Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 19-12-20 Waktu MRS : 17-12-20

Ruang : Tulip No RM : 0123XXX
Diagnosa Medis : CHF

Identitas
Nama : Tn.J Suku Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin :L Pendidikan : Sarjana
Umur : 51 Th Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Pgg jwb : BPJS
Status : Menikah
Alamat : Sidoarjo

Keluhan Utama : Pasien mengeluh Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn.J masuk melalui IGD RSUD Sidoarjo pada tanggal 17 Desember 2020 pukul 21.30 WIB, datang bersama istrinya.
Tn.J mengeluh sesak napas sejak 3 jam yang lalu disertai dengan keringat dingin. Tn.J nampak lemah dan wajah pucat.
TD: 133/91 mmHg, Nadi: 108 x/menit, Pernafasan: 32x/menit, suhu: 37 °C. Setelah dilakukan observasi, Tn.J
dipindahkan ke ruang rawat inap tulip pukul 23.00 WIB dengan terpasang alat pacu jantung (PTCA). Pasien terpasang
infus Nacl 0,9% 16 tetes/menit, terpasang O2 nasal kanul 5lt/menit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi sejak 3 tahun yang lalu. Pasien sebelumya
dirawat di RSUD Sidoarjo dengan CHF, dan sudah pasang cincin 2 buah pada 2016 lalu.

Riwayat Alergi: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.

Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda vital
TD : 140/90 mmHg Nadi : 96 x/mnt RR : 38x/mnt Suhu : 37c
Antropometri
TB : 160 BB SMRS: 60 Kg BB Stlh MRS : 59 Kg
B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Normo chest Pergerakan : Simetris
Otot bantu nafas tambahan : Tidak Ada Jika ada, jelaskan : -
Irama nafas : Ireguler Kelainan : Tidak Ada
Pola nafas : 38 x/mnt Taktil/ Vocal fremitus: Tidak Ada
Suara nafas : bronkovesikuler Suara nafas tambahan: Tidak Ada
Sesak nafas : Ada Batuk : Tidak Ada
Sputum : Tidak Ada Warna: - Ekskresi: -
Sianosis : Tidak Ada
Masalah Keperawatan: Gangguan Pertukaran Gas

B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Iktus cordis tidak terlihat
Irama jantung : Ireguler
Nyeri dada : Tidak Ada
Bunyi jantung : S1 S2 tunggal Bunyi jantung tambahan: Tidak Ada
CRT : >3 detik Akral: Dingin
Oedema : Tidak Ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak Ada
Perdarahan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung.
 Aktivitas SMRS MRS
Mandi 1 3
Berpakaian/ dandan 1 3
Toileting/ eliminasi 1 3
Mobilitas di tempat 1 3 Kemampuan Perawatan Diri
tidur Keterangan
Berpindah 1 3 Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
Berjalan 1 3 3: Dibantu orang lain dan alat
Niak Tangga 1 - 4: Tergantung/ tdk mampu
Berbelanja 1 - Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktivitas.
Memasak 1 -
Pemeliharaan rumah 1 -
Alat Bantu Berupa :
Tidak Ada
Terimakasih 