensi comfort tersebut difasilitasi oleh sebuah komitmen oleh
institusi terhadap perawatan kenyamanan.
4. Enhanced Comfort
Sebuah outcome yang langsung diharapkan pada pelayanan keperawatan,
mengacu pada teori comfort ini.
5. Intervening variables
Didefinisikan sebagai variabel-variabel yang tidak dapat dimodifikasi oleh
perawat. Variabel ini meliputi pengalaman masa lalu, usia, sikap, status
emosional, support system, prognosis, financial atau ekonomi, dan keseluruhan
elemen dalam pengalaman si resipien.
6. Health Seeking Behavior (HSBs)
Merupakan sebuah kategori yang luas dari outcome berikutnya yang
berhubungan dengan pencarian kesehatan yang didefinisikan oleh resipien saat
konsultasi dengan perawat. HSBs ini dapat berasal dari eksternal (aktivitas yang
terkait dengan kesehatan), internal (penyembuhan, fungsi imun,dll.)
7. Institusional integrity
Didefinisikan sebagai nilai nilai, stabilitas financial, dan keseluruhan dari
organisasi pelayanan kesehatan pada area local, regional, dan nasional. Pada
sistem rumah sakit, definisi institusi diartikan sebagai pelayanan kesehatan umum,
agensi home care, dll.
E. Bagan Model Konsep

Dalam perspektif pandangan Kolcaba Holistic comfort didefinisikan sebagai suatu

pengalaman yang immediate yang menjadi sebuah kekuatan melalui kebutuhan akan
pengurangan relief, ease, dan transcendence yang dapat terpenuhi dalam empat
konteks pengalaman yang meliputi aspek fisik, psikosipiritual, sosial dan lingkungan
(Ruddy, 2007).

Asumsi-asumsi lain yang dikembangkan oleh Kolcaba bahwa kenyamanan

adalah suatu konsep yang mempunyai suatu hubungan yang kuat dengan ilmu
perawatan. Perawat menyediakan kenyamanan ke pasien dan keluarga-keluarga
mereka melalui intervensi dengan orientasi pengukuran kenyamanan. Tindakan
penghiburan yang dilakukan oleh perawat akan memperkuat pasien dan keluarga-
keluarga mereka yang dapat dirasakan seperti mereka berada di dalam rumah mereka
sendiri. Kondisi keluarga dan pasien diperkuat dengan tindakan pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh perawat dengan melibatkan perilaku (Tomey, Alligood, 2006).

Peningkatan kenyamanan adalah sesuatu hasil ilmu perawatan yang

merupakan bagian penting dari teori comfort. apalagi, ketika intervensi kenyamanan
dikirimkan secara konsisten dan terus-menerus, maka mereka secara teoritis
dihubungkan dengan suatu kecenderungan ke arah kenyamanan yang ditingkatkan
setiap saat, dan dengan sendirinya klien akan mencapai kesehatan yang diinginkan
dalam mencari kesembuhan (HSBS).
F. Asumsi Mayor terkait Paradigma Keperawatan
Kolcaba menjabarkan definisinya sebagai berikut :
1. Keperawatan
Keperawatan adalah penilaian kebutuhan akan kenyamanan, perancangan
kenyamanan digunakan untuk mengukur suatu kebutuhan, dan penilaian kembali
digunakan untuk mengukur kenyamanan setelah dilakukan implementasi. Pengkajian
dan evaluasi dapat dinilai secara subjektif, seperti ketika perawat menanyakan
kenyamanan pasien, atau secara objektif, misalnya observasi terhadap penyembuhan
luka, perubahan nilai laboratorium, atau perubahan perilaku. Penilaian juga dapat
dilakukan melalui rangkaian penilaian skala (VAS) atau daftar pertanyaan
(kuesioner), yang mana keduanya telah dikembangkan oleh Kolcaba.
2. Pasien
Pasien merupakan penerima perawatan seperti individu, keluarga, institusi, atau
masyarakat yang membutuhkan perawatan kesehatan.
3. Lingkungan
Lingkungan adalah aspek dari pasien, keluarga, atau institusi yang dapat dimanipulasi
oleh perawat atau orang tercinta untuk meningkatkan kenyamanan.
4. Kesehatan
Kesehatan adalah fungsi optimal, seperti yang digambarkan oleh pasien atau
kelompok, dari pasien, keluarga, atau masyarakat.

Dari asumsi tersebut, Kolcaba mengasumsikan hal-hal dibawah ini :

1. Manusia mempunyai tanggapan/respon holistik terhadap stimulus yang kompleks.

2. Kenyamanan adalah suatu hasil holistik yang diinginkan yang mengacu pada
disiplin keperawatan
3. Manusia bekerja keras untuk memenuhi kebutuhan dasar kenyamanan mereka.
4. Kenyamanan yang akan ditingkatkan pada pasien harus melibatkan health-seeking
behaviors (HSBs) pilihan mereka.
5. Pasien yang dianjurkan secara aktif untuk HSBs, merasa puas dengan pelayanan
kesehatan mereka.
6. Integritas kelembagaan berdasar pada sistem nilai yang berorientasi pada
penerima perawatan.
G. Penerimaan oleh Keperawatan
1. Praktek
Teori ini masih baru. Masih terus dikenalkan dan dipelajari oleh para siswa
yang memilih teori ini untuk kerangka studi mereka, seperti di dalam keperawatan
kebidanan, katheterisasi jantung, perawatan kritis, pekerja rumah sakit,
ketidaksuburan / kemandulan, terapi radiasi, keperawatan bedah tulang, keperawatan
perioperatif, keperawatan lanjut usia, dan infeksi saluran kemih. Area studi yang tak
diterbitkan, tetapi dibahas oleh Kolcaba melalui website nya, meliputi unit luka bakar,
klinik keperawatan, perawatan rumah, nyeri kronis, terapi pijatan, pediatrik,
oncology, dan perioperative. Untuk praktek klinik colkaba menanyakan skala
kenyamanan pada pasien dengan skor 0 – 10 yang mana 10 adalah nilai tertinggi dari
kenyamanan. Skala kenyamanan ini bias diterapkan untuk pengkajian nyeri atau
untuk tujuan pendokumentasian, harus diterapkan dan komunikatif.
Comfort teori telah dimasukkan oleh perawat anestesi kedalam praktek klinik
mereka untuk pedoman manajemen kenyamanan pasien. Spesifik manajemen :
a. Pengkajian kebutuhan kenyamanan pasien selama pembedahan, nyeri akut,
kesakitan
b. Menciptakan kenyamanan dengan meminta persetujuan pasien sebelum
dilakukan pembedahan, intervensi yang spesifik
c. Memfasilitasi yang nyaman, temperature tubuh dan factor-factor yang
dihubungkan dengan kenyamanan selama pembedahan.
d. Melanjutkan dengan manajemen kenyamanan dan pengukuran periode setelah
operasi.
2. Pendidikan
Sesuai petunjuk dalam pengajaran kenyamanan pada program sarjana
keperawatan, teori kenyamanan telah diterapkan pada keperawatan terhadap pasien
yang mendapatkan terapi radiasi yang dilaporkan oleh Cox pada tahun 1998. Teori ini
sangat mudah untuk dipahami dan diterapkan pada mahasiswa perawat yang
menyajikan suatu metode efektif untuk menilai kebutuhan kenyamanan holistik pada
orang tua yang membutuhkan perawatan akut. Teori ini tidak terbatas pada
gerontologikal atau pendidikan praktik lanjutan. Teori ini cocok digunakan
mahasiswa yang praktek klinik dan aplikasikanya dapat di vasilitasi dengan
menggunakan web colcaba tentangcare plan kenyamanan. Teori ini juga
memberikan jalan untuk mahasiswa dalam memperoleh kemudahan mereka ( by
 Knowing) dan untuk memelihara ease dengan kurikulum mereka (melalui
kepercayaan anggota fakultas mereka), dan untuk mencapai trancendentce dari
stressor mereka dengan menggunakan teknik self comforting.
3. Riset
The Encyclopedia of Nursing Research menyebutkan pentingnya mengukur
kenyamanan sebagai tujuan keperawatan. Perawat dapat memberikan bukti untuk
mempengaruhi keputusan institusi, masyarakat, dan tingkatan legislatif yang hanya
sampai pada studi kenyamanan yang menunjukkan efektivitas keperawatan yang
holistik/menyeluruh. Baru-baru ini, pengukuran kenyamanan di rumah sakit besar dan
perawatan rumah datanya telah ditetapkan untuk menambah literatur untuk tujuan
riset.
Penggunaan struktur taxonomi dari kenyamanan sebagai panduan yang dapat
digunakan untuk mengembangkan kuesioner kenyamanan secara umum
untuk mengukur kenyamanan secara holistic dalam sampel rumah sakit dan partisipan
komunitas. Adapun struktur dari taxonomi tersebut berikut ini :
Comfort Care Plan

Tipe
Relief Ease Transcendence
Comfort

Fisik Kondisi pasien yang Bagaimana kondisi Pernyataan tentang bagaimana

membutuhkan tindakan ketentraman dan kepuasan kondisi pasien dalam
perawatan fisik segera hati pasien yang berkaitan mengatasi masalah yang
terkait dengan dengan kenyamanan fisik terkait dengan kenyamanan
kenyamanan pasien

Psikospritu Kondisi pasien yang Bagaimana kondisi Pernyataan tentang bagaimana

al membutuhkan tindakan ketentraman dan kepuasan kondisi pasien dalam
perawatan hati pasien yang berkaitan mengatasi masalah yang
Psikospiritual segera dengan kenyamanan terkait dengan kenyamanan
terkait dengan Psikospiritual
kenyamanan pasien

Lingkungan Kondisi pasien yang Bagaimana kondisi Pernyataan tentang

membutuhkan tindakan ketentraman dan kepuasan bagaimana kondisi pasien
perawatan lingkungan hati pasien yang berkaitan dalam mengatasi masalah
segera terkait dengan dengan kenyamanan yang terkait dengan
kenyamanan pasien berdasarkan lingkungan kenyamanan

Sosiokultur Kondisi pasien yang Bagaimana kondisi Pernyataan tentang

al membutuhkan tindakan ketentraman dan kepuasan bagaimana kondisi pasien
perawatan social hati pasien yang berkaitan dalam mengatasi masalah
segera terkait dengan dengan kenyamanan yang terkait dengan
kenyamanan pasien berdasarkan sosial kenyamanan
1. Kelemahan Teori
Teori ini melibatkan semua aspek (holistik) yang meliputi fisik, psikospiritual,
lingkungan dan sosial kultural. Namun untuk menilai semua aspek tersebut dibutuhkan
komitmen tinggi dan kemampuan perawat yang trampil dalam hal melakukan asuhan
keperawatan berfokus kenyamanan (pengkajian hingga evaluasi), yang di dalamnya
dibutuhkan teknik problem solving yang tepat.

2. KelebihanTeori
Teori kenyamanan yang dikembangkan dalam artikel oleh kolkaba mudah di mengerti
dan dipahami, selainitu teori ini kembali kepada keperawatan dasar.
 BAB III
APLIKASI DALAM KEPERAWATAN

Contoh kasus (Roleplay ) :

Perawat:Putri (P)
Pasien : Eka(E)
Dokter:Oka(O)

Situasi 1 (di ruang perawatan flamboyan) sebelum operasi

NARASI
Seorang pasien bernama ibu E tampak terbaring lemas dalam sebuah ruangan perawatan,
pasien mengalami patah tulang femur sebelah kanan, pasien mengalami kecelakaan tgl
6/10/2019 dan dari hasil pemeriksaan dinyatakan pasien akan dilakukan operasi pemasangan
pen, tgl 7/10/2019.pasien tampak sendirian dan cemas.
Identitas ibu E beralamat di denpasar,pasien adalah seorang tenaga pengajar, pasien berumur
40 th, pendidikan sarjana , beragama hindu,jaminan kesehatan bpjs, penanggung jawab
adalah suaminya,pasien memiliki 3 orang anak yang masih sekolah.
DIALOG
Perawat mendatangi ruangan pasien bersama dokter dpjp yang akan melakukan
tindakan operasi. Tampak pasien sendiri tanpa ditemani keluarga
P: selamat pagi bu , siapa namanya, tanggal lahirnya kapan (sambil memeriksa gelang
identitas pasien), ada keluarga yg menemani?
E:selamat pagi suster, nama saya E, tgl lahir 23 maret 1985, suami saya sdg pulang
kerumah karena ngurus anak2sekolah
P: ohh baiklah,, bagaimana perasaan Ibu hari ini?
E: Saya merasa lebih baik dari kemarin karena sudah mendapat infuse dan bisa
sedikit beristirahat
P: baiklah bpk hari ini dokter o akan memberikan penjelasan ttg penyakit bapak dan
tindakan apa saja yang akan dilakukan, selama 15 mnt kedepaan dan nantinya
apabila ibu ada pertanyaan silakan bs bertanya langsung.
Lalu dokter memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakit pasien, dan
tindakan apa saja yang akan dilakukan.(Pintu dan sampiran ditutup)
O :bagaiamana ibu sudah bisa dimengerti? Untuk selanjutnya ibu bisa berkoordinasi
dengan suster P untuk menyampaikan keluhan lain yang ada.
E: iya dok terimakasih banyak
Lalu dokter dan perawat P meninggalkan ruangan pasien
1 jam kemudian suster P mendatangi ruang pasien untuk melakukamn pengkajian dan
mengobsservasi vital sign
P:selamat pagi bu E, Saya p perawat penanggung jawab ibu di ruangan ini akan
melakukan vital sign dan memberikan edukasi terkait tindakan yang akan
dilakukan besok, ibu bersedia?
E :iya suster p, silakan.
Suster lalu memeriksa vital sign pasien sambil memperbaiki posisi pasien agar
nyaman
P: ibu dari hasil pemeriksaan vital sign ibu td semuanya stabil , ibu siap dengan
operasi besok?
E: sebenarnya kalo boleh saya curhat sus saya takut, di operasi.. (sambil menangis)
P: lhoo knp buu,, tenangg ya bu, apa yang ibu takutkan?
E:Saya takut ga bs jalan setelah operasi anak saya masih kecil kecil suss.
P : tenang ibuu kami segenap tim medis akan melakukan yang terbaik untuk
kesembuhan ibu, ibu tenang dan berdoa agar semua lancer
E:Tapi suss,, apa sangat sakit kalo operasi itu?
P: Rasa nyeri pasti ada bu, tapi itu semua bisa kita atasi dengan pemberian obat
analgetik dan teknik relaksaasi nafas dalam apabila nyeri muncul.
E: apa itu relaksasi nafas dalam sus? Apakah itu akan membantu saya untuk
menghilangkan nyeri selain pemberian obat?
P: relaksasi nafas dalam itu sebuah teknik yg mampu merilekskan otot yang
menunjang nyeri caranya dengan meletakan tangan pada perut kemudian tarik
nafas dari hidung tahan selama 3 detik lalu hembuskan melalui mulut secara
perlahan. (sambil mengajarkan pasien relaksasi nafa dalam)
E:sus apa saya bisa berjalan dg baik lg setelah operasi ini?
P: pastibisa bu,setelah opersai ibu akan dilatih oleh tim fisioterapy untuk rehabilitasi
paska operasi, asal ibu giat berlatih saya yakin ibu bs kembali spt sedia kala(sambil
menegelus bahu pasien)
E: maaf sus,, kalo untuk masalah biaya gmn?
P:ibu tenang saja semua biaya perwatan ibu ini ditanggung olej jaminan kesehatan ibu
krn sudah sesuai hak perawatan. Ada lg yang ibu khawatirkan?
E: suster bisa tidak suami saya datang mengunjungi saya setelah operasi, apakah saya
akan dirawat diruang intensif?
 P: tentu saja bu, saya akan menghubungi suami ibu untuk menemani ibu sebelum dan
setelah operasi, ibu tenang saja (sambil tersenyum), apa ibu butuh bimbingan
rohaniawan sbelum operasi dimulai?
E: Iya sus, saya pikir itu akan sangat menbantu saya, terimaksih suster saya merasa
tenang dan nyaman setelah ngobrol sama suster, suster sangat baik semoga tuhan
mebalas semua budi baik suster (sambil tersenyum penuh semangat)
P: sama sama bu, tetep semangat yaa (tersenyum dan memeluk pasien)

Struktur taksonomi kolcaba ‘s teory

Relief ease transcendence
Fisik Kurang mobilitas Tempat tidur yang Persepsi pasien dapat
nyaman, posisi yang mentoleransi nyeri
nyaman
Psikososial Kecemasan Ketidakpastian Kebutuhan dukungan
keberhasilan spiritual dan
pembedahan ketentraman hati dari
tim kesehatan
Lingkungan Keadaaan ruang Kekurangan privasi Kebutuhan untuk
perawatan yang ketenangan
gaduh, kepanasan lingkungan
Sosiokultural Keluarga tidak hadir Keterbatasan Kebutuhan dukungan
komunikasi keluarga dan teman,
kebutuhan informasi
 BAB IV
PENUTUP

A. Simpulan
Teori Kolcaba pada middle range sebenarnya merupakan turunan philosophy
Teory dari Florence Nightingale. Teori Kenyamanan Kolcaba masuk kedalam middle-
range teori dikarenakan tidak abstrak dan berisi aplikasi secara terinci,
mengembangkan bukti hasil praktik keperawatan, merupakan karakteristik praktik
keperawatan dan atau situasi keperawatan. Teori middle range merupakan level ketiga
dari teori keperawatan. Teori middle range cukup spesifik untuk memberikan
petunjuk riset dan praktik, cukup umum pada populasi klinik dan mencakup fenomena
yang sama. Sebagai petunjuk riset dan praktik, middle range teori lebih banyak
digunkan dari pada grand teori, dan dapat diuji secara empiris pemikirannya. Teori
comfort dapat diaplikasikan terutama pada pasien yang mengalami nyeri dengan
peningkatan skala nyeri yang dipengaruhi kecemasan, contoh cardiac chest pain with
anxiety.

B. Saran
Perkembangan ilmu keperawatan selalu mengalami perubahan dan Teori
Comfort dari Katharine Kolcaba cukup spesifik untuk memberikan petunjuk riset dan
praktik dalam keperawatan , tetapi belum bias dipraktikkan secara langsung karena
cakupan kenyamanan sangat luas meski sudah spesifik diperlukan teori praktik
keperawatan supaya bisa di aplikasikan secara langsung.
 DAFTAR PUSTAKA

Alligood, Tomey. (2010). Nursing Theorist and Their Work, sixth edition. Toronto : The CV
Mosby Company St. Louis

Alligood, M. R. (2014). Nursing Theory and Their Work. 8th edition. St. Louis: Mosby
Elsevier. Inc.

Ann, Marriner. (2001). alihbahasaEkawijaya : Teorikeperawatan para Ahli dan

berbagaiPandangannya.

De Laune dan Ladner. 2002. Fundamentals of Nursing: standard and Practice 2nd edition.
USA: Thompsons Learning Inc

Kolcaba, K. (2006). Comfort (including defenition, theory of comfort, relevance to nursing,

review of comfort studies and future direction). New Yark: Springer.

Kolbaca, Katharine.,DiMarco, Marguerite. 2005. Comfort theory and its application to

pediatric nursing . A Pediatric nursing .31, 187 – 94.

Kolbaca Katharine. 2003. Comfort theory and practice: a vision for holistic helath care and
research. New York : Springer Publishing Company

Peterson, Sandra. J., Bredow, Timothy S/ 2004.Midle ranger theoriesapplication to nursing

research.Philadelphia : Lippincott Williamas& Wilkins

Ruddy. (2007). Models and theorist of Nursing. http:// www.library stritch.edu, diperoleh
tanggal 25 September 2018, pukul 10.26

Wong, Donna L., Eaton, MarylnHockenberry, dkk. 2009.wongbuku ajar keperawatan

pediatric vil 1. Jakarta. EGC
APLIKASI TEORI KEPERAWATAN PADA
SITUASI KLINIS I
ROY’S ADAPTATION MODEL OF NURSING

DISUSUN OLEH :

KELAS B13-B KELOMPOK 6

NI PUTU YESIKA ELVIANASARI (203221179)

I NYOMAN JANUARIANA (203221180)
I DEWA GEDE FATHU RAMA (203221181)
AYU LAKSMI AGUSTINI (203221182)
NI MADE ERA MAHAYANI (203221183)
I GEDE WAHYU PUTRA DINATA (203221184)
PUTU ADHELINA ISWARA DEVI (203221185)
NI PUTU INDRI SISMAYANTI (203221186)
NI MADE WINDA NURSANTI (203221187)
NI PUTU NOVELIA TREANA (203221188)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
2020
 KATA PENGANTAR

“Om Swastyastu”
Dengan memanjatkan puja dan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga dapat menyelesaikan
makalah ini dengan judul ”Aplikasi Teori Keperawatan pada Situasi Klinis I
Roy’s Adaptation Model Of Nursing”.
Penulis mengucapkan rasa terimakasih sebesar-besarnya kepada semua
pihak yang telah membantu penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini
tepat waktu. Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih
sangat jauh dari kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun,
demikian penulis telah berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan oleh karenanya penulis
dengan rendah hati dan dengan terbuka menerima masukan, saran dan usul guna
penyempurnaan makalah ini. Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi seluruh pembaca.
“Om Shanti Shanti Shanti Om”

Denpasar, Oktober 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

Latar Belakang ......................................................................................... 1

Rumusan Masalah .................................................................................... 1

Tujuan Penulisan ...................................................................................... 2

Sistematika Penulisan ............................................................................... 2

BAB II KAJIAN PUSTAKA .................................................................................. 3

A. Teori Adaptasi Roy .................................................................................. 3

Model Adaptasi Roy dalam Proses Keperawatan .................................... 7

Aplikasi (Role Play) Adaptasi Roy dalam Keperawatan ....................... 13

BAB III PENUTUP ............................................................................................. 19

Simpulan................................................................................................. 19

Saran ....................................................................................................... 19

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 21

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Keperawatan merupakan salah satu profesi yang berperan dibidang
kesehatan. Peran perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan mempunyai
kontribusi yang besar dalam upaya peningkatan mutu pelayan kesehatan.
Seorang perawat harus bekerja secara professional dan sesuai dengan kode
etik keperawatan. Dimana perawat melaksanakan tugasnya sesuai dengan
proses keperawatan dan perawat harus mampu memberikan asuhan
keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan klien. Di Indonesia ada
beberapa teori model keperawatan yang berkembang, model keperawatan ini
membantu perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatannya.
Salah satu cara untuk menunjukkan eksistensi keperawatan adalah dengan
mengembangkan salah satu model pelayanan keperawatan yang sesuai dengan
kondisi masyarakat Indonesia. model keperawatan Roy, dikenal dengan model
adaptasi dimana Roy memandang setiap manusia pasti mempunyai potensi
untuk dapat beradaptasi terhadap stimulus baik stimulus internal maupun
eksternal dan kemampuan adaptasi ini dapat dilihat dari berbagai tingkatan
usia. Aplikasi proses keperawatan menurut konsep teori Roy di Rumah Sakit
telah banyak diterapkan namun sedikit sekali perawat yang mengetahui dan
memahami bahwa tindakan keperawatan tersebut telah sesuai.
Bahkan perawat melaksanakan asuhan keperawatan tanpa menyadari
sebagian tindakan yang telah dilakukan pada klien adalah penerapan konsep
teori Roy. Oleh karena itu, kelompok memandang perlu untuk mengetahui dan
mengkaji lebih jauh tentang penerapan model keperawatan yang sesuai
dengan teori Roy diilapangan atau rumah sakit, sehingga dapat diketahui
apakah teori Roy dapat diaplikasikan dengan baik dalam pelayanan
keperawatan/ asuhan keperawatan.
Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep teori adaptasi Roy ?
2. Bagaimana model adaptasi Roy dalam proses keperawatan?

1
3. Bagaimana aplikasi adaptasi Roy dalam keperawatan?
Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penulisan makalah ini adalah untuk menambah
pengetahuan dan wawasan mengenai aplikasi teori keperawatan pada
situasi klinis 1 Roy’s adaptation model of nursing.
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus penulisan dalam makalah ini adalah sebagai
berikut:
a. Untuk mengetahui tentang konsep teori adaptasi Roy.
b. Untuk mengetahui tentang model adaptasi Roy dalam proses
keperawatan.
c. Untuk mengetahui tentang pengaplikasian adaptasi Roy dalam
keperawatan.
Sistematika Penulisan
1. Sistematika Teoritis
Dapat memberikan manfaat bagi pengembangan ilmu Konsep Dasar
Keperawatan II, khususnya materi teori keperawatan pada situasi klinis 1
Roy’s adaptation model of nursing.
2. Sistematika Praktis
a. Sebagai bahan masukan bagi mahasiswa Program Studi S1
Keperawatan mengenai falsafah dan teori keperawatan khusus materi
teori keperawatan pada situasi klinis 1 Roy’s adaptation model of
nursing.
b. Memberikan pemahaman bagi mahasiswa lainnya mengenai falsafah
dan teori keperawatan khusus materi teori keperawatan pada situasi
klinis 1 Roy’s adaptation model of nursing.
c. Memberikan pemahaman bagi penulis mengenai falsafah dan teori
keperawatan khusus materi teori keperawatan pada situasi klinis 1
Roy’s adaptation model of nursing.

2
 BAB II
KAJIAN PUSTAKA

A. Teori Adaptasi Roy

Teori Adaptasi Roy pertama kali dikembangkan oleh Sister Calista Roy pada
tahun 1964 -1966 dan baru dioperasionalkan pada tahun 1968. Teori adaptasi
Roy memandang klien sebagai suatu sistem adaptasi. Tujuan keperawatan
adalah membantu klien beradaptasi dan meningkatkan kesehatannya dengan
cara mempertahankan perilaku adaptif serta merubah perilaku maladaptif.
Ketidakmampuan beradaptasi terhadap tekanan lingkungan internal dan
eksternal akan menyebabkan klien membutuhkan pelayanan kesehatan. Dalam
memahami konsep model ini, Roy menetapkan empat komponen elemen
sentral paradigma keperawatan dalam model adaptasi tersebut yang terdiri dari
manusia, lingkungan, kesehatan dan keperawatan. Keempat elemen tersebut
saling mempengaruhi satu sama lain karena merupakan suatu sistem (Alligood
& Tomey, 2006).
1. Manusia
Roy mengemukakan bahwa manusia merupakan fokus utama yang
menerima asuhan keperawatan, baik itu individu, keluarga, kelompok
maupun masyarakat. Manusia dipandang sebagai “Holistic Adaptif
Sistem” yang merupakan perpaduan antara konsep sistem dan konsep
adaptasi. Roy memandang manusia sebagai mahluk holistik yang dalam
sistem kehidupannya akan selalu berinteraksi dengan lingkungannya,
dimana diantara keduanya akan terjadi pertukaran informasi, “matter” dan
energi. Dalam konsep sistem, Roy mengemukakan beberapa
pandangannya tentang manusia antara lain: manusia sebagai makhluk
biopsikososial yang selalu berinteraksi dengan lingkungannya secara terus
menerus; untuk mencapai suatu keseimbangan, seseorang harus
beradaptasi sesuai dengan perubahan yang terjadi dengan menggunakan
koping, baik yang bersifat positif maupun negatif; semua individu harus
beradaptasi terhadap tekanan internal dan eksternal dalam memenuhi
empat mode adaptasi (fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan

3
interdependensi); individu selalu berada pada rentang sehat sakit dan hal
ini berhubungan dengan keefektifan koping yang dilakukan untuk
beradaptasi terhadap perubahan (Alligood & Tomey, 2006).
Sebagai sistem adaptif, Roy menggambarkan manusia secara holistik
sebagai suatu kesatuan yang terdiri dari Input, Proses kontrol, Efektor dan
Output.
a. Input
Input berarti manusia menerima masukan dari lingkungan luar
(eksternal) dan dalam (internal) dirinya sendiri. Roy mengidentifikasi
bahwa input sebagai stimulus yang dibagi dalam tiga tingkatan yaitu:
1) Stimulus fokal yaitu stimulus yang langsung dihadapi seseorang
dan menimbulkan efek segera misalnya kerusakan ginjal progresif
akan menyebabkan pasien mengalami kelebihan volume cairan
tubuh.
2) Stimulus kontekstual yaitu semua stimulus baik internal maupun
eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi, diukur
dan dilaporkan secara subyektif. Stimulus ini menunjang
terjadinya keadaan tidak sehat (faktor presipitasi). Stimulus ini
muncul secara bersamaan, dimana dapat menimbulkan respons
negatif pada stimulus fokal. Contoh stimulus kontekstual adalah
ketidakpatuhan dalam manajemen diet dan cairan akan
menimbulkan respon negatif pada stimulus fokal seperti akan
terjadi edema pulmonal, keluhan sesak nafas serta hipertensi
3) Stimulus residual merupakan faktor predisposisi berupa sikap,
keyakinan dan pemahaman individu yang dapat mempengaruhi
terjadinya keadaan tidak sehat. Stimulus ini berkembang sesuai
pengalaman yang lalu dan menjadi proses belajar untuk
mentoleransinya. Efek dari stimulus ini mungkin tidak tampak
jelas bagi observer serta sering tidak disadari oleh individu.
Contoh stimulus residual adalah kurangnya pengetahuan pasien
tentang pentingnya diet rendah garam dan pembatasan cairan pada
pasien gagal ginjal tahap akhir.

4
b. Proses Kontrol
Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk menjelaskan
proses kontrol. Beberapa mekanisme koping diwariskan atau
diturunkan secara genetik (misal sel darah putih) sebagai sistem
pertahanan terhadap bakteri yang menyerang tubuh.
Dalam konsep ilmu Keperawatan, Roy juga memperkenalkan dua
mekanisme kontrol (subsistem) yaitu:
1) Regulator
Subsistem regulator mempunyai komponen-komponen: input-
proses dan output. Subsistem ini merupakan faktor bawaaan dan
berdasarkan respon fisiologis dan reaksi kimia tubuh (Roy &
Andrews, 1991). Subsistem regulator merupakan gambaran respon
yang kaitannya dengan perubahan pada sistem saraf, endokrin dan
kimia tubuh
2) Kognator
Subsistem kognator dapat eksternal maupun internal. Subsistem ini
merupakan gambaran respon yang berhubungan dengan fungsi
otak dalam memproses informasi, pengambilan keputusan dan
emosi. Respon output dari sub sistem regulator dapat menjadi
umpan balik untuk subsistem kognator. Persepsi atau proses
informasi merupakan proses internal yang berhubungan dengan
memperhatikan, memberi kode dan mengingat.
c. Efektor
Roy menggambarkan proses internal seseorang sebagai sistem adaptasi
dengan menetapkan sistem efektor. Sebagai sistem adaptasi, efektor
memiliki 4 mode adaptasi meliputi fungsi fisiologis, konsep diri,
fungsi peran dan interdepedensi.
d. Output
Output adalah respon dari manusia itu sendiri (dapat adaptif maupun
inefektif). Respon ini ditampilkan sebagai perilaku yang dapat di
amati, diukur, dirasakan atau secara subyektif dilaporkan oleh
manusia. Respon yang adaptif akan meningkatkan integritas manusia

5
 sehingga terlihat orang tersebut mampu mempertahankan
kelangsungan hidup, tumbuh dan berkembang, bereproduksi dan
memiliki keahlian. sedangkan respon yang mal adaptif atau inefektif
akan mengganggu integritas seseorang.
2. Lingkungan
Menurut Roy, lingkungan adalah semua stimulus yang berasal dari
dalam maupun sekitar individu. Lingkungan adalah semua kondisi,
keadaan dan pengaruh- pengaruh disekitar individu yang dapat
mempengaruhi perkembangan dan perilaku individu dan kelompok (Roy
& Adrews, 1991 dalam Alligood & Tomey, 2006). Tugas seseorang
adalah mendesign lingkungan untuk meningkatkan kemampuan adaptasi
atau meminimalkan resiko yang akan terjadi pada saat terjadi perubahan.

Model Sistem Adaptasi Manusia berdasar ”Teori Adaptasi Roy”

Input Proses Efekt Out put

control or

Stimuli ekstern Mekanisme Fungsi fisiologi Respon

dan intern koping : Konsep diri Adaptif
Tingkat adaptasi Fungsi peran Inefektif
(focal, residual Interdependensi
konstektual) Kognator

Umpan Balik

Sumber : Tomey dan Alligood, 2006

3. Kesehatan
Definisi sehat menurut Roy adalah “a state and process of being and
becoming an integrated and whole person”. Integritas atau keutuhan
manusia meliputi integritas fisiologis, psikologis dan sosial. Integritas
ditunjukkan dengan adanya kemampuan untuk mempertahankan diri,
tumbuh, berkembang dan beradaptasi secara terus menerus. Asuhan
keperawatan yang diberikan bertujuan untuk memaksimalkan respon

6
 adaptif dan meminimalkankan respon inefektif individu dalam kondisi
sehat maupun sakit. (Roy & Adrews, 1991 dalam Alligood & Tomey,
2006).
4. Keperawatan
Roy menjelaskan bahwa tujuan keperawatan adalah meningkatkan
respon adaptif melalui empat mode adaptasi. Untuk mencapai tujuan
tersebut, perawat harus dapat mengatur stimulus fokal, kontekstual dan
residual yang ada pada individu, dengan lebih menitikberatkan pada
stimulus fokal, yang merupakan stimulus tertinggi.
Model Adaptasi Roy dalam Proses Keperawatan
Menurut Roy elemen dari proses keperawatan terdiri dari: pengkajian
(perilaku dan stimulus), diagnosa keperawatan, penentuan tujuan, intervensi
dan evaluasi. Pengkajian perilaku dilakukan pada seluruh model adaptasi yang
meliputi fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan saling ketergantungan
(interdependence). Sedangkan pengkajian stimulus menitikberatkan pada
faktor penyebab dan faktor pendukung munculnya perilakudan respon yang
tidak efektif.
1. Pengkajian Perilaku
Ini merupakan tahapan proses keperawatan yang bertujuan
mengumpulkan data tentang perilaku klien dan memutuskan apakah
koping klien adaptif atau maladaptif. Pengkajian tahap I dibagi menjadi
empat mode adaptasi, yaitu:
a. Mode Adaptasi Fisiologis
Pengkajian pada tahap ini berhubungan dengan struktur dan fungsi
tubuh. Roy mengidentifikasi sembilan kebutuhan dasar fisiologis yang
harus dipenuhi untuk mempertahankan integritas, terdiri dari 5
kebutuhan fisiologis tingkat dasar dan 4 kebutuhan fisiologis
kompleks. Kesembilan kebutuhan fisiologis tersebut adalah:
1) Oksigenasi
Pengkajian perilaku tentang kebutuhan oksigen dan prosesnya
meliputi pengkajian tentang ventilasi, pertukaran gas dan transpor
gas. Perubahan pada proses fisiologis ini terjadi karena penyakit

7
 ginjal kronik tahap akhir akan menyebabkan gangguan ekskresi
cairan dan zat asam (H+) sehingga dibutuhkan kompensasi
pernafasan untuk mempertahankan pH darah dalam rentang yang
normal. Sementara itu, kelebihan cairan akan mengakibatkan
edema paru yang berdampak pada pengembangan (ekspansi) paru
yang tidak optimal. Kompensasi pernafasan dibutuhkan untuk
mengoptimalkan proses pertukaran oksigen dan karbondioksida
salah satunya melalui peningkatan kedalaman dan frekuensi nafas.
Gangguan transpor oksigen ke jaringan dihubungkan dengan kadar
hemoglobin yang rendah akibat gangguan sekresi eritropoetin.
Pengkajian keperawatan pada mode fisiologis ini meliputi adanya
keluhan batuk dan sesak nafas, frekuensi nafas, kedalaman dan
keteraturan nafas, kesimetrisan pergerakan dinding dada, suara
nafas, penggunaan otot bantu nafas, warna kulit dan membran
mukosa, tanda-tanda sianosis, pucat, anemis, nadi, tekanan darah,
bunyi jantung, capillary refill time (CRT), serta analisa gas darah.
Pengkajian stimulus fokal, kontekstual maupun residual
difokuskan pada hal-hal yang mempengaruhi terjadinya perilaku
yang maladaptif terhadap pemenuhan oksinenasi ini.
2) Nutrisi
Pengkajian perilaku untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi dimulai
dari proses ingesti dan asimilasi makanan. Pengkajian mencakup
penilaian terhadap antropometri, biokimia, clinical sign dan diet
(ABCD) serta keluhan tidak nafsu makan, mual, muntah dan
riwayat alergi. Pengkajian ABCD meliputi berat dan tinggi badan,
indeks massa tubuh (IMT), ukuran lingkar lengan atas (LILA),
makanan kesukaan pasien, kesesuaian makanan kesukaan pasien
dengan diet yang direkomendasikan dalam perawatan, porsi makan
yang dihabiskan, adakah makanan yang dipantang ayau membuat
alergi serta kondisi lingkungan yang tidak nyaman yang
memungkinkan nafsu makan pasien menurun.
3) Eliminasi

8
 Pengkajian perilaku dan stimulus pada mode ini terdiri dari
eliminasi urine (BAK) dan fekal (BAB). Hal-hal yang perlu dikaji
adalah kebiasaan BAK, frekuensi BAK, karakteristik dan jumlah
urin, kesulitan BAK, penggunaan alat bantu dalam BAK, dampak
penggunaaan obat diuresis dalam mengekresikan sisa metabolism
(urine).
4) Aktivitas dan istirahat
Tujuan pengkajian aktivitas dan istirahat dilakukan untuk
mengetahui pemenuhan aktivitas dan istirahat yang biasa
dilakukan pasien sebelum dan sesudah sakit. Hal-hal yang dikaji
adalah kondisi fisik, anemia kondisi psikologis, pola kebiasaan
pasien, dampak penyakit terhadap aktivitas, toleransi klien
terhadap aktifitas, penggunaan alat bantu ketika beraktifitas,
keluhan lemas, kebiasaan tidur, kesulitan dalam tidur, hal-hal
yang mempengaruhi tidur seperti kecemasan klien terhadap
therapy hemodialisis.
5) Proteksi
Pengkajian perilaku dan stimulus pada aspek proteksi meliputi
kondisi kulit, adakah lesi/luka, bagaimanakah karateristiknya,
adakah trauma jaringan akibat insisi, drainase luka, riwayat alergi,
riwayat penyakit autoimun, riwayat infeksi serta bagaimana
dampak penyakit terhadap sistem proteksi tubuh seperti keluhan
kulit kering dan rasa gatal akibat uremic toxins. Hal lain yang juga
perlu dikaji adalah perubahan nilai laboratorium terkait sistem
proteksi tubuh seperti kadar leukosit, laju endap darah, kadar
neutrofil dll.
6) Sensori
Pengkajian perilaku dan stimulus sistem sensori meliputi
bagaimana fungsi dari tiap organ pancaindera, adanya keluhan
seperti penglihatan, penciuman, pendengaran dan pengecapan.
7) Cairan dan elektrolit
Pada pengkajian perilaku dan stimulus cairan dan elektrolit perlu

9
 dilakukan pengukuran keseimbangan cairan dengan mengukur
intake dan output pasien dalam 24 jam. Hal lain yang perlu dikaji
adalah peningkatan vena jugularis, edema, dan asites, turgor kulit,
membrane mukosa, perubahan nilai laboratorium seperti ureum,
kreatinin, hematokrit dan kadar elektrolit.
8) Fungsi neurologis
Pengkajian perilaku dan stimulus meliputi tingkat kesadaran dan
nilai GCS, respon motorik dan sensorik n ginjal yang mengalami
toksik uremik akan muncul keluhan sakit kepala, delirium ataupun
kejang
9) Fungsi endokrin
Pengkajian perilaku dan stimulus fungsi ini terkait dengan fungsi
endokrin seperti riwayat menderita penyakit DM, pembesaran
kelenjar, pemeriksaan kadar glukosa darah.
b. Mode Adaptasi Konsep Diri
Konsep diri merupakan gambaran individu mengenai dirinya, yang
dibentuk dari pengalaman-pengalaman yang merupakan hasil interaksi
dengan lingkungan (Agustiani, 2006). Konsep diri pada penderita
penyakit ginjal kronik stadium V biasanya akan mengalami gangguan.
Beberapa hal yang dapat mempengaruhi konsep diri pasien adalah
dampak penyakit, terapi dialysis jangka panjang, efek
pengobatan/dialysis dll. Perubahan pada mode ini akan member
dampak pada gambaran diri, ideal diri, moral, etik, dan spiritual
pasien. Pengkajian dapat difokuskan pada bagaimana penerimaan
pasien terhadap penyakit dan terapinya yang sedang pasien jalani,
harapan pasien dan penatalaksanaan selanjutnya, serta nilai yang
diyakini terkait dengan penyakit dan terapinya.
c. Mode Fungsi Peran
Model fungsi peran berkaitan dengan pola-pola interaksi seseorang
dalam hubungannya dengan orang lain, bagaiman peran klien dalam
keluarga, adakah energy dan waktu pasien melakukan aktivitas
dirumah, apakah pasien mempunyai pekerjaan tetap, bagaimana

10
 dampak penyakit saat ini terhadap peran klien, termasuk bagaimana
peran klien dalam masyarakat.
d. Mode Interdependenci
Pengkajian pada mode ini memberikan gambaran tentang
ketergantungan atau hubungan klien dengan orang terdekat, siapakah
orang yang paling bermakna dalam kehidupannya, sikap member dan
menerima terhadap kebutuhan dan aktifitas kemasyarakatan. Kepuasan
dan kasih sayang untuk mencapai integritas suatu hubungan serta
keseimbangan antara ketergantungan dan kemandirian dalam
menerima sesuatu untuk dirinya. Perlu juga dikaji bagaimana pasien
memenuhi kebutuhan interdependensi dalam keterbatasan dan
perubahan status kesehatan yang dialami.
2. Diagnosa Keperawatan
Keputusan tentang penentuan diagnosis keperawatan, oleh Roy terkait
dengan kondisi ketidakmampuan beradaptasi (maladaptif). Diagnosis
keperawatan dirumuskan dengan mengobservasi tingkah laku klien
terhadap pengaruh lingkungan. Dalam menetapkan diagnosis keperawatan
Roy (1988, dalam Marriner-Tommey, 1994), menyatakan ada tiga
alternatif yang dapat digunakan, yaitu:
a. Menggunakan tipologi diagnosis yang dikembangkan oleh Roy dan
terkait dengan model adaptasi, yaitu: fisiologis, konsep diri, fungsi
peran dan interdependen.
b. Merumuskan diagnosis dengan mengobservasi tingkah laku yang
berhubungan dengan stimulus, baik fokal, konstektual maupun
residual.
c. Sebagai kesimpulan satu atau lebih model adaptasi yang berhubungan
dengan stimulus.
Diagnosis yang ditetapkan tersebut dapat berupa diagnosis adatif
(potensial), maladaptif (Aktual) maupun risiko maladaptif (risiko). Jenis
diagnosis keperawatan yang dikaitkan dengan empat model adaptasi,
adalah:

11
 a. Fisiologi, terdiri dari sembilan kelompok, yaitu: aktivitas istirahat,
nutrisi, elininasi, cairan dan elektrolit, oksigenasi dan sirkulasi, sistem
endokrin, perlindungan kulit, sensori rasa serta fungsi gerak.
b. Konsep diri, terdiri dari dua, yaitu: physical self dan personal self.
c. Fungsi peran; ditekankan pada psikososial dalam menjalankan peran
individual dan sosial.
d. Interdependen; terkait dengan keseimbangan antara ketergantungan
dan kemandirian dalam menerima sesuatu untuk dirinya.
3. Tujuan Keperawatan
Definisi dari tujuan keperawatan adalah perilaku yang ingin dicapai
oleh seseorang setelah diberikan pelayanan keperawatan. Pernyataan
tujuan terdiri dari 3 kesatuan, yaitu:
a. Perilaku yang diobservasi
b. Perubahan yang diharapkan
c. Waktu yang disusun untuk mencapai tujuan.
Tujuan keperawatan dikatakan tercapai apabila klien dapat
beradaptasi secara efektif terhadap empat mode keperawatan. Tujuan
jangka panjang menggambarkan akhir dari kemampuan adaptasi klien dan
kemampuan tersebut terkait dengan kemampuan klien secara menyeluruh,
seperti: kemampuan hidup, tumbuh, reproduksi, dan kekuasaan.
Sedangkan tujuan jangka pendek adalah tujuan yang diharapkan dari
tingkah laku klien setelah dilakukan manipulasi stimulus. Misalnya
tentang kemampuan klien mencegah terjadinya kembali masalah yang
sudah pernah dialami.
4. Intervensi Keperawatan
Pelaksanaan direncanakan dengan tujuan mengubah atau
memanipulasi penyebab (stimulus), baik fokal, konsektual maupun
residual dan difokuskan pada kemampuan individu dalam beradaptasi
terhadap simulus. Hal ini dilakukan dengan mempertimbangkan
keseluruhan aspek yang ada pada klien meliputi bio-psiko-sosial (holistik).

12
5. Evaluasi Keperawatan
Merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Pada tahap ini, hal
yang dilakukan adalah membandingkan tingkah laku klien sebelum dan
sesudah implementasi. Hal ini terkait dengan kemampuan klien dalam
beradaptasi dan mencegah timbulnya kembali masalah yang pernah
dialami. Kemampuan adaptasi ini ini meliputi seluruh aspek, baik bio,
psiko maupun sosial.
Aplikasi (Role Play) Adaptasi Roy dalam Keperawatan
1. Proses keperawatan
a. Kondisi pasien
1) Klien nampak lemah
2) Klien merasa cemas
3) Klien merasa nyeri pada paha sebelah kanan
b. Masalah/diagnosis medis: suspek abses inguinalis
c. Identitas pasien
1) Nama : Tn.I
2) Umur : 19 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Pekerjaan : pelajar
5) Agama : Islam
2. Strategi Komunikasi
a. Fase Orientasi
Perawat menghampiri pasien yang bersama keluarganya kemudian
menyapanya
Perawat : Selamat pagi pak (tersenyum)
Pasien dan Bapak: Pagi juga suster
Perawat : Silahkan Adik berbaring diatas tempat tidur
Pasien : Oh iya sus
Perawat : Oh iya dik, nama saya karmila. saya perawat yang
bertugas pada pagi hari ini. Kalau nama Adik siapa?
Pasien : Nama saya Ibnu.

13
Perawat : Baiklah dik, saya akan mengukur tekanan darah Adik.
Apakah Adik bersedia?
Pasien : Iya sus saya bersedia.
Perawat mengambil tensi untuk mengukur tekanan darah pasien.
b. Fase Kerja
Perawat : Permisi ya dik, saya buka lengan bajunya
Pasien : Iya suster
Perawat mengukur tekanan darah pasien kemudian memberikan hasilnya.
Pasien : Berapa tekanan darah saya suster ?
Perawat : Tekanan darah Adik 110/70 mmhg
Pasien : Terima kasih suster.
Perawat : Sama-sama dik.
Setelah melakukan pengukuran perawat memberikan buku status kepada
dokter.
Perawat : Maaf dok, ini buku status atas nama Ibnu
Dokter : Oh iya sus, terima kasih dan silahkan panggil
pasiennya
Perawat : Iya dok.
Perawat memanggil pasien untuk masuk ke ruang periksa dokter.
Pasien : Assalamualaikum dok
Dokter : Waalaikumsalam, silahkan duduk, Adik kenapa ?
Pasien : Begini dok, saya merasa sakit di daerah paha kanan
dan bengkak
Dokter : Maaf ya dik saya liat dulu. ( membaringkan pasien
ditempat tidur sambil memeriksa ) sakitnya ini sudah
berapa lama ?
Pasien : Sudah 1 minggu dok
Dokter : Oh sudah lama ya dik, kenapa baru dibawa sekarang ?
Pasien : Awalnya dok saya kira Cuma bengkak biasa jadi saya
biarkan, tapi lama kelamaan menjadi besar akhirnya
saya dibawa kesini untuk diperiksa

14
Dokter : Begini dik, setelah saya lihat Adik ini terinfeksi jadi
harus segera dioperasi
Pasien : Apa dok saya mau di operasi? (merasa cemas)
Dokter : Iya dik, karena jika tidak di operasi Adik bisa terus
merasa sakit dan tidak sembuh. Maaf suster bisa
panggilkan orang tua Adik ini soalnya saya mau bicara.
Perawat : Baik dok.
Perawat memanggil orang tua pasien yang ada di ruang tunggu dan orang
tua pasien masuk ke ruang periksa.
Bapak : Permisi dok, dokter memanggil saya ?
Dokter : Iya pak silahkan duduk, begini pak anak bapak ini ada
infeksi didaerah pahanya jadi anak bapak ini harus
dioperasi untuk mengeluarkan nanahnya
Bapak : Iya dok, apakah operasinya berbahaya dan masalah
biayanya bagaimana dok ?
Dokter : Tidak apa-apa pak, operasinya ini hanya operasi kecil
dan biaya tidak mahal
Bapak : Iya dok, kalau memang begitu lebih baik dioperasi
demi kesembuhan anak saya
Dokter : Kalau memang bapak setuju anak bapak dioperasi, anak
bapak akan dirawat diruangan sambil menunggu rencana
operasinya.
Bapak : Iya dok, terima kasih.
Dokter membuatkan surat pengantar lab untuk pemeriksaan darah
pasien. pasien dan keluarganya menuju ke rungan lab untuk periksa darah.
setelah melakukan pemeriksaan lab pasien kembali ke ruangan dokter dan
dokter membaca hasil labnya, ternyata pasien terdiagnosa abses inguinalis.
oleh karenanya pasien harus dilakukan tindakan perawatan. pasien dan
keluarganya menuju ruang bedah untuk persiapan operasi.
Tak lama kemudian sampailah diruangan
Perawat : Kak ini buku status dan obatnya
Perawat bedah : Iya dik, biar saya antar keruangannya

15
Perawat : Iya kak
Bapak : Suster, makasi ya sudah mengantar
Perawat : Iya pak sama-sama (tersenyum)
Disini pasien akan mengalami perawatan lanjutan untuk operasi.
namun dilain pihak keluarga merasa takut akan hal tersebut begitupula
dengan pasien. Oleh karenanya pasien membutuhkan proses adaptasi dan
dukungan dari perawat dan keluarga. setelah keluarga menandatangani
surat persetujuan perawatan, pasien diantar keruangan untuk beristirahat.
Setelah beberapa menit menunggu perawat yang bertugas diruangan
tersebut datang untuk berbincang dengan pasien tentang keluhan yang
dialami oleh pasien dan mempersiapkan tindakan perawatan.
Perawat : Assalamualaikum pak, Adik
Pasien dan bapak : Waalaikumsalam suster.
Perawat : Sebelumnya perkenalkan nama saya Bunga. saya
perawat yang dinas pagi hari ini. Kali ini saya akan
mengukur tekanan darah Adik, apakah Adik bersedia ?
Pasien : Iya suster.
Perawat mengukur tekanan darah pasien ,setelah mengukur perawat
menyampaikan hasilnya kepada pasien dan keluarga
Perawat : Tekanan darah Adik 110/70 mmhg
Pasien : Iya suster
Perawat : Oh iya dik, di daerah mana kita rasakan sakit ?
Pasien : Disini sus, di paha kanan rasanya sakit sekali saya
susah jalan
Perawat : Iya dik. Sebelum Adik di operasi sebentar sore, saya
akan memasang infus pada Adik, apakah Adik bersedia ?
Pasien : Iya suster
Perawat : Baiklah dik saya tinggal sebentar, saya akan kembali
kesini setelah beberapa menit untuk memsangkan Adik
infus.
Perawat meninggalkan ruangan untuk mempersiapkan Tindakan
keperawatan. setelah beberapa menit perawat masuk ke ruangan pasien

16
Perawat : Permisi dik, saya kembali lagi
Pasien ; Iya suster
Perawat : Baiklah dik, saya akan memasangkan infus pada tangan
kanannya, Adik rileks saja tidak perlu tegang.
Pasien : Iya suster.
Perawat memasang infus. setelah memasang infus perawat
berbincang-bincang dengan pasien dan keluarga tentang tindakan operasi
yng akan dilakukan nanti sore
Bapak : Suster kira-kira jam berapa ya anak saya dioperasi
soalnya kami khawatir dengan keadaan anak saya.
Perawat : Kalau menurut instruksi dokter jam 4 pak, oleh
karenanya anak bapak harus puasa, bisa diberikan
minum tapi sedikit saja.
Pasien : Suster saya agak cemas dengan operasi saya , apakah
tidak membahayakan?
Perawat : Tidak apa-apa dik, operasi ini operasi kecil, hanya di
bedah kemudian nanahnya dikeluarkan. Jadi Adik tidak
usah khawatir
Pasien : Bagaimana jika saya meninggal ?
Perawat : Adik yang namanya ajal itu ditangan tuhan, Adik
berdoa saja mohon kesembuhan,banyak-banyak
mengingat yang diatas. Adik harus kuatkan diri
menghadapi operasi ini.
Bapak : Betul apa yang dikatakan suster tidak perlu takut, bapak
disini temani adik
Pasien : Terimakasih pak. Baik sus, terimakasih atas sarannya.
Setelah mendengar perawat dan keluarga memberikan support,
pasien merasa dia sudah siap untuk menjalani operasi dan bisa
menyesuaikan kondisi sekarang.

17
 Pada role play diatas, ditemukan pengaplikasian teori Roy dengan data
sebagai berikut:

Maladaptif Adaptif

Fisiologis Pasien mengeluh nyeri di paha

sebelah kanan dan sulit untuk
berjalan.

Konsep diri Pasien mengatakan merasa

cemas dan takut akan
meninggal.
Fungsi peran Keluarga pasien mengatakan
setuju dengan prosedur
operasi demi kesembuhan
anaknya.
Interdependensi Pasien berterima kasih
kepada keluarga dan perawat
karena telah diberikan
support untuk menjalani
operasi dan siap untuk
menjalani operasi.

18
 BAB III
PENUTUP

Simpulan
Tujuan dari teori Roy adalah untuk membantu klien beradaptasi dan
meningkatkan kesehatannya dengan cara mempertahankan perilaku adaptif
serta merubah perilaku maladaptif. Ketidakmampuan beradaptasi terhadap
tekanan lingkungan internal dan eksternal akan menyebabkan klien
membutuhkan pelayanan kesehatan. Dalam memahami konsep model ini, Roy
menetapkan empat komponen elemen sentral paradigma keperawatan dalam
model adaptasi tersebut yang terdiri dari manusia, lingkungan, kesehatan dan
keperawatan. Menurut Roy elemen dari proses keperawatan terdiri dari:
pengkajian (perilaku dan stimulus), diagnosa keperawatan, penentuan tujuan,
intervensi dan evaluasi.
Pengkajian perilaku dilakukan pada seluruh model adaptasi yang meliputi
fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan saling ketergantungan
(interdependence). Diagnosis keperawatan dirumuskan dengan mengobservasi
tingkah laku klien terhadap pengaruh lingkungan. Diagnosis yang ditetapkan
tersebut dapat berupa diagnosis adatif (potensial), maladaptif (Aktual) maupun
risiko maladaptif (risiko). Tujuan keperawatan dikatakan tercapai apabila
klien dapat beradaptasi secara efektif terhadap empat mode keperawatan.
Pelaksanaan direncanakan dengan tujuan mengubah atau memanipulasi
penyebab (stimulus), baik fokal, konsektual maupun residual dan difokuskan
pada kemampuan individu dalam beradaptasi terhadap simulus. Pada evaluasi,
yang dilakukan adalah membandingkan tingkah laku klien sebelum dan
sesudah implementasi. Hal ini terkait dengan kemampuan klien dalam
beradaptasi dan mencegah timbulnya kembali masalah yang pernah dialami.
Saran
Dengan ditulisnya makalah ini nantinya dapat dimanfaatkan secara
optimal terkait dengan pengembangan mata kuliah Falsafah dan Teori
Keperawatan. Dan penulis menyarankan materi-materi yang ada dalam tulisan
ini dikembangkan lebih lanjut agar dapat nantinya menghasilkan tulisan-

19
tulisan sejarah yang bermutu. Demikianlah makalah ini penulis
persembahkan, semoga dapat bermanfaat.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Agustiani, H. (2006). Psikologi perkembangan, pendekatan ekologi kaitannya

dengan konsep diri dan penyesuaian diri pada remaja. Bandung. Refika
Aditama

Alligood, M. R., Tomey, A. M, (2006), Nursing theory: Utilization & application,

3rd edition, Missouri : Mosby

Roy, S.C. & Andrews, H.A. (1999). The Roy Adaptation Model by Callista Roy,
The (2nd Edition), Publisher: Appleton & Lange

Marriner-Tommey, A. Nursing Theorist and Their Work, 3rd ed. St. Louis: Mosby
Company. 1994.

21