LAPORAN PENDAHULUAN, KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS TUBERKULOSIS PARU

Disusun Oleh :
Nama : Della Afrianti
NIM : P27820820012

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Dasar pada Tn. S dengan kasus Tuberkulosis Paru di

Ruang Palem 1 RSUD DR.Soetomo Surabaya dilakukan pada tanggal 03
Desember 2020 – 04 Desember 2020 telah dilaksanakan sebagai laporan praktik
klinik keperawatan dasar Profesi Ners semester I oleh :

Nama Mahasiswa : Della Afrianti

NIM : P27820820012

Surabaya, 11 Desember 2020

Pembimbing Akademik

Dyah Wijayanti, S.Kep.Ns., M.Kep

NIP. 19800507 200212 2 001

LAPORAN PENDAHULUAN
 TUBERKULOSIS PARU
A. Pengertian
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan
mycobacterium tuberculosis yang menyerang paru-paru dan hampir seluruh
organ tubuh lainnya. bakteri ini dapat masuk melalui saluran pernapasan dan
saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit. tetapi paling banyak melalui
inhalasi droplet yang berasal dari orang yang terinfeksi bakteri tersebut
(NANDA, 2016).
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh
infeksi bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Sumber penularan yaitu klien
TB BTA (bakteri tahan asam) positif melalui percik renik dahak yang
dikeluarkannya. TB dengan BTA negatif juga masih memiliki kemungkinan
menularkan penyakit TB meskipun dengan tingkat penularan yang kecil
(Kemenkes RI, 2015).
B. Klasifikasi
Klasifikasi menurut American Thoracis Society dalam NANDA, 2016
1. Kategori 0 : Tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi, riwayat kontak
negatif, tes tubercullin negatif
2. Kategori 1 : Terpajan tuberkulosis, tapi tidak terbukti ada infeksi. Riwayat
kontak positif, tes tubercullin negatif
3. Kategori 2 : Terinfeksi tuberkulosis, tetapi tidak sakit. Tes tubercullin
positif, radiologis dan sputum negatif
4. Kategori 3 : Terinfeksi tuberkulosis dan sakit
C. Etiologi
Penyebab tuberkulosis adalah mycobacterium tuberculosis. Basil ini
tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar matahari
dan sinar ultraviolet. Ada dua macam mikrobakteri tuberkulosis yaitu tipe
human dan tipe bovin. Tipe bovin   berada dalam susu sapi yang menderita
mastitis tuberkulosis usus. Tipe human berada di bercak ludah (droplet) dan
di udara yang berasal dari penderita TBC dan orang yang terkena rentan
terinfeksi bila menghirupnya (NANDA,2016).
D. Manisfestasi Klinis
 Gejala utama klien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu
atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak
bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan
menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan (Depkes, 2006).
Keluhan yang dirasakan klien tuberkulosis dapat bermacam-macam
atau malah banyak klien ditemikan Tb paru tanpa keluhan sama sekali dalam
pemeriksaan kesehatan. Gejala tambahan yang sering dijumpai (Asril Bahar.
2001):
1. Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-
kadang dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembuh
sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya
sehingga klien merasa tidak pernah terbebas dari demam influenza ini.
2. Batuk/Batuk Darah
Terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk
membuang produk-produk radang keluar. Keterlibatan bronkus pada tiap
penyakit tidaklah sama, maka mungkin saja batuk baru ada setelah
penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-
minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Keadaan yang adalah
berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.
Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi
dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.
3. Sesak Napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak
napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang
infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.
4. Nyeri Dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi
radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi
gesekan kedua pleura sewaktu klien menarik/melepaskan napasnya.
5. Malaise
 Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise
sering ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan makin
kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan keringat
pada malam hari tanpa aktivitas. Gejala malaise ini makin lama makin
berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
E. Patofisiologi
Menghirup Mycobacterium tuberculosis menyebabkan salah satu dari
empat kemungkinan hasil, yakni pembersihan organisme, infeksi laten,
permulaan penyakit aktif (Penyakit primer), penyakit aktif bertahun-tahun
kemudian (reaktivitas penyakit). Sumber utama penularan penyakit ini
adalah klien TB BTA positif. Pada saat klien batuk atau bersin, klien
menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak. Sekali batuk,
klien TB BTA positif dapat menghasilkan 3.000 percikan dahak. Umumnya,
penularan terjadi dalam ruangan dimana dahak berada dalam waktu yang
lama. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan gelap
dan lembab. Setelah terhirup, droplet infeksius tetesan menular menetap di
seluruh saluran udara. Sebagian besar bakteri terjebak di bagian atas saluran
napas dimana sel epitel mengeluarkan lendir. Lendir yang dihasilkan
menangkap zat asing dan silia di permukaan sel terus-menerus
menggerakkan lendir dan partikelnya yang terperangkap untuk dibuang.
Sistem ini memberi tubuh pertahanan fisik awal yang mencegah infeksi
tuberculosis ( Werdhani, 2011)
F. Pathway
G. Pemeriksaan Penunjang (NANDA, 2016)
1. Laboratorium darah rutin : LED normal/limfositosis
2. Pemeriksaan sputum BTA: untuk memastikan diagnostik Tb paru, namun
pemeriksaan ini tidak spesifik karena hanya 30-70% klien yang dapat di
diagnosis berdasarkan pemeriksaan ini
3. Tes PAP (Peroksidase Anti Perioksidase):Merupakan uji serologi
imunoperioksidase memakai alat histogen staining untuk menentukan
adanya IgG spesifik terhadap basil TB
4. Tes manthoux/tubercullin
Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen staining
untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB
5. Tehnik Polymerase Chain Reaction : Deteksi DNA kuman secara spesifik
melalui amplifikasi dalam meskipun hanya satu mikroorganisme dalam
spesimen juga dapat mendeteksi adanya resistensi
6. Becton Dickinson diagnostik instrumen sistem (BACTEC) : Deteksi
growth indeks berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam
lemak oleh mikrobakterium tuberculosis
7. MYCODOT : Deteksi antibodi memakai antigen liporabinomannan yang
direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik,kemudian
dicelupkan dalam jumlah memadai memakai warna sisir akan berubah
8. Pemeriksaan radiology: Rontgen thorax PA dan lateral
Gambaran foto thorax yang menunjang diagnosis TB,yaitu:
1) Bayangan lesi terletak dilapangan paru-paru atas atau segment apikal
lobus bawah
2) Bayangan berwarna (Patchy) atau bercak (nodular)
3) Adanya kavitas,tunggal atau ganda
4) Kelainan bilateral terutama dilapangan atas paru
5) Adanya klasifikasi
6) Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian
7) Bayangan milie
H. Penatalaksanaan (NANDA, 2016)
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan)
dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari
paduan obat utama dan tambahan
1. Obat Anti Tuberculosis (OAT) : Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan
adalah:
1) Rifampisin (R)
Dosis 10 mg/kg BB,maksimal 600 mg 2-3X/minggu atau,
BB > 60 kg: 600 mg
BB 40-60 kg: 450 mg
BB < 40 kg : 300 mg
Dosis intermiten 600 mg/kali
2) INH/Isoniazid (H)
Dosis 5mg/kg BB,maksimal 300mg,10mg/kg BB 3 kali seminggu,15
mg/kg BB 2 kali seminggu atau 300 mg/hari
Untuk dewasa,intermiten 600 mg/kali
3) Pirazinamid (Z)
Dosis fase intensif 25 mg/kg BB 3 kali seminggu,50 mg/kg BB 2 kali
seminggu atau
BB > 60 Kg:1500 mg
BB 40-60 kg:1000 mg
BB < 40 kg : 750
4) Streptomisin (S)
Dosis 15 mg/kgBB atau
BB > 60 kg: 1000 mg
BB 40-60 kg: 750 mg
BB < 40 kg : sesuai BB
5) Etambutol (E)
Dosis fase intensif 20 mg/kgBB, fase lanjutan 15 mg/kg,30 mg/kgBB
3X seminggu,45 mg/kgBB 2X seminggu atau
BB > 60kg: 1500
BB 40- 60 kg: 1000 mg
 BB < 40 kg: 750 mg
Dosis intermiten 40 mg/kgBB/kali
2. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination), kombinasi dosis ini
terdiri:
1) Empat obat antituberculosis dalam satu tablet,yaitu rifampisin 150
mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg
2) Tiga obat antituberculosis dalam satu tablet,yaitu rifampisin 150 mg
isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mg
3) Kombinasi dosis tetap rekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi
dosis tetap,penderita hanya minum obat 3-4 tablet sehari selama fase
intensif sedangkan fase lanjutan dapat menggunakan kombinasi dosis
2 obat antituberkulosis seperti yang selama ini telah digunakan sesuai
dengan pedoman pengobatan
3. Jenis Obat Tambahan Lain
1) Kanimisin
2) Kuinolon
3) Obat lain masih dalam penelitian;mikrolid,amoxilin+ asam klavulanat
4) Derivat rifampisin dan INH
Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa
efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping .
Oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping
sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang
terjadi dapat ringan atau berat,bila efek samping ringan atau berat,bila
efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka
pemberian OAT dapat diatasi dengan obat simtomatik maka
pemberian OAT dapat di lanjutkan. Efek samping OAT dapat dilihat
pada tabel dibawah ini.
Efek samping ringan dari OAT
Efek samping Penyebab Penanganan
Tidak nafsu makan, mual, Rifampisin Obat diminum malam sebelum
sakit perut tidur
Nyeri sendi Pirazinamid Beri aspirin/allopurinol
Kesemutan s/d rasa INH Beri vitamin B6 100 mg
 terbakar di kaki perhari
Warna kemerahan pada Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu
urin diberi apa-apa
Efek samping berat OAT
Efek samping Penyebab Penanganan
Gatal kemerahan pada Semua jenis Beri antihistamin dan di
kulit OAT evaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan Streptomisin Streptomisin dihentikan
Ikterik Hampir Hentikan semua OAT sampai
semua OAT ikterik menghilang
Bingung dan muntah- Hampir Hentikan semua OAT dan
muntah semua obat lakukan uji fungsi hati
Gangguan penglihatan Ethambutanol Hentikan ethambutanol
Purpura dan renjatan Rifampisin Hentikan rifampisin
(syok)

I. Komplikasi
Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI, 2005) :
1. Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat
mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya
jalan nafas
2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial
3. Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru
4. Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps
spontan karena kerusakan jaringan paru
5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan
sebagainya
6. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TUBERCULOSIS PARU

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dengan Penyakit infeksi Tuberkulosis Paru menurut (Nurarif &
Hardhi, 2015) adalah :
1. Identitas klien : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama,
status perkawinan, pekerjaan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan
pekerjaan orang tua, tgl MRS, no rekam medis, diagnosa medis.
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan
a. Keluhan utama : Pada umumnya keluhan utama pada kasus TB Paru
adalah batuk, batuk berdarah, sesak napas, nyeri dada bisa juga di
sertai dengan demam. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada
bronkus, sebagai reaksi tubuh untuk membuang/mengeluarkan
produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai dengan batuk
purulen (menghasilkan sputum) timbul dalam jangka waktu lama
yaitu selama tiga minggu atau lebih.
b. Riwayat penyakit sekarang : Keluhan yang sering muncul antara lain:
Demam: subfebris, febris (40- 410 C) hilang timbul. Batuk: terjadi
karena adanya iritasi pada bronkus batuk ini terjadi untuk
membuang/mengeluarkan produksi radang yang dimulai dari batuk
kering sampai dengan atuk purulent (menghasilkan sputum). Sesak
nafas: bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang sampai setengah paru-
paru. Keringat pada malam hari. Nyeri dada: jarang ditemukan, nyeri
akan timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga
menimbulkan pleuritis. Malaise: ditemukan berupa anoreksia, nafsu
makan menurun, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot,
keringat malam. Sianosis, sesak nafas, kolaps: merupakan gejala
atelektasis. Bagian dada klien tidak bergerak pada saat bernafas dan
jantung terdorong ke sisi yang sakit. Pada foto toraks, pada sisi yang
sakit nampak bayangan hitam dan diagfragma menonjol keatas. Perlu
ditanyakan dengan siapa klien tinggal, karena biasanya penyakit ini
muncul bukan karena sebagai penyakit keturunan tetapi merupakan
penyakit infeksi menular
c. Riwayat penyakit yang pernah diderita : Biasanya penderita TB Paru
dahulunya pernah mengalami penyakit yang yang berhubungan
 dengan penyakit TB seperti ISPA, efusi pleura, atau pernah
mengalami TB sebelumnya dan kambuh.
d. Riwayat penyakit keluarga: Mencari diantara anggota keluarga pada
tuberkulosis paru yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga
diteruskan penularannya.
e. Riwayat Psikososial : Pada penderita yang status ekonominya
menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang
dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
penderita tuberkulosis paru yang lain
f. Riwayat alergi: dikaji apakah klien memiliki riwayat alergi terhadap
beberapa obat, makanan, udara, debu
3. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak –
desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal
dirumah yang sumpek.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu
makan menurun.
c. Pola eliminasi
Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi
maupun defekasi
d. Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu
aktivitas
e. Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru
mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat
f. Pola hubungan dan peran
Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena
penyakit menular
g. Pola sensori dan kognitif
 Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan
pendengaran) tidak ada gangguan
h. Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan
rasa kawatir klien tentang penyakitnya
i. Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan
berubah karena kelemahan dan nyeri dada
j. Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan
mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan
penolakan terhadap pengobatan
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya
aktifitas ibadah klien.
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari
ujung rambut sampai ujung kaki.
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan Darah : Biasanya normal
Nadi : takikardia (>110 x/menit)
Respirasi rate : takipnea (>24x/menit)
Suhu : >37,50C
Review Of system ( ROS) meliputi :
a) Sistem Pernafasan
Inspeksi :  adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma,
pergerakan napas yang tertinggal, suara napas
melemah
Palpasi   : Fremitus suara meningkat
Perkusi : Suara ketok redup
Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah,
kasar dan yang nyaring.
b) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Adanya keluhan kelemahan fisik
Palpasi : Denyut nadi perifer melemah
Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran pada TB Paru
dengan efusi pleura masif mendorong ke sisi sehat.
Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung
tambahan biasanya tidak didapatkan
c) Sistem Persyarafan
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat
kelainan bentuk tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada
tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri
tekan
d) Sistem Perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan
mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.
e) Sistem Pencernaan
klien biasanya mengalami mual,muntah, penurunan nafsu makan, dan
penurunan berat badan
f) Sistem Penginderaan
1) Mata
Inspeksi   :    melihat kesimetrisan mata, konjungtiva berwarna
merah muda penglihatan baik, ada atau tidaknya alat bantu
penglihatan.
Palpasi     :  normal apabila tidak terdapat nyeri tekan
2) Hidung
Inspeksi   :    melihat apakah bentuk simetris, ada tidaknya massa
dan sputum
Palpasi     :   normal apabila tidak terdapat nyeri tekan
3) Pendengar
Inspeksi   :    Bentuk simetris, melihat adanya serumen,
pendengaran baik
Palpasi     :    normal apabila tidak terdapat nyeri tekan
 4) Pengecap
Inspeksi   :    Mukosa bibir kering, bibir simetris, lidah bersih
Palpasi     :    ada tidaknya nyeri tekan pada leher dan reflek
menelan
5) Peraba
Inspeksi   :    Tidak ada kelainan
Palpasi     :    Klien bisa membedakan antara panas dan dingin
g) Sistem Integumen
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
h) Muskulosekeletal
Aktivitas sehari-hari berkurang banyak pada klien dengan TB Paru.
Gejala yang muncul antara lain kelemahan, kelelahan, insomnia, pola
hidup menetap, dan jadwal olahraga menjadi tak teratur. Pada kedua
ekstremitas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan
pemerikasaan capillary refiltime.

B. DIAGNOSA
Menurut SDKI (2017), diagnosa keperawatan yang dapat diambil pada klien
dengan tuberkulosis paru:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme,
sekresi yang tertahan, spasme jalan napas, hipersekresi jalan napas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus kapiler atau ketidakseimbangan ventilasi perfusi
3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan,
peningkatan kebutuhan metabolisme
4. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (mis. Infeksi),
peningkatan laju metabolisme
5. Defisit pengetahuan Berhubungan dengan Kurang terpapar informasi,
kurang mampu mengingat, ketidaktahuan menemukan sumber informasi
6. Risiko infeksi berhubungan dengan organisme purulen
C. INTERVENSI
 Berikut ini adalah intervensi yang dirumuskan untuk mengatasi masalah
keperawatan pada klien dengan tuberkulosis paru menurut standar intervensi
keperawatan Indonesia (2017).
(1) Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan Bronkospasme, sekresi yang tertahan, spasme jalan napas,
Hipersekresi jalan napas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas
meningkat dengan kriteria hasil:
a. Batuk efektif meningkat
b. Produksi sputum menurun
c. Mengi menurun
d. Wheezing menurun
e. Frekuensi napas membaik (12-20 x/menit)
f. Pola napas membaik
Intervensi utama: manajemen jalan napas
Tindakan keperawatan:
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (misal : wheezing, mengi, ronkhi
kering, gurgling)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Posisikan semi-fowler atau fowler
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
10. Berikan oksigen
11. Ajarkan teknik batuk efektif
12. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
(2) Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran alveolus-kapiler
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertukaran gas
meningkat dengan kriteria hasil:
a. Dispnea menurun
b. Bunyi napas tambahan menurun
c. Gelisah menurun
d. Napas cuping hidung menurun
e. PCO2 membaik (35-45)
f. PO2 membaik (80-100)
g. Frekuensi nadi membaik (60-100 x/menit)
h. Pola napas membaik
Intervensi utama: pemantauan respirasi
Tindakan keperawatan:
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor AGD
9. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi klien
10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi / pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan
untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nuersing order untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2008).
Ada 3 tahap implementasi :
1. Fase orientasi terapeutik dimulai dari perkenalan klien pertama kalinya
bertemu dengan perawat untuk melakukan validasi data diri.
 2. Fase kerja Fase kerja merupakan inti dari fase komunikasi terapeutik,
dimana perawat mampu memberikan pelayanan dan asuhan
keperawatan, maka dari itu perawat diharapakan mempunyai
pengetahuan yang lebih mendalam tentang klien dan masalah
kesehatanya.
3. Fase terminasi Pada fase terminasi adalah fase yang terakhir, dimana
perawat meninggalkan pesan yang dapat diterima oleh klien dengan
tujuan, ketika dievaluasi nantinya klien sudah mampu mengikuti saran
perawat yang diberikan, maka dikatakan berhasil dengan baik
komunikasi terapeutik perawat-klien apabila ada umpan balik dari
seorang klien yang telah diberikan tindakan atau asuhan keperawatan
yang sudah direncanakan.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari proses keperawatan
yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dari semua tindakan keperawatan
yang telah diberikan. Evaluasi yang dilakukan penulis berdasarkan kondisi
klien dan dibuat sesuai masalah yang ada dalam evaluasi yaitu dengan
menggunakan SOAP (subyektif, obyektif, analisa, dan perencanaan).
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan
tercapai atau tidak. Pada tahap evaluasi ini terdiri dari dua kegiatan yaitu
kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses keperawatan
berlangsung atau menilai dari respon klien disebut evaluasi proses dan
kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan yang diharapkan disebut
evaluasi hasil. Terdapat dua jenis evaluasi yaitu evaluasi formatif dan
evaluasi sumatif. Evaluasi formatif merupakan evaluasi yang dilakukan
pada saat memberikan intervensi dengan respon segera. Sedangkan
evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis
status klien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan
pada tahap perencanaan.

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA TN.S DENGAN TBC PARU

 Tgl. Pengkajian : 03-12-2020 No. Register : 12.88.xx.xx
Jam Pengkajian : 08.00 Tgl. MRS : 01-12-2020
Ruang/Kelas : Palem 1

I. IDENTITAS
1. Identitas Klien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S Nama : Ny. I
Umur : 37 th Umur : 36 th
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : Tidak bekerja
Pekerjaan : Swasta Alamat : Gubeng Surabaya
Gol. Darah :A Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Gubeng Surabaya
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari yang lalu
III. DIAGNOSA MEDIS
TB Paru
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk melalui IGD pada hari Selasa, 01 Desember 2020
pukul 00.30 WIB, dengan kesadaran komposmentis, kooperatif, keadaan
umum lemah, disertai dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu,
demam tinggi sejak seminggu yang lalu. Saat dilakukan pengkajian pada
hari Kamis, 03 Desember 2020 hari rawat ke-2 di ruang palem 1, dengan
kesadaran komposmentis, klien kooperatif, keadaan umum lemah, klien
mengeluh sesak nafas, batuk berdahak dan sulit keluar, klien terpasang
Oksigen NRM 10liter/menit.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Keluarga mengatakan bahwa klien pernah MRS tahun 2019 dengan
diagnosa TB Paru selama 1 minggu dengan keluhan sesak nafas serta nyeri
 pada dada dan punggung. Riwayat OAT tahun 2019 selama 2 bulan dan
dihentikan sendiri oleh klien dengan alasan klien mengeluh pusing setelah
meminum OAT, klien memiliki kebiasaan merokok. Tidak ada riwayat
hipertensi dan DM.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang tinggal
serumah yang pernah menderita penyakit TB paru, dan penyakit keturunan
lainnya.
4. Genogram

x x x x

Keterangan:
X
= Laki-laki = Laki-laki meninggal

X
= Perempuan = Perempuan meninggal

= Klien Laki-laki = Tinggal bersama

V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

 ADL Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pola persepsi - manajemen Klien mengatakan klien Klien mengatakan klien
kesehatan mandi 2 kali sehari sendiri, hanya diseka 2 kali sehari
sikat gigi dang anti pakaian yaitu pada pagi dan sore
secara mandiri hari dengan dibantu oleh
keluarga klien

Pola nutrisi – metabolik Klien mengatakan klien Klien mengatakan setiap

makan 3 kali dalam sehari makan habis 3 sendok dan
dengan komposisi nasi, sayur, minum ±1000 cc/hari
lauk pauk dan minum air
putih ± 1000 ml dalam sehari

Pola eliminasi Klien mengatakan klien Klien mengatakan klien

buang air besar 1 kali dalam 1
hari dengan konsistensi
lembek dan buang air kecil 4-
5 kali dalam satu hari dengan
warna kuning jernih.
belum buang air sejak MRS
dan buang air kecil 3-4 kali
dalam satu hari dengan
warna kuning jernih. Klien
mengatakan dibantu oleh
keluarga buang air kecil

Pola latihan – aktivitas Klien mengatakan klien ADL klien dibantu oleh
beraktivitas seperti biasa, keluarga dan perawat
yang setiap harinya bekerja di
pabrik, klien dapat
melakukan kegiatan serta
aktivitas sendiri

Pola kognitif perseptual Pola sensori klien baik, tidak Pola sensori klien baik,
mengalami gangguan. tidak mengalami gangguan.
Pendengaran baik dan daya Pendengaran baik dan daya
ingat baik. ingat baik.

Pola istirahat tidur
Klien mengatakan klien tidur
dalam sehari ± 8 jam, mulai
dari jam 21.00 - 05.00. klien
mengatakan jarang tidur siang
Klien mengatakan selama
sakit klien sering kali tidur
namun tidur klien sering
terbangun pada malam hari
karena sesak napas dan
keringatan, 3 jam bangun
kemudian tidur lagi dan
jarang tidur siang karena
lingkungan yang ramai dan
panas
 ADL
Pola konsep diri – persepsi diri
Pola peran dan hubungan
Pola reproduksi/seksual
Pola pertahanan diri (koping Klien mengatakan ketika Klien mengatakan ketika
toleransi stress)
Pola keyakinan dan nilai
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien terlihat lemah, kesadaran composmentis, G C S: E 4 V 5 M 6
BB sebelum sakit: 50 kg
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Klien mengatakan bahwa Klien mengatakan ingin
klien merupakan seorang segera sembuh supaya cepat
kepala keluarga dengan pulang karena sudah rindu
seorang istri dan seorang dengan anak dan aktivitas
anak dirumah. Klien mengatakan
tidak malu dengan
kondisinya sekarang. Klien
percaya bahwa sakit
merupakan ujian dari Allah
Klien mengatakan hubungan Klien mengatakan hubungan
klien dengan keluarga dan klien dengan keluarga dan
lingkungan baik. klien lain baik. Klien
terlihat ramah dengan
petugas kesehatan dan klien
lain yang ada di ruangan
tersebut
Klien mengatakan memiliki 1 Klien mengatakan memiliki
orang istri, memiliki 1 orang 1 orang istri, memiliki 1
anak perempuan. Klien tidak orang anak perempuan.
memiliki riwayat penyakit Klien tidak memiliki
seksual riwayat penyakit seksual
klien memiliki masalah klien klien memiliki masalah
menceritakan kepada istrinys klien menceritakan kepada
istrinya
Klien mengatakan klien Klien mengatakan klien
melakukan ibadah sehari-hari sholat dengan posisi
normal. Klien beraga islam, berbaring atau duduk
klien sholat lima waktu dan
mengaji
 BB setelah sakit: 48 kg
TB: 164 cm
IMT: 17,84 (BB kurang)
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah: 110/70 mmHg
b. Nadi : 109 x/menit
c. RR : 28 x/menit
d. Suhu : 36,70C
e. SpO2 : 97%
C. Pemeriksaan Fisik Review of System (ROS)
a. Persyarafan
GCS 456, konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterus. Pupil bulat
isokhor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
b. Penglihatan
Pandangan tidak kabur, penglihatan normal
c. Pendengaran
Telinga bersih tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
d. Pernafasan
Hidung simetris, tampak bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung,
adanya penggunaan otot bantu napas, pergerakan dinding dada kiri
dan kanan sama, fremitus kiri dan kanan sama, perkusi sonor dan
auskultasi ronkhi positif di kedua lapang paru. Klien menggunakan
alat bantu nafas O2 NRM 10 lpm
e. Kardiovaskuler
Ictus cordis tidak terlihat, suara jantung normal (S1 S2 tunggal), tidak
terdapat suara mur-mur, tidak ada gallop, irama jantung reguler, akral
hangat

f. Pencernaan
Mukosa mulut kering tidak sianosis, adanya rasa tidak nyaman saat
menelan, bentuk perut datar, peristaltik usus 15 x/menit, suara
tympani, tidak ada nyeri tekan.
 g. Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, klien tidak memiliki riwayat penyakit DM
h. Perkemihan
Tidak terpasang kateter, klien terpasang pempers. Urin berwarna
kuning bau khas urin, produksi urin ±1500 per 24 jam
i. Reproduksi
Tidak bisa dikaji
j. Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak ada benjolan, turgor
kulit normal, tidak ada nyeri tekan
k. Muskuloskeletal
Gerakan terbatas karena terpasang IV line dengan cairan NaCl 0,9%
500cc pada ekstremitas kanan atas. Tidak terdapat nyeri gerak, tidak
terdapat kelemahan
Tonus otot: 5 5

5 5

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

Hasil laboratorium pemeriksaan analisa gas darah
Tanggal: 03 Desember 2020
No Parameter Hasil Nilai Rujukan
1 pH 7,33 7,35-7,45
2 pCO2 48 mmHg 35-48
3 pO2 110 mmHg 80-100
4 HCO3- 24,3 mmol/L 18.0-23.0

Hasil labolatorium pemeriksaan hematologi

Tanggal: 03 Desember 2020

No Parameter Hasil Nilai Rujukan

1 Hb 13,4 g/dl L: 13,3-16,6
P: 11,0-14,7
3
2 RBC 4,33 x 10 μL 3,69-5,46
3 WBC 12,09 x 103 μL 3,37-10
4 HCT 41,8% L: 41,3-52,1
P: 35,2-46,7
3
5 PLT 455 x 10 μL 150 – 450 x 103
Hasil labolatorium pemeriksaan kimia darah
Tanggal: 03 Desember 2020

No Parameter Hasil Nilai Rujukan

1 Protein Total 5,9 g/dl 6,2-8,4
2 Albumin 3,1 g/dl 3,5-5,5
3 Globulin 2,5 g/dl 1,3-3,3
4 Ureum 23 mg/dl L: 8-24
P: 6-21
5 Kreatinin 1,0 mg/dl L: 0,6-1,2
P: 0,5-1,1

Hasil pemeriksaan radiologi

Tanggal: 01 Desember 2020
Foto Rontgen:
Pada pemeriksaan radiologi paru didapatkan hasil bahwa terdapat fibro infiltrat
pada kedua paru
Kesan : TB Paru

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

1. O2 NRM 10 lpm
2. Infus NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
3. Inj Ceftriaxon 1 x 2 gr IV
4. Drip Levofloxacin 1 x 750 mg IV
5. Inj Ranitidin 2 x 2ml IV
 6. Inj Vit B 1 x 1ml IV
7. Inj Dexamethason 3 x 1 ml IV
8. Nebul Combivent 3 x 2,5 ml
9. Terapi OAT R/H/Z/E=450/300/1000/750 mg/dl

Perawat yang mengkaji

( Della Afrianti )

ANALISIS DATA

Nama : Tn. S
No. RM : 12.88.xx.xx
Diagnosa : TB Paru
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds: klien mengeluh batuk berdahak Mycobacterium Bersihan jalan nafas
dan dahaknya sulit keluar Tuberkulosis masuk ke tidak efektif
dalam saluran pernafasan
Do:
- Klien terlihat batuk dan susah
mengeluarkan dahak Terjadinya reaksi
peradangan
- Terdapat suara ronchi pada
kedua lapang paru
- RR: 28 x/menit Pembentukan sputum
berlebih
- SpO2: 97%

Bersihan jalan napas tidak

efektif
2. Ds: Klien mengeluh sesak nafas Gangguan pertukaran
Do: gas
- Adanya penggunaan otot bantu
nafas
- Terdengar suara ronchi
- Takikardi (N: 109 x/menit)
- RR:28 x/menit
- Hasil lab:
pH: 7,33
pCO2: 48 mmHg
pO2: 110 mmHg

Ds: klien mengeluh sesak dan Mycobacterium Defisit nutrisi

mengatakan tidak nafsu makan,
3.
makan terasa tidak enak
Do:
- Klien hanya makan 3 sendok
Tuberkulosis masuk ke
dalam saluran pernafasan
Radang tahunan bronkus

- Penurunan BB 2 kg
- IMT 17,84 (BB kurang) Sekret keluar saat batuk
- Adanya rasa tidak nyaman saat produktif
menelan
 - Bising usus 15 x/menit
- Mukosa kering Batuk berat

- Serum albumin 3,1 g/dl

Distensi abdomen

Mual muntah

Intake nutrisi menurun

Defisit nutrisi
4. Ds: Klien mengatakan selama sakit Gangguan pola tidur
klien sering kali tidur namun tidur
klien sering terbangun pada malam
hari karena sesak napas dan
keringatan, 3 jam bangun kemudian
tidur lagi
Do: tidak tersedia

5. Ds: klien mengatakan belum bisa Risiko Konstipasi

BAB sejak MRS tanggal
01/12/2020
Do: tidak tersedia

DIAGNOSIA KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
No. RM : 12.88.xx.xx
Diagnosa : TB Paru
Diagnosis keperawatan/Masalah Ditemukan Masalah Masalah Teratasi
No.
Kolaboratif Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. D.0001 03-12-2020
Della
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan hipersekresi
 jalan nafas ditandai dengan
adanya suara ronchi di kedua
lapang paru
2. D.0003 03-12-2020
Della
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membran alveolus-kapiler ditandai
dengan adanya suara ronchi, RR:
28 x/menit, pH: 7,33, pCO2: 48
mmHg, pO2: 110 mmHg

3. D.0019 03-12-2020 Della

Defisit nutrisi berhubungan
dengan dispnea ditandai dengan
adanya penurunan BB, serum
albumin 3,1, klien tidak nafsu
makan
4. D.0055 03-12-2020
Della
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan dispnea ditandai dengan
setiap malam klien terbangun
karena sesak nafas
5. Risiko konstipasi berhubungan 03-12-2020
Della
dengan perubahan lingkungan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
No. RM : 12.88.xx.xx
Diagnosa : TB Paru
Hari/ Perencanaan
Diagnosa
Tanggal/
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
jam
Kamis, D.0001 Tujuan: Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
03/12/2020 Bersihan jalan nafas tindakan keperawatan 2. Monitor bunyi napas tambahan (misal : wheezing, mengi, ronkhi
08.10 tidak efektif selama 2 x 8 jam diharapkan kering, gurgling)
berhubungan dengan bersihan jalan nafas 3. Monitor sputum
hipersekresi jalan meningkat. 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
nafas ditandai dengan Kriteria Hasil: 5. Posisikan semi-fowler atau fowler
adanya suara ronchi di - Batuk efektif meningkat 6. Berikan minum hangat
kedua lapang paru - Produksi sputum 7. Lakukan fisioterapi dada
menurun 8. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 10 detik
- Ronkhi menurun 9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Dispnea menurun 10. Berikan oksigen
- Frekuensi napas 11. Ajarkan teknik batuk efektif
 membaik (16-20 12. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
x/menit)
D.0003 Tujuan: Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Gangguan pertukaran tindakan keperawatan 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
gas berhubungan selama 2 x 8 jam diharapkan kussmaul)
dengan perubahan pertukaran gas meningkat. 3. Monitor kemampuan batuk efektif
membran alveolus- Kriteria Hasil: 4. Monitor adanya produksi sputum
kapiler ditandai dengan - Dispnea menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
adanya suara ronchi, - Bunyi nafas 6. Auskultasi bunyi napas
Kamis,
RR: 28 x/menit, pH: tambahan menurun 7. Monitor saturasi oksigen
03/12/2020
7,33, pCO2: 48 mmHg, - Frekuensi nadi 8. Monitor AGD
08.10
pO2: 110 mmHg membaik (60-100 9. Monitor tanda hipoventilasi
x/menit) 10. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- PCO2 membaik (35-
45)
- PO2 membaik (80-
100)
- pH arteri membaik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
No. RM : 12.88.xx.xx
Diagnosa : TB Paru
Tanda
Diagnosa Tindakan Keperawatan Tangan/
Paraf

D.0001 Kamis, 03/12/2020

Bersihan (8.11) Memonitor pola napas
jalan nafas Respon: klien dispnea, RR 28 x/menit
tidak efektif
(8.15) Memonitor bunyi napas tambahan
berhubunga
n dengan Respon: terdapat ronchi pada kelua lapang paru
hipersekresi (8.20) Memonitor sputum
jalan nafas
Respon: sputum sulit keluar
ditandai
dengan (8.26) Memposisikan klien semi-fowler
adanya suara Respon: klien kooperatif
ronchi di
(8.27) Berkolaborasi pemberian broncodilator
kedua
lapang paru combivent 2,5 ml
Respon: klien kooperatif
(08.40) Memberikan minum hangat
Respon: klien kooperatif
(08.42) Melakukan fisioterapi dada Della
Respon: klien kooperatif
(8.50) Mengajarkan teknik batuk efektif
Respon: klien kooperatif dan mengikuti

(8.55) Memonitor pola napas dan frekuensi nadi

D.0003
Respon: RR 28 x/menit, 109 x/menit
Gangguan
pertukaran (08.55) Memonitor kemampuan batuk efektif
gas Respon: klien belum tau cara batuk efektif
berhubunga (09.00) Memonitor adanya produksi sputum
n dengan Respon: klien mengatakan dahak susah keluar,
perubahan
saat auskultasi terdengar ronchi di kedua lapang
membran
alveolus- paru
kapiler (9.2) Mengauskultasi bunyi napas
ditandai
Respon: terdengar ronchi
dengan
adanya suara (9.3) Memonitor saturasi oksigen
ronchi, RR: Respon: SPO2 97%
28 x/menit,
(9.4) Memonitor AGD
pH: 7,33,
pCO2: 48 Respon: AGD 03/12/2020 pH: 7,33, PCO2: 48
mmHg, mmHg, PO2: 110 mmHg
pO2: 110 (9.5) Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
mmHg
Respon: klien mendapat terapi O2 NRM 10 lpm

D.0001 Jumat, 04/12/2020

Della
Bersihan (15.10)Memonitor pola napas
jalan nafas Respon: klien dispnea, RR 26 x/menit
tidak efektif
(15.11)Memonitor bunyi napas tambahan
berhubunga
n dengan Respon: terdapat suara ronchi pada lapang paru
hipersekresi (15.12)Memonitor sputum
jalan nafas
Respon: sputum berwarna kuning kental
ditandai
dengan (15.16)Memposisikan klien semi-fowler
adanya suara Respon: klien kooperatif
ronchi di
(15.17)Berkolaborasi pemberian broncodilator
kedua
lapang paru combivent 2,5 ml
Respon: klien kooperatif
(15.20) Memberikan minum hangat
Respon: klien kooperatif
(15.22) Melakukan fisioterapi dada
Respon: klien kooperatif
(15.27)Menganjurkan klien untuk menerapkan
batuk efektif
Respon: klien kooperatif
 (15.28)Memonitor pola napas dan frekuensi nadi
Respon: RR 26 x/menit, Nadi 98 x/menit
D.0003
(15.29) Memonitor kemampuan batuk efektif
Gangguan
Respon: klien sudah mengerti dan mau
pertukaran
menerapkan bagaimana batuk efektif yang benar
gas
dan sputum keluar sedikit sedikit.
berhubunga
(15.30) Memonitor adanya produksi sputum
n dengan
Respon: saat auskultasi terdengar ronchi di lapang
perubahan
baru sebelah kiri
membran
(15.29)Mengauskultasi bunyi napas
alveolus-
Respon: terdengar ronchi di lapang paru kiri
kapiler
(15.30)Memonitor saturasi oksigen
ditandai
Respon: SPO2 97%
dengan
(15.31)Memonitor AGD
adanya suara
Respon: AGD 04/12/2020 pH: 7,35, PCO2: 46
ronchi, RR:
mmHg, PO2: 108 mmHg
28 x/menit,
(15.32)Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
pH: 7,33,
Respon: klien mendapat terapi O2 NRM 10 lpm
pCO2: 48
mmHg,
pO2: 110
mmHg
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
No. RM : 12.88.xx.xx
Diagnosa : TB Paru
Hari/ Tanda
Diagnosis
Tanggal/ Catatan Perkembangan Tangan/
Keperawatan
Jam Paraf
Kamis, D.0001 S: Klien mengatakan sesak
03/12/202 Bersihan jalan berkurang setelah dahak bisa
0 nafas tidak keluar
09.15 efektif O: - RR 28x/menit
berhubungan - Dahak keluar sedikit
dengan - Masih tererdengar suara
hipersekresi jalan ronchi pada lapang paru
nafas ditandai - Klien kooperatif dan mau
dengan adanya diajarkan baktuk efektif
suara ronchi di A: Masalah keperawatan belum
kedua lapang teratasi
paru P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8
dilanjutkan

D.0003
Gangguan S: Klien mengatakan sesak dahak
pertukaran gas bisa keluar
berhubungan O: - RR 28x/menit
dengan - N: 109 x/menit
perubahan - SPO2: 97%
membran - Terdengar suara ronchi pada
alveolus-kapiler lapang paru
ditandai dengan - PCO2: 48 mmHg
adanya suara - PO2: 110 mmHg
ronchi, RR: 28 - pH: 7,33
x/menit, pH: A: Masalah keperawatan belum
 7,33, pCO2: 48 teratasi
mmHg, pO2: 110 P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7
mmHg dilanjutkan

Jumat D.0001 S: Klien mengatakan sesak

04/12/2020 Bersihan jalan berkurang setelah dahak bisa
15.40 nafas tidak keluar
efektif O: - RR 26x/menit
berhubungan - Terdengar suara ronchi pada
dengan lapang paru
hipersekresi jalan A: Masalah keperawatan belum
nafas ditandai teratasi
dengan adanya P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8
suara ronchi di dilanjutkan
kedua lapang
paru

D.0003
Gangguan S: Klien mengatakan sesak
pertukaran gas berkurang setelah dahak bisa
berhubungan keluar
dengan O: - RR 26x/menit
perubahan - N: 98 x/menit
membran - SPO2: 97%
alveolus-kapiler - Terdengar suara ronchi pada
ditandai dengan lapang paru
adanya suara - PCO2: 46 mmHg
ronchi, RR: 28 - PO2: 108 mmHg
x/menit, pH: - pH: 7,35
7,33, pCO2: 48 A: Masalah keperawatan belum
mmHg, pO2: 110 teratasi
mmHg P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
dilanjutkan
 PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini, mahasiswa melaporkan pembahasan asuhan

keperawatan pada Tn.S dengan TB Paru yang dilaksanakan selama 2 hari, mulai
tanggal 03 Desember 2020 sampai dengan 04 Desember 2020 di ruang Palem 1
RSUD Dr.Soetomo Surabaya sesuai tiap fase dalam proses keperawatan yang
meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi,
serta dilengkapi pembahasan dokuentasi keperawatan.

A. Pembahasan Pengkajian
Pada tahap pembahasan pengkajian ini penulis membandingkan antara
teori pengkajian menurut Doengoes (2002) dengan data hasil pengkajian pada
Tn “S” dengan TB Paru. Untuk memperoleh data tersebut, penulis melakukan
pengkajian kepada klien, keluarga, melakukan pemeriksaan fisik observasi
serta dari mempelajari satus klien.

Didapatkan klien dengan diagnose TB paru dengan identitas Tn.S, 37

tahun MRS pada tanggal 01 Desember 2020 klien pernah MRS tahun 2019
selama 1 minggu dengan keluhan sesak nafas serta nyeri pada dada dan
punggung. Riwayat OAT tahun 2019 selama 2 bulan dan dihentikan sendiri
oleh klien dengan alasan klien mengeluh pusing setelah meminum OAT. Klien
masuk melalui IGD pada hari Selasa, 01 Desember 2020 pukul 00.30 WIB,
dengan kesadaran komposmentis, kooperatif, keadaan umum lemah, disertai
dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, demam tinggi sejak
seminggu yang lalu. Saat dilakukan pengkajian pada hari Kamis, 03 Desember
2020 di ruang palem 1, dengan kesadaran komposmentis, klien kooperatif,
keadaan umum lemah, klien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak dan sulit
keluar, klien terpasang Oksigen NRM 10liter/menit.
B. Diagnosa Keperawatan
Dalam penyusunan diagnosa keperawatan penulis mengacu pada
rumusan diagnosa SDKI 2017. penulis menemukan 5 diagnosa keperawatan
yang muncul pada klien Tn.“S” yaitu:
 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas.
Menurut SDKI 2017, bersihan jalan napas tidak efektif adalah
ketidakmampuan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan
jalan napas tetap paten. Diagnosa ini muncul karena pada saat pengkaian
tanda dan gejala pada Tn.S yaitu klien mengatakan sesak dan sputum
susah untuk keluar.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus-kapiler
Menrut SDKI 2017, gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau
kekurangan oksigenasi dan eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-
kapiler. Diagnosa ini muncul karena pada saat pengkajian klien mengatakan
sesak dan sputum sulit keluar serta pada hasil gas darah didapatkan pH menurun
dan PO2 meningkat.
C. Intervensi Keperawatan
Dalam kegiatan tahap perencanaan ini adalah penentuan prioritas
masalah. Penetuan prioritas dilakukan karenan tidak semua masalah dapat
diatasi dalam waktu yang bersamaan. Perencanaan pada masing-masing
diagnosa untuk tujuan disesuaikan dengan teori yang ada, dan lebih banyak
melihat dari kondisi klien, keadaan tempat/ruangan dan sumberdaya dari tim
kesehatan. Pada penetuan kriterian waktu, penulis juga menetapkan
berdasarkan kondisi klien, ruangan sehingga penulis berharap tujuan yang
sudah disusun dan telah ditetapkan dapat tercapai. Adapaun pembahasan
perencanaan kepada klien Tn.“S” dengan TB Paru, sesuai prioritas diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d proses infeksi d/d peningkatan produksi
sputum
Tujuan utama setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan
jalan napas meningkat, dengan kriteria hasil batuk efektif meningkat, produksi
sputum menurun, ronchi menurun, dispnea menurun, frekuensi napas
membaik. (SLKI, 2019)
 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus-kapiler
Tujuan utama setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
pertukaran gas meningkat, dengan kriteria hasil dispnea menurun, bunyi nafas
tambahan menurun, frekuensi nadi membaik, PCO2 membaik, PO2 membaik, PH
membaik. (SLKI, 2019)
D. Implementasi Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan ini, pada dasarnya disesuaikan dengan
susunan perencanaan, dengan maksud agar semua kebutuhan klien dapat
terpenuhi secara optimal. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini,
penulis melibatkan klien, keluarga dan tim kesehatan lain sehingga dapat
bekerja sama dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien . dalam
pelaksanaan penulis juga melakukan tindakan secara mandiri, melakukan
kolaborasi dengan dokter dan tim kesehatan lainya. Dalam hal hubungan baik
antara pasin, keluarga dan tim kesehatan lain memper mudah untuk
penyembuhan klien. Adapun pembahasan pelaksanaan dari masing-masing
diagnosa yang telah tersusun adalah sebagi berikut :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d proses infeksi d/d peningkatan produksi
sputum
Implementasi yang diberikan kepada klien sesuai dengan SLKI 2019
pada Intervensi keperawatan yaitu monitor tanda vital TD: 122/70 mmHg,
nadi 89x/mnt, SPO2: 99%, frekuensi napas 25x/mnt, memonitor bunyi
napas tambahan, memberikan posisi semi fowler, terapi oksigem 3lpm,
dan melakukan fisioterapi dada, suction dan mengajarkan batuk efektif.
Fisioterapi dada clapping dan vibrating merupakan hal yang tepat
dilakukan pada klien yang mengalami gangguan pada jalan napasnya.
Dapat dibuktikan pada jurnal 1 berjudul “Pengaruh Fisioterapi Dada
Terhadap Pengeluaran Sekret Pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik
di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Makassar” yang disusun oleh
Sang Hatti dan Sitti Nuraini tahun 2020 fisioterapi dada Clapping
merupakan tindakan mengetuk permukaan tubuh yaitu daerah toraks
dengan jari untuk menghasilkan getaran yang menjalar melalui jaringan
tubuh. Biasanya dilakukan 1-2 menit atau disesuaikan dengan permintaan
dokter. yang bertujuan untuk membantu melepaskan sekret pada paru-paru
sehingga sekret dapat dikeluarkan dengan mudah. Mengingat kelainan
pada paru bisa terjadi pada berbagai lokasi maka claping dilakukan pada
berbagai posisi disesuaikan dengan kelainan parunya. Waktu yang terbaik
untuk melakukan claping yaitu sekitar 1 jam sebelum sarapan pagi dan
sekitar 1 jam sebelum tidur pada malam hari. Claping dapat dilakukan
untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran nafas tetapi juga
mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis.
Dibuktikan pula pada jurnal 2 yang berjudul “Clapping dan Vibration
Meningkatkan Bersihan Jalan Napas pada Pasien ISPA” yang disusun oleh
Andi Muh Faisal dan Najihah, 2020 Clapping dan vibration merupakan
tindakan mandiri perawat yang diberikan pada pasien dengan
gangguan sistem pernapasan. Clapping dan vibration bertujuan untuk
membersihkan dan mempertahankan kepatenan jalan napas. Dalam
penelitian ini sputum dinilai dari ada tidaknya lendir yang keluar setelah
batuk efektif yang diberikan setelah dilakukan clapping dan vibration.
Sehingga pada pemeriksaan posttest tidak ditemukan sputum lagi pada
81.2% pasien, namun tidak menutup kemungkinan produksi sputum akan
kembali sebagaimana produksi dahak dapat meningkat karena adanya
rangsangan secara fisik, kimiawi, maupun karena infeksi. Salah satu suara
napas tambahan atau disebut juga suara napas tidak normal (abnormal
breath sounds) adalah ronchi. Ronchi adalah suara napas tambahan
bernada rendah bersifat sonor, terdengar tidak mengenakkan (raspy)
terjadi di saluran napas besar seperti trakea bagian bawah dan bronkus
utama. Suara ini terdengar karena udara melewati penyempitan yang
disebabkan karena obstruksi saluran napas. Clapping dan vibration sendiri
diketahui dapat mempertahankan kepatenan jalan napas dan pelepasan
sumbatan sputum pada dinding bronkus. Hal ini menjadi penyebab
menurunnya ronchi pada pasien ISPA yang dikarenakan sumbatan
(obstruksi) pada saluran napas yang berupa sputum, berkurang setelah
diberikan clapping dan vibration.
 Ditunjang juga pada jurnal ke 3 dengan judul “Fisioterapi Dada Dan
Batuk Efektif Sebagai Penatalaksanaan Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Nafas Pada Pasien TB Paru Di RSUD Kota Kendari” yang disusun oleh
Rusna Tahir, Dhea Sry Ayu Imalia S, Siti Muhsinah, 2019 Mobilisasi
sputum dari saluran napas setelah fisioterapi dada akan membuat rongga
alveoli menjadi lebih lebar sehingga tekanannya mengecil mengakibatkan
pengembangan alveoli lebih maksimal. Pengembangan alveoli secara
maksimal akan mendukung ventilasi yang adekuat untuk dapat
meningkatkan asupan oksigen yang lebih banyak keparu sehingga
mengurangi keluhan sesak napas pada pasien (Khotimah, 2013).
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus-kapiler
Implementasi yang diberikan kepada klien sesuai dengan SLKI 2019
pada Intervensi keperwatan yaitu monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas, monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul), monitor kemampuan batuk efektif, auskultasi
bunyi napas, monitor saturasi oksigen, monitor AGD. Dampak dari
pengeluaran sputum yang tidak lancar antara lain kesulitan bernafas,
gangguan pertukaran gas, sianosis, kelelahan, apatis serta merasa lemah
dan obstruksi jalan nafas. Memonitor kemampuan klien dalam melakukan
batuk efektif merupakan salah satu tindakan yang menunjang pengeluaran
sputum sehingga proses ventilasi berjalan dengan baik. Batuk efektif ini
dilakukan setelah fisioterapi dada.
Dibuktikan pada jurnal 1 yang berjudul “Pelaksanaan Batuk Efektif
Pada Pasien Tuberkulosis Paru di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Puhjarak Kecamatan Plemahan Kabupaten Kediri” oleh Ahmad dan Nurul,
2018 batuk efektif adalah tindakan yang diperlukan untuk membersihkan
secret (Hudak & Gallo, 1999 dalam Nugroho & Kristanti, 2011). Batuk
efektif merupakan suatu metode batuk yang benar, dimana klien dapat
menghemat energi sehingga tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan
dahak secara maksimal dengan tujuan meningkatkan ekspansi paru,
mobilisasi sekresi mencegah efek samping dari retensi ke sekresi (Hudak
& Gallo, 1999 dalam Susilowati & Dwi Kristanti, 2011).
Dibuktikan pula pada jurnal ke 2 yang berjudul “Pengaruh Batuk
Efektif Terhadap Pengeluaran Sputum Pada Pasien Tuberkulosis Paru”
oleh Endah Dwi Lestari, Annisaa F Umara, Siti Asriah Immawati 2020
bahwa keluarnya sputum membuat pembebasan jalan nafas dari
penumpukan sekret pada jalan nafas sehingga dapat membuat frekuensi
dan irama pernafasan menjadi normal dan dapat dinilai bahwa jalan nafas
paten. Pada penderita Tuberkulosis paru produksi sputum, semakin lama
semakin bertambah. Sputum awalnya bersifat mukoid dan pengaruh teknik
batuk efektif terhadap pengeluaran sputum keluar dalam jumlah sedikit,
kemudian berubah menjadi kental bila sudah terjadi pengejuan dan
perlunakan (Alsagaff, 2012). Tertimbunnya benda sputum menyebabkan
inflamasi, bila terdapat inflamasi akan terjadi infeksi yang dapat
menambah batuk menjadi keras, maka penting sekali untuk mengeluarkan
sputum tersebut dengan menggunakan teknik batuk efektif. Keberhasilan
dalam pengeluaran sputum ditunjang oleh beberapa hal diantaranya
produksi sputum, keadaan pasien dan adanya obstruksi jalan nafas oleh
benda asing. Apabila ada salah satu dari ketiga hal tersebut terdapat pada
pasien Tuberkulosis paru, maka sputum yang dikeluarkan akan sedikit. Hal
ini sesuai dengan penelitian mengenai batuk efektif terhadap pengeluaran
sputum yang dilakukan oleh Nugroho (2011) menunjukkan bahwa
sebagian besar responden yang mengeluarkan sputum dengan jumlah
sedikit dengan presentasi 53,33% dan menjadi banyak setelah dilakukan
perlakuan yaitu dengan presentase 66,67%.
Dan dibuktikan pada jurnla ke 3 yang berjudul “PENGARUH
BATUK EFEKTIF TERHADAP PENGELUARAN SPUTUM PADA
PASIEN TBC DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TES KABUPATEN
LEBONG” oleh Devi Listiana , Buyung Keraman dan Andri Yanto bahwa
salah satu tindakan non farmakologi untuk mengeluarkan sputum yaitu
dengan cara batuk efektif. Jumlah (ml) pengeluaran sputum sesudah teknik
batuk efektif lebih besar dari jumlah (ml) pengeluaran sputum sebelum
teknik batuk efektif berjumlah 17 orang. Hal ini terjadi karena dengan
 batuk efektif responden bisa mengeluarkan sputum dengan maksimal dan
banyak serta dapat membersihkan saluran pernapasan yang sebelumnya
terhalang oleh sputum. Kondisi responden saat sebelum dan sesudah
perlakuan batuk efektif mengalami perbedaan.
E. Evaluasi Keperawatan
Pada evaluasi penulis mengukur tindakan yang telah dilaksanakan
dalam memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi disesuaikan
dengan kriteria penilaian yang telah ditetapkan dan waktu yang telah
ditentukan pada tujuan keperawatan. Evaluasi adalah tindakan intelektual
untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya. Adapun evaluasi
hasil dari masing-masing diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas ditandai dengan adanya suara ronchi di kedua lapang paru
Evaluasi terakhir di lakukan pada tanggal 04 Desember 2020 pukul 15.40,
dengan penjelasan klien masih merasakan sesak tetapi sudah bisa
mengeluarkan sputum. RR 26x/menit, terdengar suara ronchi pada lapang
paru, klien terpasang o2 NRM 10 lpm.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus-kapiler
Evaluasi terakhir di lakukan pada tannggal 04 Desember 2020 pukul 15.40,
dengan penjelasan klien mengatakan Klien mengatakan sesak berkurang
setelah dahak bisa keluar, RR 26x/menit N: 98 x/menit SPO2: 97%,
Terdengar suara ronchi pada lapang paru hasil lab AGD PCO2: 46 mmHg,
PO2: 108 mmHg dan pH: 7,35.
F. Dokumentasi
Penulis melaksanakan asuhan keperawatan  dengan meggunakan
pendekatan proses keperawatan pada klien Tn.“S” dalam studi kasus ini
penulis telah mendokumentasikan secara lengkap mulai dari pengkajian,
diagnosa keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi.