ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN CHF (Congestive

Hearth Failure) DI RUANG ICU RUMAH SAKIT IBNU SINA
MAKASSAR

Oleh :

NAMA : HASRIYANTI

STANBUK : 14420202130

Preeceptor :

1. Preeceptor Klinik
( )

2. Preeceptor Institusi
Ns. Sudarman, S.Kep.,M.Kes ( )

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Hasriyanti

Semester : II
Tempat Praktek : RS IBNU SINA
Tanggal Pengkajian : 27 September 2021

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny. A
2. Umur : 73 Tahun
3. Alamat : Kump. UNM Blok 8.
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 24 September 2021
6. No. RM : 22 28 42
7. Diagnosa Medis : CHF
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Keluhan utama : Saat dilakukan pengkajian klien
tampak sesak, tampak pucat dan pada saat bernapas klien tampak
menggunakan otot bantu pernapasan (otot diafragma) dan tampak
dibantu dengan O2 (5lpm).
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Setelah dilakukan pengkajian
klien tampak sesak. Klien tampak mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS (E4M1V1). Klien tampak tidak dapat menggerakan
anggota tubuhnya, akral dingin, nadi teraba lemah. Klien juga
tampak mengalami penurunan berat badan 18,5kg dimana
biasanya klien memiliki berat badan 49kg dan sekarang berat
badan klien hanya 30,5kg selama sakit. Membaran mukosa tampak
 pucat. Tampak tidak mampu menggerakan anggota tubuhnya.
Sebelumnya klien masuk RS dengan keluhan sesak napas disertai
dengan penurunan kesadaran. Dan masuk di UGD dengan Infark
cerebri dan awal masuk ICU klien dibantu O2 dengan NRM 15 lpm.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien memiliki riwayat penyakit stroke
±8 bulan yang lalu dan pernah menjalani terapi di Rumah selama
sakit sebelum dibawa ke RS.
5. Riwayat penyakit keluarga (Genogram)

× × × ×

× × × ×
×

×
×

× ×
? ? ? ×

× 73

47
40 34 ? ?
35

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia
: Klien
----- : Hidup bersama
GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien sudah meninggal
karena faktor tidak diketahui
 GII : ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor tidak di
ketahui
GIII : Pasien saat ini berumur 73 tahun sedang dirawat di RS Ibnu
Sina dengan penyakit NHS. Pasien merupakan anak ke 3 dari 7
bersaudara, Sekarang pasien tinggal serumah dengan anak.
C. PENGKAJIAN PRIMER
Pernapasan Pernapasan : 26x/i
Terapi oksigen : Kanul nasal 5 liter.
Irama : Reguler
Bentuk dada : Normal
Bunyi napas : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Warna bibir/mukosa : Pucat.
Pengembangan paru : Dangkal
Penggunaan otot bantu pernapasan : Tampak
penggunaan otot bantu diafragma (otot perut).
Masalah Keperawatan : Pola napas tidak efektif.
Kardiovaskular TD : 98/66 mmHg
Nadi : 124x/i.
Nyeri dada : Tidak ada
Pusing : Tidak ada
Bunyi jantung : Abnormal
CRT : Capillry refilling time ( > 3 detik).
Akral : Dingin
Kulit : Tampak pucat
Konjungtiva : Anemis
Oedem : Tampak adanya pembesaran
jantung (hasil dari foto thoraks).
Drain/WSD : Tidak ada
EKG : Sinus takikardi
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung
Persyarafan Status mental/Kesadaran : Somnolen
 GCS : 6 (E4V1M1)
Orientasi waktu : Tidak
Orang : Baik
Tempat : Tidak
Situasi : Tidak
Berbicara : Tidak
Refleex fisiologi : Tidak ada
Istrahat/tidur : Cenderung selalu tidur
Refleks muntah : Tidak ada

Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : Kanan +/ Kiri +
Sclera/konjungtiva : Anemis

Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : Tidak ada

Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan penciuman : Tidak
Masalah Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif
Perkemihan Kebersihan : Bersih
Kateter urine : Ya
Urine : Jumlah
Kandung Kemih : 150 cc/8Jam
Gangguan :
Hiperprostat :-
Kebutuhan cairan : 1000cc/hari
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Pencernaan Nafsu makan : Baik
Porsi makan : Habis
 Diet : Biasa
Pemenuhan : 1000cc/hari
Minum : Susu dan Jus buah

Mulut dan tenggorokan

Mulut : Bersih
Mukosa : Lembab
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
Peristaltic : 5x/menit
Pembesaran hepar : Tidak adanya pembesaran
hepar
Pembesaran lien : Tidak terdapat pembesaran
lien
Frekuensi : Saat dikaji klien BAB 1 kali
pada jam 8 : 00
Konsistensi : Lembek
Bau : Ya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Musculoskeletal Kemampuan pergeran sendi : Tidak bisa digerakkan
/Integumen Kekuatan otot :
Tonus otot
1 1
1 1
Fraktur : Tidak ada
Kompartemesyndrom : Tidak
Kulit
Warna kulit : Pucat dan tampak memar bekas
dari pemasangan infus dan
pengambilan darah
Turgor : Jelek
Edema : Tampak edema pada tangan klien
Decubitus : Ada pada bagian belakang (tulang
 ekor klien)
Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik & Gangguan
integritas kulit
Personal Mandi : 1x/hari.
Hygiene Keramas : Tidak
Ganti pakaian : 1x/hari
Sikat gigi : Tidak
Memotong kuku : Kuku klien tampak pendek
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Psiko-sosio- Kecemasan dan ketakutan : Ringan
spiritual Orang yang paling dekat : Anak
Mekanis koping : Baik
Konsep diri :
Kegiatan ibadah :
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

Tgl/Jam 08 :00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00

TD 98/66 92/63 100/64 96/64 104/78 104/76 129/70

MAP 68 67 76 69 86 79 86

Nadi 124 118 142 124 127 124 127

RR 26 24 24 22 23 34 26

SpO2 100 98 99 99 100 97 99

Suhu 36,6 36,2 36,0 36,2 36,0 36,5 36,2

E4V1M1 E4V1M1 E4V1M1 E4V1M1 E4V1M1 E4V1M1 E4V1M1

GCS

somnolen somnolen somnolen somnolen somnolen somnolen

Status somnolen
kesadar
an

BAB 1xkali - - - - - -

Ya Ya Ya Ya Ya Ya
BAK Ya

Tingkat Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu

keterga
ntunga
n

SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimmune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Ada WBC 18.4 (Rujukan 4.0-9.0)
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/risiko : Tidak ada
E. Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)
a. Asupan Nutrisi
Jumplah Kalori Total
Tanggal Hari Jumlah buah
porsi makanan
27-09-2021 1 Spooling Jus buah 50 cc 50 cc 100 cc
28-09-2021 2 Spooling Jus buah 50 cc 100 cc 150 cc
29-09-2021 3 Spooling Jus buah 50 cc 150 cc 200 cc

IMT : % Lila = Lila yang diukur (cm)

x100
Lila menurut standar (cm)
: % Lila = 20 cm
x100
29,9 cm
: 66,8% (gizi buruk)
 b. Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)
Balance
Tanggal Intake Output
Cairan
27-09-2021 Parenteral: Urine : 340 cc +781
Infus : 750 cc IWL : 675
Feses : -
Enternal : Muntah : -
Susu : 3x 2 sdk + Drainase : -
ev00 1 sdk mkn + Total : 1015
(air 75).

Makan : bubur
saring 3 x 50 cc.

Buah : -

Total : 1796 cc

28-09-2021 Parenteral: Urine : 1070 cc +1430

Infus : 1.700 cc IWL : 750

Enternal :
Susu : 3x 2 sdk +
ev00 1 sdk mkn +
(air 100 cc).

Makan : bubur
saring 3 x 100 cc.

Buah : jus buah 50

cc

Total : 2500 cc

29-09-2021 Parenteral: Urine : 60 cc +980

Infus : 1.200 cc IWL :360
Enternal :
Susu : 3x 2 sdk +
EV00 1 sdk mkn +
(air 100cc).
Makan : bubur
saring 3 x 100 cc.
Buah : -
Total : 1.400 cc
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nila Rujuk Satuan
WBC 18.4 4.0-9.0 103/uL
NE 16.3 88.5 %
LY 1.1 5.8 %
MO 0.5 2.7 %
EO 0.2 1.0 %
BA 0.4 2.0 %
RBC 3.99 3.76-3.70 106/uL
HGB 11.8 12.0-18.0 g/dL
HCT 35.8 33.5-52.0 %
MCV 89.7 32.0-92.0 fL
MCH 29.6 28.0-32.0 Pg
MCHC 33.0 31.0-35.0 g/Dl
RDW-CV 14.7 11.6-14.0 %
RDW-SD 52.7 39.0-46.0 fL
PLT 117 150-350 103/uL
PCT 0.08 0.16-0.33 %
MPV 8.8 7.0-11.0 fL
PDW 9.5 15.0-17.0 %
P-LCR - - %

2. Foto thoraks
a) Perselubungan inhomogen di kedua paru.
b) Kedua hilus baik.
c) Jantung tampak besar dengan CTI>0,5
d) Kedua sinus dan diafragma kesan baik
e) Tulang-tulang intak.
Kesan :
1) Cardiomegaly
2) Bronchopneumonia bilateral.
3. Pemeriksaan lab urine :
Jenis Tes Hasil Rujukan
Warna Kuning Kuning
pH 5.5 4.5-8.0
B. j 1.030 1.005-1.035
Glukosa Negatif Negatif
Protein +/- Negatif
 Urobilinogen Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Blood +2 Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit +/- Negatif
Vc Negatif Negatif
Sedimen
Leukosit 2-4 <5LPB
Ertrosit 21-23 <5LPB
Epitel 3-5 <5LPB

4. EKG
G. Terapi
Terapi Manfaat
1. Ceftriaxsone. Mengobati infeksi bakteri
2. Citicolin. Meningkatkan daya ingat dan
mempercepat masa pemulihan
akibat stroke
3. Raniditin Untuk menurunkan produksi asam
lambung
4. Neurobiuon Untuk menjaga kesehatan sistem
saraf.
5. KSR Untuk mengobat atau mencegah
jumlah kalium yang rendah dalam
darah.
6. Levofioxance Untuk mengobati penyakit akibat
infeksi bakteri, seperti pneumonia
infeksi saluran kemih dll.
7. VIP vipalbumin Untuk meningkatkan daya tahan
tubuh, meningkatkan kadar
albumin, dan hemoglobin.
8. Norepineprhrin Untuk mengatasi tekanan darah
rendah (hipotensi)
9. Vascon Meningkatkan Tekanan Darah
10. Digoxin Untuk mengobati aritmia dan gagal
jantung.
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- 1. Pernapasan : 26x/i
2. Warna bibir/mukosa : Pucat.
3. Pengembangan paru : Dangkal
4. Tampak penggunaan otot bantu
diafragma (otot perut).
5. TD : 98/66 mmHg
6. CRT : Capillry refilling time ( > 3
detik).
7. Akral : Dingin
8. Konjungtiva : Anemis
9. Oedem : Tampak adanya
pembesaran jantung (hasil dari
foto thoraks).
10. Kemampuan pergeran sendi :
Tidak bisa digerakkan
11. Kekuatan otot :
Tonus otot
1 1
1 1

12. Warna kulit : Pucat dan

tampak memar bekas dari
pemsangan infus dan
pengambilan darah
13. Turgor : Jelek
14. Edema : Tampak edema
15. Decubitus : Ada pada bagian
belakang (tulang ekor klien).
16. Klien tampak mengalami
penurunan kesadaran dengan
GCS (E4M1V1).
17. Tampak mengalami penurunan
berat badan 18,5kg dimana
biasanya klien memiliki berat
badan 49kg dan sekarang berat
badan klien hanya 30,5kg
selama sakit.
18. IMT : 66,8% (gizi buruk)
19. TTV :
TD : 98/66 mmHg, N : 124x/i
P : 26x/I, S : 36,6
20. EKG : Sinus takikardi.
21. WBC : 18.4
22. Produksi urine 150 cc
 ANALISA DATA
Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42
Umur : 73 Tahun Tanggal : 27 September
Dx. : CHF
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. DS : CHF Penurunan Curah
- Jantung
DO :
- Penurunan kesadaran Sesak
- TD : 98/66 mmHg
- CRT : Capillry refilling
time ( > 3 detik). Beban systole
- Akral : Dingin meningkat
- Konjungtiva : Anemis.
- Tampak adanya
pembesaran jantung kontraktilitas
(hasil dari foto thoraks).
- Pernapasan :
26x/i Hambatan
- Warna bibir/mukosa : pengosongan ventrikel
Pucat.
- Pengembangan paru :
Dangkal Beban jantung
- Tampak penggunaan meningkat
otot bantu diafragma
(otot perut). Perubahan ritme
- EKG : Sinus takikardi jantung

Penurunan curah
jantung
2 DS : - CHF Perfusi perifer tidak
DO : efektif
- Klien tampak mengalami Penurunan fungsi
penurunan kesadaran. ventrikel kiri
- GCS (E4M1V1).
- TD : 98/66 mmHg
- Akral dingin Suplai O2 ke jantung
- Produksi urine 150 cc dan otak menurun

Penurunan aliran
darah ke kulit
 Kulit dingin

Perfusi perifer tidak

efektif
3. DS : - CHF Gangguan mobilitas
DO : fisik
- Kemampuan pergeran Gagal mempompa
sendi : Tidak bisa ventrikel kiri
digerakkan
- Kekuatan otot :
Tonus otot Suplai O2 menurun
1 1
1 1 Metabolisme anaerob
- Klien tampak mengalami
penurunan kesadaran
Produksi ATP menurun
dengan GCS (E4M1V1).

Fatigue

Gangguan mobilitas
fisik
4. DS : - CHF Defisit nutrisi
DO :
Penurunan kesadaran
- Tampak mengalami
penurunan berat badan.
Kelemahan otot
- Turgor kulit jelek
menelan
- BB sekarang 30,5 Kg
dari 49 Kg
Ketidakmampuan
- IMT : 13,7
menelan makanan

Asupan nutrisi tidak

terpenuhi

Penurunan berat
badan

Defisit nutrisi
5. DS : - CHF Gangguan integritas
DO : kulit
- Warna kulit : Pucat Disfungsi ventrikel
dan tampak memar bekas kanan
dari pemsangan infus dan
pengambilan darah
kongesti vena sistemik
- Turgor : Jelek
- Edema : Tampak
edema
Oedem perifer
- Decubitus : Ada pada
bagian belakang (tulang
ekor klien).
Gangguan integritas
kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42

Umur : 73 Tahun Tanggal : 27 September 2021
Dx. : CHF

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

afterload.
2. Perfusi perifer tidak efektif
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42

Umur : 73 Tahun Tanggal : 27 September
Dx. : CHF

DX. KEP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD

Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
berhubungan dengan keperawatan 6x24 jam diharapkan penurunan curah jantung
perubahan afterload. Ketidakadekuatan jantung memompa (meliputi dyspnea, kelelahan,
darah meningkat kriteria hasil :. edema, ortopnea, paroxysmal
DS : nocturnal, peningkatan CVP).
- 1. Kekuatan nadi perifer 2. Monitor tekanan darah
DO : meningkat 3. Monitor berat badan setiap hari
- Penurunan kesadaran 2. Tekanan darah membaik pada waktu yang sama.
- TD : 98/66 mmHg 3. CRT <2 detik. 4. Monitor pola napas, monitor
- CRT : Capillry refilling 4. Pernapasan membaik. saturasi oksigen.
time ( > 3 detik). 5. EKG : normal 5. Monitor frekuensi, irama,
- Akral : Dingin kedalaman dan upaya napas
- Konjungtiva : Anemis. 6. Berikan oksigen untuk
- Tampak adanya mempertahankan saturasi
pembesaran jantung oksigen >94%.
(hasil dari foto thoraks). 7. Ajarkan keluarga mengukur
- Pernapasan : berat badan klien.
26x/i 8. Ajarkan keluarga mengukur
 - Warna bibir/mukosa : intake dan output cairan harian.
Pucat. 9. Rujuk ke program rehabilitasi
- Pengembangan paru : jantung.
Dangkal
- Tampak penggunaan
otot bantu diafragma
(otot perut).
- EKG : Sinus takikardi.
Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 6x24 jam 1. Lakukan penilaian sirkulasi
DS : - diharapkan perfusi perifer tidak efektif perifer secara komprehensif
DO : meningkat dengan kriteria hasil: (cek nadi,perifer,
- Klien tampak mengalami 1. Akral hangat edema,pengisian kapiler, warna,
penurunan kesadaran. 2. CRT>2 detik suhu).
- GCS (E4M1V1). 3. Produksi urine meningkat 2. Pantau ukuran pupil, bentuk,
- Turgor jelek kesimetrisan, dan reaktivitas.
- TD : 98/66 mmHg. 3. Pantau perubahan GCS.
- Akral dingin 4. Pantau respon terhadap
- CRT : Capillry refilling pengobatan.
time ( > 3 detik).
- Produksi urine 150 cc
- EKG : Sinus takikardi.
Gangguan mobilitas fisik
Setelah dilakukan tindakan 6x24 jam 1. Identifikasi toleransi fisik
berhubungan dengan diharapkan mobilitas fisik meningkat melakukan pergerakan.
kelemahan. dengan kriteria hasil :. 2. Monitor frekuensi jantung dan
DS : - 1. Pergerakan ekstermitas tekanan darah sebelum
meningkat. memulai mobilisasi.
DO :
2. kekuatan otot meningkat. 3. Fasilitas melakukan
- Kemampuan pergeran 3. Tingkat kesadaran membaik. pergerakan, jika perlu.
 sendi : Tidak bisa 4. Ajarkan mobilisasi sederhana
digerakkan yang harus dilakukan (mis.
- Kekuatan otot : duduk di tempat tidur).
Tonus otot
1 1
1 1
- Klien tampak mengalami
penurunan kesadaran
dengan GCS (E4M1V1).
Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi status nutrisi.
dengan ketidakmampuan keperawatan 6x24 jam diharapkan 2. Identifikasi perlunya
menelan makanan. status nutrisi terpenuhi. penggunaan nasogastric.
DS : - 1. Berat badan meningkat. 3. Monitor asupan makanan.
2. Turgor kulut membaik. 4. Lakukan oral hygine sebelum
DO :
3. IMT dalam batas normal makan, jika perlu.
- Tampak mengalami 5. Berikan makanan tinggi serat
penurunan berat badan. untuk mencegah konstipasi
- Turgor kulit jelek 6. Anjurkan posisi duduk, jika
- BB sekarang 30,5 Kg mampu.
dari 49 Kg.
- IMT : 66,8% (gizi buruk)
Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab gangguan
berhubungan dengan keperawatan 6x24 jam diharapkan integritas kulit.
penurunan mobilitas. integritas kulit dan jaringan meningkat 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
DS : - dengan kriteria hasil : baring.
1. Warna kulit membaik. 3. Anjurkan menggunakan
DO :
2. Turgor membaik. pelembab.
- Warna kulit : 3. Edema menurun. 4. Anjurkan untuk meningkatkan
 Pucat dan tampak 4. Decubitus membaik. asupan nutrisi.
memar bekas dari
pemsangan infus dan
pengambilan darah
- Turgor : Jelek
- Edema : Tampak
edema
- Decubitus : Ada pada
bagian belakang (tulang
ekor klien).
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42

Umur : 73 Tahun Tgl : 27/09/2021
Dx. : CHF

DX. KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

Penurunan curah jantung 08.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer 14.00 S:
berhubungan dengan perubahan penurunan curah jantung (meliputi -
afterload. dyspnea, kelelahan, edema, O:
ortopnea, paroxysmal nocturnal, - Penurunan kesadaran
peningkatan CVP). - TD : 129/70 mmHg
Hasil : Klien tampak kelelahan, - CRT : Capillry refilling time ( >
edema pada kaki kiri. 3 detik).
- Akral : Dingin
08.10 2. Memonitor tekanan darah - Konjungtiva : Anemis.
Hasil : TD : 98/66 - Tampak adanya pembesaran
jantung (hasil dari foto
08.20 3. Memberikan oksigen untuk thoraks).
mempertahankan saturasi oksigen - Pernapasan : 26x/i
>94%. - Warna bibir/mukosa : Pucat.
Hasil : SpO2 : 100% - Pengembangan paru :
Dangkal
08.30 - Tampak penggunaan otot
 bantu diafragma (otot perut).
4. Memonitor pola napas - EKG : Sinus takikardi.
08.40 Hasil : Pola napas dangkal A : Masalah penurunan curah jantung
belum teratasi.
5. Memonitor frekuensi, irama, P : Lanjutkan Intervensi 1, 3,4,5,6
kedalaman dan upaya napas. 1. Identifikasi tanda/gejala primer
08.50 Hasil : RR 26x/i. penurunan curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan,
6. Mengajarkan keluarga mengukur edema, ortopnea, paroxysmal
intake dan output cairan harian. nocturnal, peningkatan CVP).
Hasil : Keluarga belum mampu 3. Monitor oksigen untuk
memahami cara mengukur intake mempertahankan saturasi
dan output klien. oksigen >94%.
4. Monitor pola napas, monitor
saturasi oksigen.
5. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
6. Ajarkan keluarga mengukur
intake dan output cairan
harian.
Perfusi jaringan perifer tidak efektif. 09.00 1. Melakukan penilaian sirkulasi perifer 14:00 S:-
secara komprehensif (cek O:
nadi,perifer, edema,pengisian - Klien tampak mengalami
kapiler, warna, suhu). penurunan kesadaran.
Hasil : Nadi : 124x/I, Suhu : 36,6 oC - GCS (E4M1V1).
- Turgor jelek
09:10 2. Memantau ukuran pupil, bentuk, - TD : 129/70 mmHg.
kesimetrisan, dan reaktivitas. - Akral dingin
 Hasil : kanan 2,5/ kiri 2,5. - CRT : Capillry refilling time ( >
3 detik).
09.35 3. Memantau perubahan GCS. - Produksi urine 150/8jam cc
Hasil : E4M1V1. - EKG : Sinus takikardi.

09: 50 4. Memantau respon terhadap A : Masalah perfusi jaringan perifer

pengobatan. tidak efektif belum teratasi.
Hasil : Vascon 3,4 cc (Siring pump). P : Lanjutkan intervensi 1, 3,4
1. Lakukan penilaian sirkulasi
perifer secara komprehensif
(cek nadi,perifer,
edema,pengisian kapiler,
warna, suhu).
3. Pantau perubahan GCS.
4. Pantau respon terhadap
pengobatan.
Gangguan mobilitas fisik 10:00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 14:00 S:-
berhubungan dengan kelemahan. melakukan pergerakan.
O:
Hasil : Klien tampak sepenuhnya
tidak dapat menggerakkan anggota - Kemampuan pergeran sendi :
tubuhnya Tidak bisa digerakkan
- Kekuatan otot :
10:20 2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi Tonus otot
dengan alat bantu (mis. pagar 1 1
tempat tidur) 1 1
Hasil : Tampak terpasang - Klien tampak mengalami
penyangga bed. penurunan kesadaran dengan
GCS (E4M1V1).
 A : Masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. pagar
tempat tidur)
Defisit nutrisi berhubungan dengan 11:00 1. Mengidentifikasi perlunya 14:00 S:-
ketidakmampuan menelan penggunaan nasogastric.
O:
makanan. Hasil : Tampak menggunakan NGT.
Tampak
- mengalami
11:25 2. Memonitor asupan makanan. penurunan berat badan.
Hasil : Jam 9 (susu peptibren 2 sdk - Turgor kulit jelek
takar +air 100cc), jam 11 (Jus buah - BB sekarang 30,5 Kg dari 49
50 cc) dan 13 (Bubur saring 50cc). Kg.
- IMT : 66,8% (gizi buruk)
11:40 3. Memberikan makanan tinggi serat A : Masalah defisit nutrisi belum
untuk mencegah konstipasi teratasi
Hasil : Susu, Jus buah dan Bubur P : Lanjutkan intervensi 2, 3
saring. 2. Monitor asupan makanan.
3. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi.
Gangguan integritas kulit 12:00 1. Mengidentifikasi penyebab S:-
berhubungan dengan penurunan gangguan integritas kulit.
O:
mobilitas. Hasil : Lama tirah baring dan
penurunan mobilitas. - Warna kulit : Pucat dan
12:40 2. Menganjurkan meningkatkan tampak memar bekas dari
asupan nutrisi. pemsangan infus dan
Hasil : Kebutuhan nutrisi 1000 kalori pengambilan darah
- Turgor : Jelek
- Edema : Tampak edema
- Decubitus : Ada pada bagian
belakang (tulang ekor klien).

A : Masalah Gangguan Integritas kulit

belum teratasi.
P : Lanjutkan Intevensi 2
2. Anjurkan untuk meningkatkan
asupan nutrisi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42

Umur : 73 Tahun Tgl : 28/09/2021
Dx. : CHF

DX. KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

Penurunan curah jantung 08.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer 14.00 S:
berhubungan dengan perubahan penurunan curah jantung (meliputi -
afterload. dyspnea, kelelahan, edema, O:
ortopnea, paroxysmal nocturnal, - Penurunan kesadaran
peningkatan CVP). - TD : 106/72 mmHg
Hasil : Klien tampak kelelahan, - CRT : Capillry refilling time ( >
edema pada kaki kiri. 3 detik).
- Akral : Dingin
08.10 2. Memonitor tekanan darah - Konjungtiva : Anemis.
Hasil : TD : 120/82 - Tampak adanya pembesaran
jantung (hasil dari foto
08.20 3. Memberikan oksigen untuk thoraks).
mempertahankan saturasi oksigen - Pernapasan : 26x/i
>94%. - Warna bibir/mukosa : Pucat.
Hasil : SpO2 : 100% - Pengembangan paru :
Dangkal
08.30 4. Memonitor pola napas - Tampak penggunaan otot
bantu diafragma (otot perut).
 - EKG : Sinus takikardi.
08.40 Hasil : Pola napas dangkal A : Masalah penurunan curah jantung
belum teratasi.
5. Memonitor frekuensi, irama, P : Lanjutkan Intervensi 1, 3,4,5,6
kedalaman dan upaya napas. 1. Identifikasi tanda/gejala primer
08.50 Hasil : RR 26x/i. penurunan curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan,
6. Mengajarkan keluarga mengukur edema, ortopnea, paroxysmal
intake dan output cairan harian. nocturnal, peningkatan CVP).
Hasil : Keluarga belum mampu 3. Monitor oksigen untuk
memahami cara mengukur intake mempertahankan saturasi
dan output klien. oksigen >94%.
4. Monitor pola napas, monitor
saturasi oksigen.
5. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
6. Ajarkan keluarga mengukur
intake dan output cairan
harian.
Perfusi jaringan perifer tidak efektif. 09.00 1. Melakukan penilaian sirkulasi perifer 14:00 S:-
secara komprehensif (cek O:
nadi,perifer, edema,pengisian - Klien tampak mengalami
kapiler, warna, suhu). penurunan kesadaran.
Hasil : Nadi : 124x/I, Suhu : 36,6 oC - GCS (E4M1V1).
- Turgor jelek
09:10 2. Memantau ukuran pupil, bentuk, - TD : 106/72 mmHg.
kesimetrisan, dan reaktivitas. - Akral dingin
Hasil : kanan 2,5/ kiri 2,5. - CRT : Capillry refilling time ( >
 3 detik).
09.35 3. Memantau perubahan GCS. - Produksi urine 90/8jam cc
Hasil : E4M1V1. - EKG : Sinus takikardi.

09:50 4. Memantau respon terhadap A : Masalah perfusi jaringan perifer

pengobatan. tidak efektif belum teratasi.
Hasil : Vascon 3,4 cc (Siring pump). P : Lanjutkan intervensi 1, 3,4
1. Lakukan penilaian sirkulasi
perifer secara komprehensif
(cek nadi,perifer,
edema,pengisian kapiler,
warna, suhu).
3. Pantau perubahan GCS.
4. Pantau respon terhadap
pengobatan.
Gangguan mobilitas fisik 10:00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 14:00 S:-
berhubungan dengan kelemahan. melakukan pergerakan.
O:
Hasil : Klien tampak sepenuhnya
tidak dapat menggerakkan anggota -Kemampuan pergeran sendi :
tubuhnya Tidak bisa digerakkan
- Kekuatan otot :
10:20 2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi Tonus otot
dengan alat bantu (mis. pagar 1 1
tempat tidur) 1 1
Hasil : Tampak terpasang - Klien tampak mengalami
penyangga bed. penurunan kesadaran dengan
GCS (E4M1V1).
A : Masalah gangguan mobilitas fisik
 belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. pagar
tempat tidur)
Defisit nutrisi berhubungan dengan 11:00 1. Mengidentifikasi perlunya 14:00 S:-
ketidakmampuan menelan penggunaan nasogastric.
O:
makanan. Hasil : Tampak menggunakan NGT.
Tampak
- mengalami
11:25 2. Memonitor asupan makanan. penurunan berat badan.
Hasil : Jam 9 (susu peptibren 2 sdk - Turgor kulit jelek
takar +air 100cc), jam 11 (Jus buah - BB sekarang 30,5 Kg dari 49
50 cc) dan 13 (Bubur saring 100cc). Kg.
- IMT : 66,8% (gizi buruk)
11:40 3. Memberikan makanan tinggi serat A : Masalah defisit nutrisi belum
untuk mencegah konstipasi teratasi
Hasil : Susu, Jus buah dan Bubur P : Lanjutkan intervensi 2, 3
saring. 2. Monitor asupan makanan.
3. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi.
Gangguan integritas kulit 12:00 1. Mengidentifikasi penyebab S:-
berhubungan dengan penurunan gangguan integritas kulit.
O:
mobilitas. Hasil : Lama tirah baring dan
penurunan mobilitas. - Warna kulit : Pucat dan
12:40 tampak memar bekas dari
2. Menganjurkan meningkatkan pemsangan infus dan
asupan nutrisi.
Hasil : Kebutuhan nutrisi 800 kalori
pengambilan darah
- Turgor : Jelek
- Edema : Tampak edema
- Decubitus : Ada pada bagian
belakang (tulang ekor klien).

A : Masalah Gangguan Integritas kulit

belum teratasi.
P : Lanjutkan Intevensi 2
3. Anjurkan untuk meningkatkan
asupan nutrisi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42

Umur : 73 Tahun Tgl : 29/09/2021
Dx. : CHF

DX. KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

Penurunan curah jantung 08.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer 14.00 S:
berhubungan dengan perubahan penurunan curah jantung (meliputi -
afterload. dyspnea, kelelahan, edema, O:
ortopnea, paroxysmal nocturnal, - Penurunan kesadaran
peningkatan CVP). - TD : 109/72 mmHg
Hasil : Klien tampak kelelahan, - CRT : Capillry refilling time ( >
edema pada kaki kiri. 3 detik).
- Akral : Dingin
08.10 2. Memonitor tekanan darah - Konjungtiva : Anemis.
Hasil : TD : 110/75 mmHg - Tampak adanya pembesaran
jantung (hasil dari foto
08.20 3. Memberikan oksigen untuk thoraks).
mempertahankan saturasi oksigen - Pernapasan : 28x/i
>94%. - Warna bibir/mukosa : Pucat.
Hasil : SpO2 : 99% - Pengembangan paru :
Dangkal
08.30 - Tampak penggunaan otot
 bantu diafragma (otot perut).
4. Memonitor pola napas - EKG : Sinus takikardi.
08.40 Hasil : Pola napas dangkal A : Masalah penurunan curah jantung
belum teratasi.
5. Memonitor frekuensi, irama, P : Lanjutkan Intervensi 1, 3,4,5,6
kedalaman dan upaya napas. 1. Identifikasi tanda/gejala primer
08.50 Hasil : RR 26x/i. penurunan curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan,
6. Mengajarkan keluarga mengukur edema, ortopnea, paroxysmal
intake dan output cairan harian. nocturnal, peningkatan CVP).
Hasil : Keluarga belum mampu 3. Monitor oksigen untuk
memahami cara mengukur intake mempertahankan saturasi
dan output klien. oksigen >94%.
4. Monitor pola napas, monitor
saturasi oksigen.
5. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
6. Ajarkan keluarga mengukur
intake dan output cairan
harian.
Perfusi jaringan perifer tidak efektif. 09.00 1. Melakukan penilaian sirkulasi perifer 14:00 S:-
secara komprehensif (cek O:
nadi,perifer, edema,pengisian - Klien tampak mengalami
kapiler, warna, suhu). penurunan kesadaran.
Hasil : Nadi : 122x/I, Suhu : 36, oC - GCS (E4M1V1).
- Turgor jelek
09:10 2. Memantau ukuran pupil, bentuk, - TD : 109/72 mmHg.
kesimetrisan, dan reaktivitas. - Akral dingin
 Hasil : kanan 2,5/ kiri 2,5. - CRT : Capillry refilling time ( >
3 detik).
09.35 3. Memantau perubahan GCS. - Produksi urine 90/8jam cc
Hasil : E4M1V1. - EKG : Sinus takikardi.

09:50 4. Memantau respon terhadap A : Masalah perfusi jaringan perifer

pengobatan. tidak efektif belum teratasi.
Hasil : Vascon 3,4 cc (Siring pump). P : Lanjutkan intervensi 1, 3,4
1. Lakukan penilaian sirkulasi
perifer secara komprehensif
(cek nadi,perifer,
edema,pengisian kapiler,
warna, suhu).
3. Pantau perubahan GCS.
4. Pantau respon terhadap
pengobatan.
Gangguan mobilitas fisik 10:00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 14:00 S:-
berhubungan dengan kelemahan. melakukan pergerakan.
O:
Hasil : Klien tampak sepenuhnya
tidak dapat menggerakkan anggota - Kemampuan pergeran sendi :
tubuhnya Tidak bisa digerakkan
- Kekuatan otot :
10:20 2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi Tonus otot
dengan alat bantu (mis. pagar 1 1
tempat tidur) 1 1
Hasil : Tampak terpasang - Klien tampak mengalami
penyangga bed. penurunan kesadaran dengan
GCS (E4M1V1).
 A : Masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. pagar
tempat tidur)
Defisit nutrisi berhubungan dengan 11:00 1. Mengidentifikasi perlunya 14:00 S:-
ketidakmampuan menelan penggunaan nasogastric.
O:
makanan. Hasil : Tampak menggunakan NGT.
Tampak
- mengalami
11:25 2. Memonitor asupan makanan. penurunan berat badan.
Hasil : Jam 9 (susu peptibren 2 sdk - Turgor kulit jelek
takar +air 100cc), jam 11 (Jus buah - BB sekarang 30,5 Kg dari 49
50 cc) dan 13 (Bubur saring 150cc). Kg.
- IMT : 66,8% (gizi buruk)
11:40 3. Memberikan makanan tinggi serat A : Masalah defisit nutrisi belum
untuk mencegah konstipasi teratasi
Hasil : Susu, Jus buah dan Bubur P : Lanjutkan intervensi 2, 3
saring. 1. Monitor asupan makanan.
2. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi.
Gangguan integritas kulit 12:00 1. Mengidentifikasi penyebab S:-
berhubungan dengan penurunan gangguan integritas kulit.
O:
mobilitas. Hasil : Lama tirah baring dan
penurunan mobilitas. - Warna kulit : Pucat dan
12:40 2. Menganjurkan meningkatkan tampak memar bekas dari
asupan nutrisi. pemsangan infus dan
Hasil : Kebutuhan nutrisi 1000 kalori pengambilan darah
- Turgor : Jelek
- Edema : Tampak edema
- Decubitus : Ada pada bagian
belakang (tulang ekor klien).

A : Masalah Gangguan Integritas kulit

belum teratasi.
P : Lanjutkan Intevensi 2
2. Anjurkan untuk meningkatkan
asupan nutrisi.