Buku Log Borang (1)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 006926

Ny. TA; 64 tahun; 156cm; 53kg

Diagnosis :

Malaise

Fatigue

Hyperuricemia
Tindakan Medis :

Isi Data Penatalaksanaan :

Paracetamol 3x500 mg

Vitamin B Kompleks 1x1

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita datang dengan keluhan pusing cekot-cekot
sejak 3 hari yang lalu, disertai lemas dan sering mengantuk. Pasien juga mengeluh jempol kiri
terasa bengkak dan nyeri sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 123/68 mmHg

Nadi : 93x/menit

Napas : 20x/menit

S : 36,5°C

VAS :3

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Laboratorium

Asam urat : 7,4 mg/dL

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (2)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 140947

Ny. D; 57 tahun; 158cm; 54kg

Diagnosis :

Myalgia

Hyperparestesia

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Natrium diklofenak 2x50mg

Vitamin B Kompleks 1x1

Ranitidine 2x150mg

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita datang dengan keluhan kemeng dan
kesemutan di bagian boyok dan telapak kaki kanan dan kiri sejak 5 hari yang lalu. Pasien
mengatakan sering mengangkat berat. Pasien juga mengeluh terdapat nyeri di bagian perut
kiri. Pasien mengatakan sering telat makan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Maag

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi : Penicillin

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 83x/menit

Napas : 21x/menit

S : 36,8°C

VAS :1

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (3)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 025051

Nn. NN; 19 tahun; 160cm; 54kg

Diagnosis :

Paronikia

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Natrium diklofenak 2x50mg

Amoxicillin 3x500mg

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita datang dengan keluhan nyeri di jempol kaki
kiri sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai adanya kuku jempol kiri yang tumbuh kea rah
luar dan terasa perih.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 120/81 mmHg

Nadi : 80x/menit

Napas : 20x/menit

S : 36,5°C

VAS :5

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (4)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 139486

Ny. SM; 60 tahun; 155cm; 40kg

Diagnosis :

Hiperkolesterolemia

Myalgia

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Natrium diklofenak 2x50mg

Simvastatin 1x10mg

Vitamin B kompleks 1x1

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita datang dengan keluhan kemeng-kemeng di

bagian pundak kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai pegal-pegal di
bagian kaki kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 150/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Napas : 19x/menit

S : 36,8°C

VAS :2

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Laboratorium

Kolesterol total : 244mg/dL

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (5)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 144424

An. ER; 11 tahun; 150cm; 57kg

Diagnosis :

Common cold

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Demacolin 3x1

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang anak perempuan datang dengan keluhan batuk dan
pilek disertai demam sejak 2 hari yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih kental.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi : Debu dan dingin

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD :-

Nadi : 95x/menit

Napas : 23x/menit

S : 37,4°C

VAS :0

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (+/+)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (6)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 140286

Ny. MK; 58 tahun; 158cm; 60kg

Diagnosis :

Diabetes Mellitus

Hipertensi

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Metformin 2x500mg

Glimepirid 1x1

Amlodipine 1x10mg

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita datang dengan keluhan kemeng-kemeng dan
kesemutan kambuh-kambuhan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sudah menderita DM sejak 6
tahun. Pasien merasa telapak kaki kanan sering terasa panas dan seperti ditusuk-tusuk.

Riwayat Penyakit Dahulu : DM dan HT

Riwayat Penyakit Keluarga : DM

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 166/93 mmHg

Nadi : 103x/menit

Napas : 23x/menit

S : 36,7°C

VAS :2

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Laboratorium

GDA : 213

HbA1C : >13

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (7)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 144944

Ny. TR; 42 tahun; 160cm; 56kg

Diagnosis :

Hipertensi

Dislipidemia

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Amlodipine 1x5mg

Gemfibrozil 1x1

Vitamin A 1x1

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita datang dengan keluhan badan terasa kemeng-
kemeng di bagian punggung dan leher terasa tegang sejak 6 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan mata buram dan tidak terang saat melihat. Pasien sebelumnya tidak
menggunakan kacamata.

Riwayat Penyakit Dahulu : HT

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 140/88 mmHg

Nadi : 72x/menit

Napas : 18x/menit

S : 36,6°C

VAS :1

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Laboratorium

Trigliserida : 203

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (8)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 169032

Tn. AWS; 43 tahun; 170cm; 59kg

Diagnosis :

Ulkus DM

Tindakan Medis :

Rawat Luka
Isi Data Penatalaksanaan :

Gentamicin zalf 2xue

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang laki-laki datang dengan keluhan luka di tungkai kiri
dan kanan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien rutin kontrol ke puskesmas untuk merawat luka.
Luka masih dirasakan nyeri saat dibersihkan, terkadang terasa kebas dan panas.

Riwayat Penyakit Dahulu : DM

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 165/103 mmHg

Nadi : 93x/menit

Napas : 18x/menit

S : 36,5°C

VAS :1

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (9)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 017157

An. VA; 1 tahun; 78cm; 9kg

Diagnosis :

Combustio regio thorax

Tindakan Medis :

Rawat luka
Isi Data Penatalaksanaan :

Amoxicillin 3xCth 1,5

Paracetamol 3xCth 1

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang anak laki-laki datang dibawa ibunya setelah tersiram
air panas 15 menit yang lalu. Bagian tubuh yang tersiram yaitu bagian dada, tidak sampai
mengenai perut ataupun wajah dan bagian tangan ataupun kaki.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD :-

Nadi : 125x/menit

Napas : 28x/menit

S : 36,8°C

VAS :-

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (10)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 070831

An. HP; 20 tahun; 166cm; 58kg

Diagnosis :

Tonsilitis Kronis

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Rujuk Poli THT RSD Kota Madiun

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang anak datang dengan keluhan nyeri telan sejak 5 bulan
yang lalu, kambuh-kambuhan setelah pasien minum air es. Keluhan disertai dengan badan
nggreges-nggreges dan batuk pilek. Pasien sebelumnya sudah disarankan untuk operasi
amandel namun saat itu masih takut.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 90x/menit

Napas : 22x/menit

S : 37,9°C

VAS :3

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+), faring hiperemis

Leher : Pembesaran lnn (+)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (11)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 143745

Ny. N; 60 tahun; 159cm; 56kg

Diagnosis :

Low Back Pain

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Natrium Diklofenak 2x50mg

Ranitidine 2x150mg

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita datang dengan keluhan boyok kemeng dan
nyeri sejak 5 hari yang lalu. Sebelumnya pasien mengaku mengangkat berat karena beliau
adalah buruh gendong di pasar.

Riwayat Penyakit Dahulu : LBP

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 159/88 mmHg

Nadi : 76x/menit

Napas : 19x/menit

S : 36,7°C

VAS :6

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Nyeri ketok ginjal : (-/-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (12)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 127421

Ny. S; 78 tahun; 155cm; 58kg

Diagnosis :

Hipertensi

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Amlodipin 1x5mg

Paracetamol 3x500mg

Vitamin B Kompleks 1x1

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita datang dengan keluhan pusing dan kaku di
tengkuk sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sekalian ingin control tekanan darah.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 160/70 mmHg

Nadi : 90x/menit

Napas : 18x/menit

S : 36,5°C

VAS :2

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (13)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 130304

Ny. AI; 46 tahun; 157cm; 50kg

Diagnosis :

Perimenopausal Bleeding

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Asam Traneksamat 3x500mg

Vitamin B Kompleks 1x1

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita datang dengan keluhan menstruasi yang tidak
berhenti sejak 2 minggu yang lalu. Darah yang keluar tidak mrongkol dan berwarna merah
segar. Nyeri saat haid disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 131/74 mmHg

Nadi : 91x/menit

Napas : 18x/menit

S : 36,6°C

VAS :-

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (14)

Tanggal Pelayanan : 24 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 025048

An. TAK; 15 tahun; 156cm; 45kg

Diagnosis :

Limfadenitis Akut

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Paracetamol 3x500mg

Methylprednisolon 3x4mg

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang anak perempuan datang dengan keluhan benjolan di
leher kanan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan demam, batuk pilek disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 100x/menit

Napas : 20x/menit

S : 37,0°C

VAS :2

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (+/-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (15)

Tanggal Pelayanan : 27 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 022892

Tn. DS; 61 tahun; 162cm; 60kg

Diagnosis :

Hipertensi Urgensi

Hiperurisemia

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Amlodipin 1x10mg

Allopurinol 1x100mg

Natrium Diklofenak 2x50mg

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang laki-laki datang dengan keluhan wajah terasa kram,
kesemutan di jari-jari tangan kanan dan kiri disertai nyeri lutut sejak 2 hari yang lalu,
kambuh-kambuhan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 184/106 mmHg

Nadi : 88x/menit

Napas : 19x/menit

S : 36,7°C

VAS :4

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Laboratorium

Asam Urat : 7,3 mg/dL

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (16)

Tanggal Pelayanan : 27 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 103456

Tn. HS; 57 tahun; 167cm; 69kg

Diagnosis :

Skizofrenia

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Haloperidol 1x1,5mg

Chlorpromazine 1x100mg

Trihexyphenidil 1x2mg

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang laki-laki datang dengan keluhan kontrol karena obat
habis. Keluarga pasien mengaku pasien sudah tidak mengamuk lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu : Skizofrenia

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Napas : 20x/menit

S : 36,7°C

VAS :-

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (17)

Tanggal Pelayanan : 27 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 142037

An. SR; 1 bulan; 52cm; 4kg

Diagnosis :

Omphalitis

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Gentamicin Zalf 2x1

Edukasi ASI Eksklusif

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang anak perempuan datang dibawa ibunya karena pusar
basah sejak bayi hingga 10 hari setelah kelahiran. Demam disangkal, bayi rewel (+).

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD :-

Nadi : 130x/menit

Napas : 30x/menit

S : 36,8°C

VAS :-

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (18)

Tanggal Pelayanan : 27 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 101373

Ny. L; 78 tahun; 154cm; 40kg

Diagnosis :

Hipertensi

Diabetes Mellitus

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Metformin 3x1

Glimepiride 1-0-0

Amlodipin 1x5mg

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita datang dengan riwayat Hipertensi dan
Diabetes Mellitus dan ingin kontrol. Keluhan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi dan Diabetes Mellitus

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 176/76 mmHg

Nadi : 87x/menit

Napas : 19x/menit

S : 36,8°C

VAS :-

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Laboratorium

GDA : 252 mg/dL

HbA1C : 8,2 mg/dL

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (19)

Tanggal Pelayanan : 27 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 024682

Sdr. DEP; 31 tahun; 172cm; 60kg

Diagnosis :

Sifilis

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Injeksi Benzatin Penicillin 2,4 juta IU

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang laki-laki datang dengan keluhan gatal, ada benjolan
dengan diameter 0,5 cm di kelamin sejak 1 minggu yang lalu, dan saat ini pasien datang
untuk kontrol.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 83x/menit

Napas : 20x/menit

S : 36,8°C

VAS :-

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :

 Buku Log Borang (20)

Tanggal Pelayanan : 27 Agustus 2020

Kode Kegiatan :

 Medik
 Bedah
 Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
 Kejiwaan
 Medikolegal

Unit Pelayanan :

 Stase 1 – RS – Poli
 Stase 2 – RS – IGD
 Stase 3 – Puskesmas

Pendamping :

 Anang Sigit Anoraga

 Donna Dwi Yudhawati
 Nugraheny Sri Purnomowulan

Kategori Pasien :

 Bayi – Anak
 Dewasa
 Lansia

Jenis Kelamin :

 Pria
 Wanita

Isi Data Dasar Pasien : (Contoh : Tn.X; 30 th; 170cm; 70kg)

No. RM : 153049

An. W; 1 tahun; 90cm; 10kg

Diagnosis :

Scabies

Tindakan Medis :
Isi Data Penatalaksanaan :

Scabisid 1 kali dalam 7 hari, diamkan minimal 8 jam kemudian bersihkan dengan mandi,
ulang satu minggu kemudian

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang bayi laki-laki datang dibawa ibunya dengan keluhan
gatal-gatal di lipatan jari tangan kanan dan kiri sejak 3 hari yang lalu. Gatal disertai luka
membentuk terowongan dan bayi selalu rewel saat malam hari.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak kandung dalam pengobatan Scabies

Riwayat Alergi :-

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD :-

Nadi : 135x/menit

Napas : 26x/menit

S : 36,7°C

VAS :-

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Lendir (-/-)

Mulut : Mukosa lembab (+)

Leher : Pembesaran lnn (-)

Jantung : S1S2 reguler, Bising jantung (-)

Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus normal (+), nyeri tekan (-)

Hepar : Pembesaran hepar (-)

Lien : Pembesaran lien (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+/+/+, kekuatan 5/5/5/5, edema (-/-), CRT<2 detik

Isi Data Catatan & Usulan Dokter Pendamping terhadap Kinerja :