Amprahan PICU jumat, 6 November 2020

DPJP : dr.RFM Tim Jaga PICU : YFA/WEB/TEB/MUB

SETIAP JAM 06.00 CEK KGD & UKUR CVP PAGI BAGI SEMUA PASIEN YANG TERPASANG CVC
Timbang BB setiap hari selasa dan jumat, Ukur LLA / 7 hari (tiap hari Senin)
NB: Tulis Nilai normal HR, RR dan TD pada lembar pemantauan setiap harinya

1. Bed 3 Raffael Wijaya, 10 bulan, laki-laki, 80.54.45 , BBS: 4200 kg PB 56cm, KGD (6/11): 106 mg/dl,
CVP(6/11): 10,2 MmHg, LLA: 9cm, LK: 41.7cm, LP: 35,5cm Balance 24jam: 64,1 cc UOP: 0.5
cc/kgbb/jam
Masuk PICU tanggal 11/10 Rawatan H 26
BB/U: Z <-3SD TB/U:Z<-3SD BB/TB:-3SD<Z<-2SD
TD: P (50-90) = (90-1051/55-68)mmHg, Kalori Scholfield 217 kkal/hari
TIMBANG BB DAN LLA TIAP HARI
Hati hati hipertensi krisis (Krisis jika systole di atas >140 dan diastole >90)
Krisis hipertensi = 50% dari normal = > 135/87 mmHg

Dx: Syok sepsis + Status Epileptikus ec dd- General symptomatic epilepsy / abses serebri + keratitis
exposure ODS + marasmus + electrolyte imbalance + hipertensi pulmonal + mild AR + AKI stadium
failure+ PSMBA + decubitus o/t sacrum

- Terpasang ETT no 3 cuffed at lip 10 cm terhubung dengan ventilator modus Pcv, FiO2 40% PEEP 5, Pc above
10, I:E =1:2, RR Venti 40 kali/menit  VTE 6-8 cc/kgb, SpO2 99-100%
- IVFD D5% Nacl 0,9% (285 cc)+ D40% (215 cc)  sesuai balance (GIR 5.1)
- Inj plasmanate 5%  1,9 cc/jam
- Inj Ivelip 20% 1 gr/kg  0,4 cc/jam -> STOP (06/11/2020 trombosit 19.000)
- Inj. Ceftazidim 200 mg/8 jam (3/11) H4
- Inj Amikasin 15 mg/8 jam (3/11) H4
- Inj furosemide continuous 0,5 mg/kgBB/jam  1 cc/jam
- Inj dopamin 126 mg dalm 50 cc NS  9 mcq/kgBB/min  0.9 cc/jam
- Inj dobutamine 126 mg dalam 50 cc NS  10 mcg/kg/min
- Inj epinefrin 0,5 mg dalam 50 cc NS  0,15 mcq/kg/min -> 3 cc/jam
- Inj norepinefrin 0,6 mg dalam 50 cc NS  0,4 mcq/kgbb  8 cc/jam
- Inj omeprazole 4 mg/24 jam
- Inj. Fenitoin MD 15mg dlm 5 cc NaCl 0.9%/12jam
- Inj. Fenobarbital MD 15mg dlm 5 cc NaCl 0.9% /12jam
- Inj. Paracetamol 50 mg(k/p)
- Asetazolamide 3 x 35 mg (19/10)
- Asam Valproate syr 2x1 cc
- Zink 1x10 mg  AFF
- Sucralfate syr 3x 5cc
- Chloramphrenicol zalf 3x1 ODS
- Kompres mata dengan kasa steril yang dibasahi RL

Hasil Pemeriksaan penunjang:

6/11
Hb 9,9/ Ht 30/ Leu 38.300/ Plt 19.000
E 0,2/B 0,2/N /N 61,8/ L 1,5/ M 4,7
PT 19,6 (13) / INR 1,59 / APTT 46,3 (32) / TT 13 (16,9)
pH 7,14/pCO2 60/ pO2 175/ HCO3 20,4/ TCO2 22,2/ BE -9,1/ Sat 99
alb 2,4
kolestrol 110/ HDL 19 / LDL 35
BUN 45/ ur 96 / cr 1,59
Ca 9,6/ Na 136/ K 2,6/ Cl 100
Pct 93,76

3/11
Hb 10.8/ Ht 33/ Leu 19.950/ Plt 213.000
E 0,2/B 0,1/N /N 91,6/ L 2,3/ M 5.8
PT 12,5 (14,5) / INR 0.85 / APTT >120 (30,2) / TT >80 (17,9)
pH 7,24/pCO2 41/ pO2 188/ HCO3 17,6/ TCO2 18,9/ BE -9,2/ Sat 96

1
alb 2,8
kolestrol 152/ tg 109 / HDL 37 / LDL 79
BUN 56/ ur 120 / cr 1,85
Ca 13,4/ Na 145/ K 3,6/ Cl 98
1/11
Hb 10.3/ Ht 30/ Leu 32.580/ Plt 523.000
E 0,2/B 0,2/N 88,2/ L 4,7/ M 6,7
pH 7,24/pCO2 76/ pO2 97/ HCO3 32,6/ TCO2 34,9/ BE 3,1/ Sat 96
alb 2,6
Ca 9,6/ Na 122/ K 2,4/ Cl 77
31/10
Kultur sputum 27/10 : Pseudomonas aeruginosa
Kultur darah 27/10 : TAP
30/10
Hb 11.1/ Ht 32/ Leu 27570/ Plt 462000
N 90,6/ L 4,1
pH 7,39/pCO2 74/ pO2 97/ HCO3 44,8/ TCO2 47,1/ BE 16,3/ Sat 97
alb 3,2/ BUN 15/ Ur 32/ Cr 0,38
Ca 7,7/ Na 134/ K 2,9/ Cl 74
Asam laktat 1,3
29/10
Hb 11.3/Ht 32/Leu 31.400/Plt 442.000
E0.1/B0.2/N83.7/L7.8/M8.2
pH 7.43/pCO2 35/pO2 191/HCO3 23.2/TCO2 24.3/BE -0.7/SaO2 100
Ca 7.8/Na 119/K3.1/Cl 71
PCT 0.92
27/10
Ph 7.330/Pco2 82/PO2 149/HCO3 43.2/Tco2 45.7/BE 13.7/ Sao2 99
Albumin 3/Ca 8.70/Na 117/K 4.5/Cl 67
26/10
Hb 11,5/ ht 35/ leu 38.100/ tr 446.000
E 0,1/ B 0.2/ N 87.4/ L 4.7/M 7.6
Ph 7.31/pco2 70/ p02 186/ hco3 35.2/ tco2 37.3/ be 7.3/ sa02 100
Alb : 3
BUN 12/ ur 26 / cr 0.26
Na 129/ K 4.3/ Cl 76/ ca 9
PT 11.4(12.8)/APTT 44.4 (30.8)/TT 17.8(16.2)/INR 0.89
Foto toraks : normal
24/10
Ca 7.80/Na132/K 4.3/Cl 95
23/10
Hb 11,6/ ht 40/ leu 23.370/ tr 155.000
E 0/ B 0.1/ N 89.2/ L 6,2/M 4.5
Ph 7.44/pco2 57/ p02 127/ hco3 38,7/ tco2 40.4/ be 12.6/ sa02 99
Alb : 2.6
BUN 12/ ur 26 / cr 0.26
Na 139/ K 2.9/ Cl 100/ ca 7
Asam laktat 1.3
Pct 0.9 / crp 0.7
21/10
pH 7.31/pCO2 68/pO2 122/HCO3 33,2/TCO2 35.2/BE 5.2/SaO2 98
Ca 8.2 / na 136 / K 4.1/ cl 100
KGD 75
Foto thorax : bronkopneumonia, CVC, NGT dan ETT terpasang
20/10
pH 7.39/pCO2 77/pO2 146/HCO3 46.6/TCO2 49/BE 18.1/SaO2 99
Alb 2.8
19/10
Head CT Scan: Multipel SOL, Intracranial di lobus tempero-parietalis kiri disertai ventriculitis
dd/ Abses. Suspek mastoiditis bilateral.
18/10
Echocardiography:
Pulmonary Hipertension
Small secundum ASD
Mild AR
Hb 12.7/ ht 40/ leu 19.700/ tr 173.000

2
E 0.2/ B 0.2/ N 73.3/ L 13.7/M 12.6
Ph 7.54/pco2 63/ p02 182/ hco3 53.9/ tco2 55.8/ be 27/ sa02 100
Na 147/ K 3/ Cl 83/ ca 8.4
Asam laktat 1.3
Pct 0.4 / crp 0.7
Kultur Sputum: Burkholderia cepacia
16/10
Foto Thorax: Pneumonia kiri. ETT, CVC, NGT Terpasang.
Hb 10,9/Ht 35/Leu .010/Tr 339.000
MCV 86/MCH 27,2/MCHC 31,6
E 0.4/B 0,3/N 86.50/L 6,30/M 6.50
Ph 7.12/pCO2 107/ pO2 120/ TCO 38,1/BE 3,8/ Sat.O2 97
Alb 2,4
Asam laktat 0.8
PCT 0.27 / GDS 151
Ca 8.4/ Na 131/ K 3.2/ Cl 89
14/10
Ph 7.36/pCO2 70/PO2 152/ TCO 41.6/BE 11.3/ Sat.O2 99
13/10
Kultur urine : TAP
Hb 11.3/Ht 33/Leu 45.520/Tr 520.000
MCV 80/MCH 28.0/MCHC 34.8
E 0.20/B 0/N 90.50/L 4.80/M 4.50
Ph 7.35/pCO2 58/ pO2 172/ TCO 33.8/BE 5.4/ Sat.O2 100
Asam laktat 1.4
CRP <0.7/ PCT 1.93 / GDS 101
BUN 4/ Ur 9/ Cr0.27
Ca 8.5/ Na 137/ K 2.5/ Cl 89
12/10 : Kultur darah : TAP
11/10
Hb 9.3/Ht 27/Leu 29.510/Tr 902.000
MCV 77/MCH 27.0/MCHC 35.1
E 0.10/B 0.10/N 83.20/L 9.20/M 7.40
Ph 7.4/pCO2 44/ pO2 196/ TCO28.7
BE 2.3/ Sat.O2 100
Asam laktat 1.5 / GDS 79
BUN 5/ Ur 11/ Cr0.33
Na 122/ K 2.6/ Cl 75

Rencana:
- koreksi KCl 2,5 ml + 7,5 ml nacl 0,9% habis dalam 2 jam
- transfusi trombosit 1 unit (Edukasi keluarga mengenai pendonor darah dari keluarga)
- transfusi PRC I 20cc, PRC II 20 cc
- susul hasil lab d dimer, fibrinogen, laktat
- susul foto thorax (6/11)
- urinalisa (7/11)
- Pantau TD, kejang dan klinis pasien
- Susul hasil kultur darah (3/11)
- kultur sputum ulang tgl 9/11
- ukur LLA dan timbang berat badan setiap pagi
- Jawaban Konsul BS  EVD jika GCS>5, ACC Raber
- Susul konsul bedah plastic a/i decubitus  acc rawat Bersama
- Susul hasil kultur darah, sputum (27/10)  sesuaikan antibiotic

Riwayat :
-post koreksi albumin 6/11
- nefro : heparin dalam furosemide  tunda karena trombositopeni
- menolak trakeostomi (5/11)
- transfuse cryo (3/11)
- Inj. Furosemide 4 mg/12 jam
- Inj maintenance calcium gluconas 0,5ml/jam
- Inj aminofusin 5%  1,7 cc/jam  AFF
- Inj. Cefepime 250/ 12 jam (20/10) H16
- Inj. Gentamisin 15 mg/8 jam (20/10) AFF
- transfuse PRC 30 cc (2/11)
- Inj Fentanyl 100 mcg dalam 50 cc NaCl 0,9%  0,4 mcg/kg/jam  1 cc/jam  AFF

3
- Post koreksi cepat hiponatremia dengan Nacl 3% 45 cc habis dalam 4 jam  11cc/jam (27/10)
- Inj. Midazolam 12 mg dalam 50 cc nacl 0.9% →1,5 ml/jam
- Inj. Ampicilin Sulbactam 250 mg/ 6 jam/IV (19/10)
- Inj. Dobutamin 60mg dlm 50cc NaCl 0.9% → 5mcg/kgbb/mnt= 1.cc /jam (19/10)
- Inj. Ceftriaxone 200mg/12jam/iv → AFF
- Inj. Meropenem 200mg/8jam (16/10 H1)  AFF (19/10)
- Inj. Metronidazole 35 mg/ 8 jam
- Inj. Dopamine 60mg dlm 50cc NaCl).9% → 5mcg/kgbb/mnt= 1 cc/jam  AFF
- Inj. Epinefrin 0.6mg dlm 50cc NaCl 0.9% → 0.06 mcg/kgbb/mnt= 1,2 cc/jam  AFF
- Koreksi hipokalemi (13/10)
- Koreksi hiponatremi cepat selama 4 jam (11/10)
- Koreksi hiponatremia cepat  IVFD NaCl 3% 8,3cc/jam selama 4 jam (29/10 12.00-16.00)
- Koreksi hiponatremia lambat  IVFD NaCl 3% 4,2cc/jam selama 20 jam (29/10 16.00-30/10 12.00)
- koreksi hypokalemia 4 meq dalam 12 cc D5% habis dalam 3 jam (1/11)
- Koreksi albumin 20%18cc (16/10)
- Tranfusi PRC 45cc (17/10)
- Tranfusi PRC I 50cc (12/10)
- konsul neuro (12/10): ACC raber, tidak ada indikasi LP pada pasien
- Koreksi hiponatremi lambat dengan 2A à 12.3cc/jam (s/d 13/10 jam 12.00)
- Pasien menolak pemasangan kateter urine (sudah ttd penolakan)
- Keluarga pasien ACC pemasangan kateter urine (sudah ttd persetujuan 18/10)
- Post koreksi hypokalemia & hypocalcemia (23/10)
- Visite dr. Rizky Adriansyah, M.Ked(Ped), Sp.A(K):
- Inj. Furosemide 4 mg/12 jam (Turun dosis Furosemide 2mg/12 jam, visite dr. RAC, 25/10)
- Midazolam  Tappering off 48 jam bebas kejang, Jam 12.00 (1cc/jam), Jam 16.00 (0.5cc/jam), Jam 20.00
(AFF)
- Tappering off dosis midazolam 0.1cc/2jam (advice divisi neurologi anak)
- Masih kejang  Naik kan dosis midazolam
- Koreksi hypocalcemia : Ca gluconas 2,5 ml + NS 2,5 ml habis dalam 20 menit
- Koreksi hypokalemia : 2,5 mEq KCl + 7,5 ml D5% habis dalam 2 jam

ISOLASI COVID
5. Bed 13 hana aish salma, perempuan, 4 bulan, 820381, BB: 6kg, TB: 69cm
Masuk HCU tanggal 5/11 Rawatan H 2
BB/U:-2SD<Z<2SD TB/U: -3SD BB/TB:+2SD<Z<+3SD
Kalori Scholfield 217 kkal/hari

DX : distress napas ec pneumonia + susp COVID 19 + AVSD + hiponatremia + hypokalemia + edema paru

Terapi :
- Terpasang CPAP FiO2 40% PEEP 5  RR 45-50x/I (SpO2 95-100%)
- Ivfd D5% Nacl 0,45% 12 cc/jam (koreksi hiponatremia s/d 7/11)
- Inj dobutamine 180 mg dalam 50 cc NS  5 mcq/kgBB  0,5 cc/jam
- Inj meropenem 250 mg/12 jam (H5)
- Inj Furosemide 5 mg/ 12jam
- Inj vit C 300 mg/24 jam
- Spironolactone 2x6,25 mg
- Zinc 1x10 mg
- Diet susu infantrini 25 cc/2 jam/ OGT

6/11
D dimer 196
fibrinogen 422,7/ besi 63/ TIBC 117
BUN 10/ ur 21/ cr 0.62

5/11
Hb 11,4/Ht 37/Leu 6790/tr 286.000
MCV 82/MCH 25,6 /MCHC 31,1
E 0/B0/N 51,1/L 39.90/M 9
pH 7.380/ pCO2 43.0/ Po2 142.0/ HCO3 25.4/ TCO2 26,7/ BE 0,1/Sa02 98
Alb 3,1
Na 132/K 4,6/Cl 100/ Ca 8,1
IgG covid / IgM : + / -

4
Foto thorax : kardiomegal dengan pembesaran ventrikel kiri

Rencana :
- Pasang cvc dari anestesi 6/11 -- menolak
- Susul swab covid I (rectal dan nasofaring)
- swab covid II (rectal dan nasofaring) (6/11)
- susul hasil HST, Fibrinogen, SGOT, SGPT, as laktat, albumin, LDH urinalisa (6/11)
- susul kultur darah (5/11)

RUANG HCU
5. Bed 1 Muhammad Robidin, Laki-laki, 15 tahun, 818409, BB: 34kg, TB: 154cm
Balance 24jam: cc UOP: 2,6 cc/kgbb/jam
Masuk HCU tanggal 2/11 Rawatan H 4
BB/U: Z <-3SD TB/U:Z<-3SD BB/TB:-3SD<Z<-2SD
TD:90/50mmHg P (50-90) = (80-90/55-68)mmHg,

DX : CHF NYHA 3-4 ec RHD ec severe AR, severe MR, moderate AS, severe MS + Gizi buruk + left sided
enlargement + Sangk Karditis

-IVFD D5% NaCl 0,45% 15 cc/jam

-Inj. Furosemide 20 mg/12 jam
-Spironolakton 2x25 mg
-Laxadin Syr 2 xcth 1
-Morphine continious 10 mg dalam 50 cc Nacl 0.9%  10 mcg/kgBB/jam  2 cc/jam
-Methylprenisolon 4mg 5-5-4mg (mulai tgl 26/10-28/10)turun perhari 1 tab
- 6/11: 2-2-1
- 7/11: 2-1-1
- 8/11: 1-1-1
- 9/11: 1-1-0
- 10/11: 1-0-0
-ISDN 5 mg (jika serangan)
- Digoksin 2x 0,125 mg
- Bisoprolol 1x7,5 mg
-Diet Boost optimum 250 ml/ 8 jam oral (2.400 kkal) + MB 2.000 kkal + 70 gram protein

28/10
Hb 11,2 / Ht 34 / L 24.470 / PLT 452.000/ MCV 84 / MCH 27,6 / MCHC 33,0 / E
0.4 / B 0.1 / N 80.7 / M 8.1 / L 10.7 /
PCT 10,47/ Ca 7.2/ Na125/ K 4.6/ Cl 90
22/10
Hb 10.3 / Ht 30 / L 28.530 / PLT 555.000 / MCV 80 / MCH 27.5 / MCHC 34.2 / E 0 / B 0.1 / N 88 / M 7.8 / L 4.1 /
PCT 4.42 / CRP Kuantitatif 0.7
19/10
Hb 9.1 / Ht 28 / Leu 41.900 / Trombosit 633.000 /MCV 82 / MCH 26.8 / MCHC 32.9 / E0.1 / B 0.1 / N 88.4 / L 5.1
/ M 6.3/
CRP 2.8 / PCT 2.64
14/10 Kultur darah : TAP
12/10
Hb 9.1 /Ht 27/Leu 42.310/PLT 629.000
MCV 80/MCH 26.7/MCHC 33.2/ LED 83/PCT 12.09
E0,4/B0.2/N86.3/L5.4/M7.7
ALT/SGPT 33/SGOT 24
Na 130/K 5.1/Ca 7.5/Cl 93
pH 7.540/pCO2 32.0/pO2 193.0/HCO3 27.4/BE 4.8/SaO2 100
6/10
HB 10.2 / Ht 31 / Leu 30.070 / Trombosit : 603.000, MCV 80 / MCH 26 / MCHC 33.2 /
E 1 / B 0.2 / N 78.9 / L 9.2 / M 10.7
ASTO 200 <200, CRP 2.8 (<0.7)
2/10
Rontgen : kardiomegali, suspek RVH
3/10
Kultur Darah  TAP
7/10

5
HBsAg non reaktif/ anti HAV IgM non reaktif/ Anti HCV non reaktif
2/10
Hb 10.2 /Ht 31/Leu 30.070/PLT 603.000
MCV 80/MCH 26.6/MCHC 33.2/ LED 83
E1/B0.2/N78.9/L9.2/M10.7
ASTO 200/ CRP Kuantitatif 2.8
5/10
SGOT/ SGPT 299/186
BUN / UR /CR : 23/ 49/ 0,6
VIT D 18,5
2/10
Hb 11.1/Ht 32/Leu 42250/PLT 551000
MCV 79/MCH 27/MCHC 34.4
E 0.2/B 0.3/N 74.7/L 8.7/M 16.1
Echo : severe AR, severe MR, moderate AS, severe MS

Rencana :
- Rencana TEE (9/11)  konsul ulang minggu untuk stand by ruangan