TUGAS

“Gangguan Pada Kehamilan Secara Umum"

Disusun Oleh:

Nama: Fernando Oeghoede Yewun

NIM : 20160811014043

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS CENDERAWASIH

JAYAPURA

2020
Definisi

Gangguan pada kehamilan secara umum meningkat karena interaksi yang kompleks antara faktor
demografi dan gaya hidup, dan perkembangan dalam kedokteran modern. Mortalitas dan morbiditas
ibu yang disebabkan oleh kondisi medis yang dapat diobati, seperti tromboemboli vena, epilepsi, dan
penyakit autoimun, tidak menurun dalam beberapa tahun terakhir. Ini terjadi meskipun ada penurunan
yang nyata pada kematian ibu secara keseluruhan. Sangat penting bahwa semua dokter memperoleh
pengetahuan dasar dan pemahaman tentang masalah medis dalam kehamilan. Ini termasuk tindakan
prakehamilan seperti konseling dan optimalisasi terapi medis, serta manajemen multidisiplin sepanjang
kehamilan dan periode postpartum. Pengenalan yang cepat dan pengobatan penyakit akut dan kronis
adalah manfaat yang jelas, dan sebagian besar obat dan banyak penyelidikan radiologis dapat digunakan
dalam kehamilan.

Etiologi

Tromboemboli vena

Tromboemboli vena (VTE) adalah penyebab langsung utama kematian ibu. Risiko relatif VTE pada
kehamilan meningkat empat hingga enam kali lipat dibandingkan dengan populasi umum. Risiko ini
meningkat dengan usia kehamilan, mencapai maksimum setelah melahirkan. Operasi caesar selanjutnya
meningkatkan risiko ini, terutama jika ini dilakukan sebagai keadaan darurat. Wanita tertentu, karena
faktor medis atau obstetrik, berisiko sangat tinggi dan karenanya memerlukan tromboprofilaksis
antenatal dan / atau postpartum dengan heparin berat molekul rendah (LMWH). LMWH aman dan
efektif dalam kehamilan dan pedoman terbaru dari Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG) menyediakan pendekatan terperinci untuk stratifikasi risiko.

Selain tindakan pencegahan, penting juga untuk segera mengenali dan mengobati VTE akut pada
kehamilan. Stasis vena lebih ditandai di kaki kiri karena kompresi vena iliaka kiri oleh arteri iliaka kanan
dan arteri ovarium. 85% dari trombosis vena dalam pada kehamilan berada di sisi kiri dan 70% adalah
ilio-femoral (yang lebih rentan menyebabkan emboli paru).

Epilepsi

Epilepsi mempengaruhi wanita dengan kondisi hamil. Ada dua aspek utama untuk manajemen epilepsi
dalam kehamilan. Pertama, ada dampak epilepsi pada hasil kehamilan (dan sebaliknya); kedua, ada
implikasi dari paparan obat anti epilepsi janin (AED) janin.

Sangat penting bahwa epilepsi diakui sebagai kondisi berisiko tinggi. Kematian ibu sepuluh kali lipat lebih
tinggi pada pasien dengan epilepsi dibandingkan pada mereka yang tidak mengalami gangguan 8 dan
lebih banyak wanita sekarang meninggal karena epilepsi pada kehamilan daripada dari preeklampsia
dan eklampsia. Epilepsi juga dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan obstetrik, gangguan
hipertensi kehamilan dan pembatasan pertumbuhan janin.

Laporan MBRRACE 2014 menggarisbawahi bahwa mayoritas wanita yang meninggal karena sebab-sebab
yang berhubungan dengan epilepsi memiliki kontrol pra-kehamilan epilepsi yang buruk dan sangat
sedikit yang menerima konseling sebelum hamil. Ini menekankan perlunya memulai proses sebelum
konsepsi. Karena sebagian besar kehamilan tidak direncanakan, harus diasumsikan bahwa semua wanita
usia subur dengan diagnosis epilepsi dapat hamil pada tahap tertentu dalam hidup mereka. Ini harus
mendorong konseling sebelum hamil pada saat diagnosis atau memulai pengobatan dengan obat dan
pada kontak selanjutnya dengan profesional kesehatan.

Sakit kepala

Sakit kepala adalah keluhan umum pada populasi umum; pasien yang datang ke unit gawat darurat
dengan sakit kepala adalah wanita yang tidak proporsional (71%) dan berusia antara 18 dan 49 tahun
(71%). Oleh karena itu, tidak mengherankan bahwa itu adalah presentasi yang relatif sering pada wanita
hamil. Sebagian besar sakit kepala sembuh sendiri dan tidak berbahaya dalam etiologi, tetapi ada
beberapa penyebab serius yang perlu dipertimbangkan. Penyebab tertentu sakit kepala memerlukan
indeks kecurigaan yang sangat tinggi pada pasien hamil.

Sangat penting untuk mengambil riwayat menyeluruh dari pasien yang mengalami sakit kepala.
Pemeriksaan fisik sering tidak jelas dan riwayat yang baik dapat, dalam banyak kasus, memberikan
informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis yang berfungsi. Sakit kepala primer, seperti
migrain dan sakit kepala tegang, menyebabkan sebagian besar sakit kepala pada kehamilan. Mayoritas
wanita dengan migrain yang sudah ada melihat pengurangan frekuensi dan tingkat keparahan serangan,
mungkin karena pengurangan fluktuasi hormon reproduksi. Namun, sekitar 10% mengalami gejala yang
memburuk dan migrain dapat terjadi secara de novo pada kehamilan.

Kondisi peradangan dan autoimun

Penyakit radang sistemik, seperti lupus erythromatosis sistemik, rheumatoid arthritis dan penyakit
radang usus, relatif umum terjadi pada wanita usia subur. Pengendalian penyakit yang baik jelas
bermanfaat bagi ibu tetapi juga mengurangi hasil janin dan neonatal yang merugikan serta
meningkatkan kesuburan. Sebuah meta-analisis 2013 menunjukkan bahwa wanita yang hamil dengan
penyakit radang usus aktif memiliki tingkat penyakit aktif yang lebih tinggi selama kehamilan (46-55%)
dibandingkan mereka yang hamil saat dalam remisi (23-29%). Demikian pula, flare eritromatosis lupus
sistemik selama kehamilan lebih sering terjadi pada mereka yang memiliki penyakit aktif pada saat
pembuahan.

Sumber utama ketidakpastian bagi pasien dan profesional kesehatan terkait dengan penggunaan obat
yang aman selama kehamilan. Sangat sedikit obat yang dilisensikan untuk digunakan pada kehamilan,
sehingga informasi keselamatan sering berasal dari penelitian pada hewan, seri kasus, data registrasi
dan ekstrapolasi dari subyek yang tidak hamil. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS baru-baru ini
menghentikan kategori kehamilan tradisional A, B, C, D dan X karena sering disalahartikan dan
disalahgunakan. Ada semakin banyak bukti keamanan obat dalam kehamilan dan sangat penting untuk
menghindari penghentian obat-obatan penting karena masalah teoretis atau tidak beralasan. Penting
juga untuk dicatat bahwa ada latar belakang kejadian malformasi kongenital mayor (2-3%), keguguran
(10-20%) dan lahir mati (0,5%). Ini terlepas dari paparan obat apa pun. Bagian ini bertujuan untuk
memberikan pembaruan tentang pengobatan farmakologis gangguan inflamasi pada kehamilan.

Kortikosteroid

Prednisolon dan metilprednisolon secara luas dimetabolisme oleh plasenta dan kurang dari 10%
mencapai janin. Beberapa penelitian besar belum menemukan efek samping yang signifikan (malformasi
mayor, prematuritas, berat badan lahir rendah) yang dikaitkan dengan obat-obatan ini walaupun
terdapat peningkatan risiko ibu terhadap hipertensi gestasional dan diabetes. Prednisolon harus
digunakan sebagai preferensi terhadap steroid berfluorinasi, seperti deksametason, karena yang
terakhir melintasi plasenta ke derajat yang lebih besar.

Kortikosteroid memainkan peran penting dalam pengobatan flare penyakit pada pasien dengan kondisi
reumatologis atau penyakit radang usus serta asma akut. Mereka harus digunakan pada setiap tahap
kehamilan jika diindikasikan secara klinis.

Ada bukti bahwa dimana dokter meresepkan steroid sistemik ketika mengelola pasien hamil dengan
asma, menghasilkan hasil yang lebih buruk bagi para wanita ini; penting untuk menghindari kesalahan
ini ketika mengelola pasien hamil dengan kondisi apa pun yang membutuhkan pengobatan steroid.

Imunomodulator dan imunosupresan

Banyak obat yang digunakan pada penyakit usus autoimun, reumatologis, dan inflamasi dapat
digunakan pada kehamilan. Menunjukkan ringkasan untuk obat yang biasa digunakan dan konseling
tentang kehamilan harus dilakukan ketika obat ini dimulai. Ada data keamanan yang baik untuk
hydroxychloroquine, sulfalazine, mesalazine dan azathioprine, tidak ada yang terkait dengan
peningkatan tingkat malformasi bawaan atau kehilangan kehamilan. Meskipun azathioprine, dalam satu
studi, terkait dengan anemia neonatal, ini adalah studi kecil yang tidak terkontrol dan hasilnya tidak
signifikan setelah penyesuaian untuk usia kehamilan. Sebuah studi prospektif sedang dilakukan untuk
mengevaluasi lebih lanjut.
Penghambat kalsineurin, siklosporin dan tacrolimus juga aman untuk digunakan dalam kehamilan.
Namun, tingkat obat harus dipantau secara ketat karena metabolisme dan pembersihan obat dapat
bervariasi selama dan setelah kehamilan. Tekanan darah ibu, glukosa darah dan fungsi ginjal juga harus
diperiksa secara teratur.

Biologi

Obat anti-TNFα 'biologis', seperti infliximab, adalimumab dan etanercept, telah merevolusi pengobatan
gangguan inflamasi sistemik. Ketiganya dapat digunakan dengan aman di awal kehamilan; mereka tidak
melewati plasenta sampai setelah 16 minggu kehamilan. Tidak ada hubungan yang signifikan dengan
pola malformasi kongenital tertentu atau hasil kehamilan yang merugikan. Lebih dari 16 minggu,
keputusan tentang kelanjutan disesuaikan berdasarkan tingkat pembersihan obat, tingkat transfer
plasenta dan kondisi klinis pasien.

Infliximab dan adalimumab adalah antibodi imunoglobulin G dan karena itu secara aktif diangkut
melintasi plasenta dari 16 minggu, menghasilkan tingkat obat yang lebih tinggi pada neonatus daripada
pada ibu. Etanercept tampaknya memiliki tingkat transfer plasenta yang lebih rendah.

Untuk meminimalkan tingkat neonatal saat lahir, obat ini harus dihentikan, jika mungkin, pada 20
minggu untuk infliximab dan 28 minggu untuk adalimumab atau etanercept. Namun, pada beberapa
pasien dengan penyakit radang aktif, dapat diterima dan memang perlu untuk melanjutkan perawatan
selama kehamilan. British Society of Rheumatologist dan European League Against Rheumatism baru-
baru ini mengeluarkan panduan terperinci 24,25 tentang topik ini.

Gangguan kehamilan hipertensi

Hipertensi adalah masalah medis paling umum dalam kehamilan. Pada kehamilan normal, tekanan
darah turun sekitar 10 mmHg pada paruh pertama kehamilan, dan kemudian secara bertahap kembali
ke tingkat prahamil berdasarkan jangka waktu. Hipertensi pada kehamilan meningkatkan risiko
preeklampsia, kelahiran prematur, hambatan pertumbuhan janin, solusio plasenta, dan kematian
perinatal. Wanita mungkin memiliki hipertensi atau hipertensi kehamilan yang sudah ada sebelumnya
(berkembang setelah 20 minggu kehamilan).

Pre-eklampsia adalah penyakit khusus untuk kehamilan dan dapat didefinisikan sebagai hipertensi
baru / memburuk dengan proteinuria yang signifikan atau disfungsi organ (Gambar 5 ). 28 Preeklampsia
sering terjadi secara de novo , tetapi wanita dengan hipertensi yang sudah ada sebelumnya dapat
mengalami pre-eklampsia superimposed, dan hipertensi gestasional juga dapat berkembang menjadi
pre-eklampsia, memerlukan perawatan di rumah sakit untuk pemantauan ketat dan satu-satunya
penyembuhan adalah persalinan, yang mungkin diperlukan segera dalam kasus yang parah.
Pre-eklampsia dikaitkan dengan penggandaan seumur hidup. risiko mengembangkan hipertensi,
penyakit arteri koroner, penyakit serebrovaskular dan penyakit ginjal kronis .Pada wanita dengan pre-
eklampsia onset dini (sebelum 34 minggu), risiko meningkat hingga delapan kali lipat. Oleh karena itu,
riwayat kehamilan harus diambil ketika menilai kardiovaskular risiko pada wanita.

Ini adalah praktik umum untuk menargetkan tekanan darah target lebih rendah dari 150/100 mmHg
pada kehamilan dan ini konsisten dengan pedoman Institut Kesehatan dan Perawatan Excellence 2010
Nasional. Ada kekhawatiran teoritis bahwa target yang lebih rendah dapat membahayakan sirkulasi
uteroplasenta. Namun, bukti terbaru dari percobaan CHIPS 30 menunjukkan bahwa hasil neonatal tidak
berbeda dengan target tekanan darah diastolik 81-85 mmHg dibandingkan dengan 100-104 mmHg dan
hipertensi ibu yang parah lebih sering terjadi pada kontrol yang kurang ketat (100-104 mmHg ) grup.
Oleh karena itu, ketika mengobati hipertensi pada kehamilan, tujuannya sekarang harus kontrol ketat,
dengan target tekanan darah diastolik 81-85 mmHg.

Tatalaksana

Tromboemboli Vena

Anamnesis dan pemeriksaan menyeluruh adalah penting ketika menilai emboli paru akut (PE) karena
diagnosis banding meliputi penyakit jantung dan diseksi aorta. Rontgen toraks (Foto toraks) harus selalu
dilakukan terlebih dahulu (risiko radiasi dapat diabaikan) karena pneumonia dan pneumotoraks dapat
serupa. Jika PE masih dicurigai, maka pemindaian perfusi obat nuklir (VQ) atau angiogram paru pulmonal
terkomputerisasi (CTPA) harus dilakukan. Investigasi tidak boleh ditahan hanya karena pasien hamil.
Risiko maternal dan perinatal dari kehilangan diagnosis VTE dianggap lebih besar daripada risiko yang
terkait dengan investigasi; risiko untuk janin kecil dengan modalitas pencitraan baik. Dibandingkan
dengan CTPA, VQ dapat membawa risiko kanker anak yang sedikit meningkat (1 / 280.000 versus kurang
dari 1 / 1.000.000). Namun, CTPA dikaitkan dengan risiko kanker payudara ibu yang secara signifikan
lebih tinggi (risiko seumur hidup meningkat hingga 13,6%; risiko latar belakang 1/200).

Penilaian probabilitas pra-tes (misalnya Skor Wells) tidak divalidasi pada kehamilan dan tes D-dimer
tidak dianjurkan di luar pengaturan penelitian. Dosis pengobatan LMWH harus segera dimulai dan
dilanjutkan jika diagnosis dikonfirmasi. Dosis yang dibutuhkan lebih tinggi daripada pasien yang tidak
hamil dan terdaftar dalam pedoman RCOG. 6 Warfarin harus dihindari pada kehamilan, seperti juga
antikoagulan oral langsung seperti rivaroxaban. Namun, kehamilan bukan merupakan kontraindikasi
terhadap trombolisis, yang dapat dipertimbangkan pada PE besar yang mengancam jiwa.

Sakit kepala
Jika penilaian klinis mendukung diagnosis migrain atau sakit kepala tegang, maka tidak perlu dilakukan
penyelidikan lebih lanjut. Tindakan gaya hidup dan analgesia sederhana adalah perawatan lini pertama.
Pasien harus disarankan untuk mendapatkan tidur yang cukup dan untuk menghindari pemicu diet dan
dehidrasi. Parasetamol dapat digunakan untuk kehamilan dan ibuprofen dapat diresepkan untuk
penggunaan jangka pendek pada trimester pertama dan kedua. Opiat tidak berbahaya bagi janin tetapi
harus digunakan dengan hemat karena profil efek sampingnya dan kecenderungan menyebabkan sakit
kepala yang timbul kembali. Metoklopramid, siklizin atau proklorperazin dapat ditambahkan untuk
mengobati mual dan muntah.

Ada peningkatan data keamanan pada triptan untuk mengobati migrain pada kehamilan. Paparan
Sumatriptan belum dikaitkan dengan malformasi janin atau hasil yang merugikan dan, jika perawatan
lain gagal, dapat digunakan untuk mengobati serangan migrain akut. Jika serangan sering terjadi, maka
pengobatan profilaksis harus dipertimbangkan. Aspirin dosis rendah adalah agen lini pertama. β-blocker
(misalnya propranolol) dapat ditambahkan dan, jika ini tidak efektif, maka antidepresan trisiklik
(misalnya amitriptilin) dapat digunakan sebagai opsi lini ketiga.

Penting untuk mempertimbangkan penyebab sekunder dalam diagnosis banding sakit kepala, yang
mungkin memerlukan penyelidikan segera. Pre-eklampsia dapat timbul dengan sakit kepala dan
meningitis muncul sebagai sakit kepala disertai demam dan kekakuan leher. Kehamilan secara signifikan
meningkatkan risiko perdarahan subaraknoid dan trombosis vena serebral. Risiko tertinggi pada masa
nifas (6 minggu pertama pasca melahirkan).

Pencitraan mendesak harus dilakukan pada pasien yang datang dengan sakit kepala petir parah, fitur
peningkatan tekanan intrakranial, defisit neurologis atau kejang. Otak CT aman dalam kehamilan,
tersedia dan memang lebih unggul dari MRI dalam mendeteksi perdarahan akut. Dosis radiasi kecil dan
paparan janin dapat diabaikan. Namun, venogram resonansi magnetik adalah modalitas pencitraan yang
lebih disukai untuk mendeteksi trombosis vena serebral.

Sindrom vasokonstriksi serebral yang dapat dibalik adalah kelainan tonus serebrovaskular yang baru-
baru ini diketahui, yang dapat menyebabkan sakit kepala onset mendadak yang parah dan perdarahan
subaraknoid atipikal pada periode postpartum. Mungkin berhubungan dengan hipertensi. Diagnosis
ditegakkan dengan angiografi MRI (dengan tampilan karakteristik vaskular beading) dan pengobatannya
dengan nimodipine. Biasanya sembuh dalam 3 bulan.

Kondisi peradangan & autoimun

Sumber utama ketidakpastian bagi pasien dan profesional kesehatan terkait dengan penggunaan obat
yang aman selama kehamilan. Sangat sedikit obat yang dilisensikan untuk digunakan pada kehamilan,
sehingga informasi keselamatan sering berasal dari penelitian pada hewan, seri kasus, data registrasi
dan ekstrapolasi dari subyek yang tidak hamil. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS baru-baru ini
menghentikan kategori kehamilan tradisional A, B, C, D dan X karena sering disalahartikan dan
disalahgunakan. Ada semakin banyak bukti keamanan obat dalam kehamilan dan sangat penting untuk
menghindari penghentian obat-obatan penting karena masalah teoretis atau tidak beralasan. Penting
juga untuk dicatat bahwa ada latar belakang kejadian malformasi kongenital mayor (2-3%), keguguran
(10-20%) dan lahir mati (0,5%). Ini terlepas dari paparan obat apa pun. Bagian ini bertujuan untuk
memberikan pembaruan tentang pengobatan farmakologis gangguan inflamasi pada kehamilan.

Imunomodulator & imunosupresan

Obat-obatan yang harus dihindari pada kehamilan adalah metotreksat, mikofenolat mofetil,
leflunomide, dan siklofosfamid. Kontrasepsi yang memadai sangat penting. Obat-obatan ini harus
dihentikan sebelum konsepsi dan diubah menjadi obat alternatif. Penting untuk membahas hal ini dalam
konseling prahamil dan bertujuan untuk pengendalian penyakit yang optimal pada obat baru sebelum
konsepsi. Dalam keadaan luar biasa, siklofosfamid dapat digunakan pada trimester kedua dan ketiga
untuk kondisi seperti kanker payudara dan penyakit paru interstitial progresif cepat.

Biologi

Jika infliximab digunakan sepanjang kehamilan, dibutuhkan waktu hingga 7 bulan agar kadar darah tidak
terdeteksi pada bayi. Adalimumab memiliki durasi tindakan yang sedikit lebih pendek dan
membutuhkan waktu hingga 11 minggu untuk tidak terdeteksi. Efek pada neonatus tidak jelas dan ada
kekhawatiran teoritis tentang imunosupresi neonatal. Namun, data dari registri PIANO meyakinkan:
penggunaan anti-TNFα trimester ketiga tidak berpengaruh pada pertumbuhan bayi, perkembangan dan
pengembangan kekebalan pada tahun pertama kehidupan dan tinjauan sistematis tidak menemukan
peningkatan risiko infeksi hingga 1 tahun. usia. Ada satu kasus terisolasi terisolasi Bacillus Calmett-
Guerin (BCG) fatal pada bayi yang terpajan infliximab yang menerima vaksin pada usia 3 bulan. Oleh
karena itu disarankan agar bayi yang terpapar obat anti-TNFα tidak boleh menerima vaksin hidup dalam
6 bulan pertama kehidupan. Semua obat-obatan ini dapat dideteksi dalam ASI pada tingkat yang sangat
rendah, tetapi diserap sangat buruk melalui rute oral sehingga menyusui dianggap aman.

Ada sejumlah obat anti-TNFα yang lebih baru, beberapa di antaranya telah dimodifikasi untuk
mengubah profil farmakokinetik. Certolizumab pegol adalah fragmen pengikat antigen dari antibodi
anti-TNFα monoklonal (tidak memiliki wilayah Fc) yang telah terkonjugasi dengan poli-etilena glikol. Ini
memiliki tingkat transfer plasenta yang rendah dan data awal menunjukkan bahwa itu kompatibel
dengan ketiga trimester kehamilan.

Gangguan kehamilan pada hipertensi

Jika diperlukan pengobatan farmakologis, labetalol (non-selektif α- dan β-blocker) atau nifedipine
pelepasan termodifikasi (calcium channel blocker) adalah obat lini pertama dalam kehamilan.
Methyldopa dan amlodipine adalah opsi lini kedua. Yang penting, penghambat enzim pengonversi
angiotensin, penghambat reseptor angiotensin II dan spironolactone dikontraindikasikan pada
kehamilan dan harus dialihkan (idealnya pra-konsepsi) menjadi agen alternatif. Namun, inhibitor enzim
pengonversi angiotensin dapat diperkenalkan kembali pascapersalinan dan aman saat menyusui

Kesimpulan

Mortalitas dan morbiditas ibu yang dihasilkan dari kondisi medis yang dapat diobati tidak menurun
dalam beberapa tahun terakhir, meskipun ada penurunan yang nyata dalam kematian ibu secara
keseluruhan. Bagian dari solusi adalah untuk meningkatkan pelatihan dokter dalam manajemen pasien
hamil, termasuk konseling pra-konsepsi. Pengenalan yang cepat terhadap penyakit akut dan perawatan
optimal untuk kondisi kronis adalah manfaat yang jelas, dan sebagian besar obat-obatan dan banyak
penyelidikan radiologis dapat digunakan pada kehamilan.