Imam Ghazali

XII Keperawatan 1
ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS

Bp.H 54 tahun datang ke RS Mokoyurli karena akhir-akhir ini Bp. H mengeluhkan susah
untuk memulai tidur. Bp.H juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaannya yang
menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.  Istri Bp.H juga mengatakan Bp.H sering mengigau pada saat tidur. Bp.H juga
mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga mengatakan saat bekerja sering merasa
mengantuk, cepat lelah, dan tidak focus dalam bekerja.  Bp.H terlihat pucat, lemas, dan kantung
mata Bp.H terlihat membengkak. Bp.H juga mengatakan nafsu makannya menurun, disaat
makan Bp.H mengeluh cepat kenyang. Berat badan Bp.H juga menurun, yang semulanya 70 kg
sekarang menjadi 65 kg. Saat dilakukan pengkajian :
S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N   : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama perawat : Imam Ghazali

Tanggal pengkkajian : 3 September 2020
Jam pengkajian : 10.00

1. Biodata Pasien
Nama :     Bpk.H
Usia :     54Tahun
Agama :     Islam
Pendidikan       :     S1
Pekerjaan :     PNS
Status pernikahan :     Menikah
Suku :     Jawa
Bangsa :     Indonesia
Alamat :     Leok 1
Diagnosa medis :    
Waktu/tgl masuk RS :     10.00 WIB/  3 September 2020

Penanggung Jawab
Nama :     Ibu. J
Usia :    49Tahun
Agama :     Islam
Pendidikan :     S1
Pekerjaan :     Wirausaha
Status pernikahan :     Menikah
Suku :     Jawa
Bangsa :     Indonesia
Alamat                          :     Leok 1
Hubungan dengn klien :     Istri
2. Keluhan utama :
          Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur.
         
Riwayat kesehatan :
a. Riwayat penyakit sekarang :
            Bapak H mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Bapak H juga mengatakan sering
mengigau pada saat tidur. Ia juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja
sering merasa mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja.
b. Riwayat Penyakit dahulu :
1). Penyakit yang pernah dialami : Batuk, Pilek, Demam dan Diare.
2). Kecelakaan : Tidak Terkaji
3). Pernah dirawat di Rs : Bapak H mengatakan tidak pernah dirawat di rs
4). Operasi : Bapak H Mengatakan tidak pernah dioperasi
5). Alergi : Bapak H mengatakan alergi terhadap debu dan
Dingin
6). Kebiasaan : Merokok dan kopi

c. Riwayat penyakit keluarga :

Bpk. H mengatakan bahwa dikeluarganya sering mengalami Batuk, Pilek, Demam dan
Diare.

3. Pengkajian Kebutuhan dasar klien

a. Aktifitas dan latihan            :
               Bpk. H sebelum sakit bisa melakukan aktifitas seperti biasa tetapi selama sakit Bpk. H
tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa diantaranya sering tidak focus saat bekerja dan
sering merasa mengantuk saat bekerja.

b. Tidur dan istirahat   :

               Sebelum sakit Bpk. H mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur
tetapi ketika Bpk. H sakit ia mengatakan sulit untuk memulai tidur dan ketika Bpk. H tertidur ia
mengatakan sering mengalami mimpi buruk dan mengiggau.

c. Kenyamanan dan nyeri

Tidak terkaji

d. Nutrisi
               Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari, berat badan klien sebelum sakit 70
kg tetapi setelah sakit klien makan 1 kali sehari sehingga berat badan klien menjadi 65 kg.

e. Cairan Elektrolit dan asam basa

               Sebelum sakit klien minum 8 gelas standar 250 cc perhari, setelah sakit frekuensi
minum pasien tidak berubah.

f. Oksigenasi
          Sebelum dan sesudah mengalami insomnia, klien tidak mengalami sesak nafas.

g. Eliminasi fekal/bowel
            Sebelum sakit klien mengatakan BAB 2x sehari, feses berwarna kuning. Setelah sakit
klien mengatakan BAB dua hari sekali, feses berwarna coklat.

h. Eliminasi urin
         Sebelum sakit klien mempunyai frekuensi berkemih 500cc/hari, selama sakit klien hanya
berkemih 300cc/hari dan urin kuning.

i. Sensori, persepsi, dan kognitif

               Setelah melakukan pengkajian klien tidak mengalami gangguan pada sensori, presepsi,
dan kognitif.

j. Koping-toleransi stres
            Saat stress biasanya bpk.E menghirup udara segar, dan tidak memikirkan hal-hal yang
dapat menimbulkan stress.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien saat ini adalah :
S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N   : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg

b. Kepala
            Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan, bentuk tengkorak
simetris, dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian pariental menghadap
kebelakang, kulit kepala tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka.
c. Leher
            Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik gerakan leher klien dapat melakukan
gerakan leher secara terkoordinasi tanpa gangguan.

d. Dada, paru, dan jantung

            Pada saat inspeksi klien tidak terlihat sesak nafas, frekuensi pernapasan 26x/menit, pada
saat dilakukan palpasi getaran pada dinding dada kiri dan kanan sama. Pada saat dilakukan
perkusi suara paru klien normal yaitu terdengar bunyi resonan.

e. Abdomen
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal, pada saat inspeksi tidak ada
pembengkakan, dan simetris. Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara bising usus secara
normal, terdengar setiap 10x/menit.

5. Psiko, sosio, budaya, dan spiritual

a. Psikologi
            Klien mengatakan takut pingsan ababila sedang melakukan pekerjaan.
b. Sosial
             Klien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia, nada biacara klien
sopan.
c. Budaya
Tidak terkaji
 d. Spiritual
Tidak terkaji

6. Pemeriksaan penunjang
a. Terapi medis
            Saat di rumah sakit klien diberikan oksigen dan diberikan cairan infuse serta diajarkan
teknik relaksasi.

ANALISIS DATA
Nama klien : Bpk. H                                             No Register : 00001
Umur : 54Tahun                                           Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat : Kenanga                                           Alamat : Leok 1
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds : Bp. H mengeluh susah Ansietas Insomnia
untuk memuali tidur
Ds : Bp. H juga mengatakan
sering merasakan cemas, karena
pekerjaanya yang menumpuk
dan ia khawatir tidak mampu
menyelesaikan pekerjaan
tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.
Do : Bp. H terlihat pucat, lemas,
dan kantung mata Bp. H terlihat
membengkak.

2. Ds : Istri Bp. H juga Pergeseran tahap Deprivasi tidur

mengatakan Bp. H sering tidur berkaitan
mengigau pada saat tidur. dengan penuaan
Ds : Bp. H juga mengatakan
sering mengalami mimpi buruk,
ia juga mengatakan sering
mengantuk, cepat lelah, dan
tidak focus dalam bekerja.
Ds : Bp. H juga mengatakan
sering merasakan cemas, karena
pekerjaanya yang menumpuk
dan ia khawatir tidak mampu
menyelesaikan pekerjaann
tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.

3. Ds : Bp. H mengatakan nafsu Faktor psikologis Ketidakseimbangan

makanya menurun, disaat nutrisi : Kurang
makan Bp. H mengeluh cepat dari kebutuhan
kenyang. tubuh.
Do : Berat badan Bp. H juga
menurun, Yang semula 70 Kg
 sekarang menjadi 65 Kg.

PERIORITAS DIAGNOSA
1. Insomnia b.d Ansietas
2. Deprivasi Tidur b.d. Pergeseran tahap tidur berkaitan dengan penuaan
3. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b.d. Faktor psikologis

INTERVENSI
Nama klien : Bpk. H                                             No Register : 00001
Umur : 54Tahun                                           Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat : Kenanga                                           Alamat : Leok 1

NO Dx Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi Nama/TTD

Hasil
1. Insomnia b.d Setelah dilakukan 1.      Intruksi pasien Imam
Ansietas tindakan keperawatan untuk memonitor
selama 3x 24 jam maka pola tidur.
insomnia teratasi 2.      Bantu pasien
dengan criteria hasil : untuk
1.      Jam tidur bertambah mengeliminasi
2.      Pola tidur teratur situasi stress
3.      Kualitas tidur sebelum waktu
meningkat tidur.
4.      Mimpi buruk mulai 3.      Monitor pola
hilang tidur pasien dan
5.      Tidak sulit lagi untuk berapa lama
tidur tidur pasien.
4.      Sediakan
pamphlet dengan
informasi
tentang teknik
tidur yang benar.

2. Deprivasi tidur b.d Setelah dilakukan 1.      Berikan obat- Imam

pergeseran tahp tindakan keperawatan obat untuk
tidur berkaitan selama 3x 24 jam maka mengurangi
dengan penuaan. Deprivasi tidur teratasi cemas.
dengan criteria hasil : 2.      Observasi
1.      Stress tanda-tanda
berkepanjangan dapat verbal dan
teratasi. nonverbal dari
2.      Sudah bisa cemas.
berkonsentrasi. 3.      Intruksi untuk
3.      Tingkat kepanikan menggunakan
menurun. teknik relaksasi.
4.      Gangguan tidur 4.      Identifikasi
teratasi. ketika tingkat
kecemasan
 berubah.

3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1.      Kolaburasi Imam

nutrisi: kurang dari tindakan keperawatan dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh selama 3x 24 jam maka dalam
b.d faktor nutrisi dapat tercukupi pemenuhan
psikologis dengan criteria hasil : nutrisi pasien.
1.      Asupan nutrisi 2.      Ajarkan pasien
tercukupi. bagaimana
2.      Asupan makanan menjaga
terpenuhi. kebutuhan
3.      Asupan cairan makanan setiap
terpenuhi. hari.
4.      Berat badan 3.      Pantau asupan
bertambah. nutrisi dan
kalori.
4.      Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
dan bagaimana
cara
memenuhinya.

IMPLEMENTASI
Nama klien : Bpk. H                                             No Register : 00001
Umur : 54Tahun                                           Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat : Kenanga                                           Alamat : Leok 1

N TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD

O
1. 06 Mei 06 Mei 2012 ; 08.00 06 Mei 2012 ; Imam
2012 1.      Mengintruksi pasien 14.00
untuk memonitor pola S : klien
tidur. mengatakan
S : Klien mengatakan sudah tidak sulit
pola tidurnya sudah lagi untuk
membaik. memulai tidur .
O : klien terlihat segar. O : klien terlihat
06    ei 2012 ; 08.30 segar.
2.      Membantu pasien A : tujuan
untuk mengeliminasi tercapai.
situasi stress sebelum P :intervensi
waktu tidur. dihentikan.
S : klien mengatakan
sudah tidak stress lagi
ketika akan tidur.
 O : klien terlihat sudah
tidak stress lagi.
06    ei 2012 ; 09.00
3.      Memonitor pola tidur
pasien dan berapa lam
tidur pasien.
S : klien mengatakan
intensitas tidurnya 7-8
jam per hari.
O : klien terlihat segar.
06 Mei 2012 ; 09.30
4.      Menyediakan
pamphlet dengan
informasi tentang
teknik tidur yang benar.
S : klien mengatakan
sudah mengetahui
teknik tidur yang benar.
O : klien terlihat segar.
2. 06 Mei 06 Mei 2012 ; 09.30 06 Mei 2012 ; Imam
2012 1.      Memberikan obat- 14.00
obat untuk mengurangi S : klien
cemas. mengatakan
S : klien mengatakan intensitas
dengan meminum obat tidurnya sudah
tersebut cemas tercukupi.
berkurang. O : klien terlihat
O : klien sudah tidak segar.
terlihat cemas. A : tujuan
06 Mei 2012 ; 10.00 tercapai.
2.      Mengobservasi tanda- P : intervensi
tanda verbal dan dihentikan.
nonverbal dari cemas.
S : klien mengatakan
sudah tidak cemas lagi.
O : kondisi verbal dan
nonverbal klien sudah
terlihat membaik.
06 Mei 2012 ; 10.30
3.      Mengintruksi untuk
menggunakan teknik
relaksasi.
S : klien mengatakan ia
sudah rileks.
O : klien terlihat rileks.
06 mei 2012 ; 11.00
4.      Mengidentifikasi
ketika tingkat
kecemasan berubah.
S : klien mengatakan
 tidak cemas lagi.
O : klien tampak
tenang.
3. 06 Mei 06 Mei 2012 ; 11.30 06 Mei 2012 ; Imam
2012 1.      Mengkolaburasikan 14.00
dengan ahli gizi dalam S : klien
pemenuhan nutrisi mengatakan
pasien. kebutuhan
S : klien mengatakan nutrisinya sudah
gizinya sudah terpenuhi.
tercukupi. O : klien terlihat
O : klien tampak segar. segar.
06 Mei 2012 ; 12.00 A : tujuan
2.      Mengajarkan pasien tercapai.
bagaimana menjaga P : intervensi
kebutuhan makanan dihentikan
setiap hari.
S : klien mengatakan
kebutuhan makananya
sudah terpenuhi.
O : klien tampak segar.
06 Mei 2012 ; 12.30
3.      Memantau asupan
nutrisi dan kalori.
S : klien mengatakan
asupan nutrisi dan
kalorinya sudah
tercukupi.
O : klien tampak segar.
06 Mei 2012 ; 13.00
4.      Memberikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana cara
memenuhinya.
S : klien mengatakan
sudah mengetahui
tentang nutrisi dan cara
pemenuhanya.
O : klien tampak segar.

7. Pengkajian

Proses pengkajian yang dilakukan pada Bpk.H dengan gangguan Insomnia di UGD
RS.Mokoyurli dilakuakan dengan wawancara,observasi,dan pemeriksaan langsung ke
Bpk.H.Selain itu penulis mendapatkan keterangan dari istri Bpk.H.Diskusi dengan perawat
ruangan dari catatan medis dan keperawatan Bpk.H.Pelaksanaan pengkajian mengacu pada
teori,tetapi disesuaikan dengan kondisi Bpk.H saat dikaji.

Pada saat dilakukan pengkajian, Bpk. H beserta istrinya cukup terbuka dan sudah terjalin
hubungan saling percaya antara penulis dengan Bpk.H beserta keluarga sehingga memudahkan
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Hal ini dibuktikan dengan Bpk.H beserta istrinya
bersedia menjawab pertanyaan dan menerima saran yang diberikan oleh penulis. Dari data yang
terkumpul kemudian dilakukan analisis dan identifikasi masalah yang dihadapi oleh klien yang
merupakan data focus hingga selanjutnya dirumuskan diagnose atau masalah keperawatan.
Kondisi klinis yang ditunjukkan oleh klien pada kasus Bpk.H saat dikaji sesuai dengan teori
yang ada yaitu keluhan utama klien adalah mengalami susah tidur.

Pada pemeriksaan diagnose keperawatan terdapat hasil yang menyimpang dari :

1. Insomnia berhubungan dengan ansietas
2. Deprivasi tidur berhungan pergeseran tahap tidur baerkaitan dengan penuaan
3. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.
Pada kasus Bpk.H diberikan terapi medis berupa pemasangan infus RL,20 tts/mnt
dengan pemberian oksigen dan dengan diajarkan melakukan relaksasi.

8. Diagnosa Keperawatan
       Adapun diagnosa yang muncul pada Bpk.H adalah insomnia berhubungan dengan
ansietas, deprivasi tidur berhungan pergeseran tahap tidur baerkaitan dengan penuaan,
ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis. Setelah diagnosa atau masalah
keperawatan ditegakkan selanjutnya dilakukan pembuatan rencana tindakan dan kriteria hasil
untuk mengatasi masalah keperawatan yang ada pada klien.
Penulis mengambil perioritas diagnosa insomnia bardasarkan keluhan klien yaitu
mengeluh susah untuk tidur, lemas, pucat dan kantung mata terlihat membengkak  karena Bpk.H
mengatakan  sering merasakan cemas karena pekerjaanya yang menumpuk dan ia khawatir tidak
mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang sudah ditentukan.

9. Perencanaan
Perencanaan dalam proses keperawatan dimulai setelah data terkumpul dikelompokkan,
dianalisis dan ditetapkan masalah keperawatan. Perencaan disusun berdasarkan prioritas masalah
yang disesuaikan dengan kondisi klien. Setelah masalah ditentukan berdasarkan prioritas,tujuan
pelayanan keperawatan ditetapkan.Tujuan bisa ditetapkan dalam jangka panjang atau jangka
pendek, harus jelas, dapat diukur dan realitis. Dijelaskan dalam bentuk perubahan, kriteria hasil
sebagai alat ukur pencapaian tujuan yang mengacu pada tujuan yang disusun berdasarkan
rencana keperawatan. Pada penyusunan kriteria hasil penulis menyesuaikan dengan waktu
pemberian keperawatan yang dilakukan penulis yaitu selama 3 x 24 jam.
Perencanaan yang dibuat pada Bpk.H dengan masalah insomnia pada dasarnya untuk
meminimalkan keluhan yang ada pada klien saat itu seperti mengalami susah tidur, badan terasa
lemas dan pucat.

10. Implementasi/Pelaksanaan
        Setelah rencana keperawatan dibuat, kemudian dilanjutkan dengan pelaksanaan.
Pelaksanaan rencana asuhan keperawatan merupakan kegiatan atau tindakan yang diberikan
tindakan yang diberikan kepada Bpk.H dengan menerapkan pengetahuan dan kemampuan klinik
yang dimiliki oleh klien berdasarkan ilmu-ilmu keperawatan dan ilmu-ilmu lainnya yang terkait.
Seluruh perencanaan tindakan yang telah di buat dapa terlaksana dengan baik.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi pelaksanaan rencana asuhan keperawatan atau
hambatan yang penulis dapatkan. Hambatan-hambatan tersebut antara lain keterbatasan sumber
referensi buku sebagai acuan penulis dan juga alat yang tersedia, pendokumentasian yang
dilakukan oleh perawat ruangan tidak lengkap sehingga sulit untuk mengetahui perkembangan
klien dari mulai masuk sampai sekarang secara detail lingkungan fisik atau fasilitas rumah sakit
yang kurang memadai dan keberadaan penulis dirung tempat klien dirawat terbatas.

11 .Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan. tahap evaluasi dalam proses
keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan data objektif yang akan menunjukkan
apakah tujuan asuhan asuhan keperawatan sudah tercapai sepenuhnya,sebagian atau belum
tercapai serta menemukan masalah apa yang perlu dikaji,direncanakan,dilaksanakan dan dinilai
kembali.
Tujuan tahap evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana
keperawatan,menilai,meningkatakan mutu asuhan keperawatan melalui perbandingan asuhan
keperawatan yang diberikan serta hasilnya dengan standar yang telah diberikan terlebih
dahulu.Pada kasus ini,semua tujuan pada setiap masalah keperawatan sudah tercapai karena
implementasi keperawatan yang diterapkan pada klien sesuai dengan waktu yang dilakukan pada
intervensi keperawatan.