LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE INFARK TROMBOLITIK

STASE KEPERWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal 3 Januari – 9 Januari 2022

Oleh:

Muhammad Hafiz, S.Kep

NIM. 2130913310005

PENDIDIKAN PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

BANJARBARU

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Muhammad Hafiz, S.Kep

NIM : 2130913310005
JUDUL LP : Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Stroke
Infark Trombolitik

Banjarmasin, Januari 2022

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Agianto, Ns, M.N.S., Ph.D Rahima Fitri Hakim, S.Kep., Ns.

NIP. 19820818 200812 1 003 NIP. 19780321 201101 2 002
 Defisini Manifestasi Klinis
Stroke trombotik merupakan jenis stoke Stroke Infark Trombolitik Beberapa tanda dan gejala stroke
akibat penyumbatan pada pembuluh darah trombotik, antara lain (Ganong, 2010):
yang menuju ke otak akibat adanya FAKTOR RISIKO 1. Kelemahan anggota gerak satu sisi,
thrombus, maupun aterosklerosis yang Beberapa faktor risiko yang dapat 2. Afasia,
mengakibatkan suplai darah, oksigen, dan menyebabkan stroke trombotik, antara lain 3. Bicara pello,
energi menuju ke otak berkurang atau (Sutrisno, 2010): 4. Mulut mencong,
terhenti yang dapat menyebabkan kematian 1. Tidak dapat dirubah, seperti usia, jenis 5. Kesulitan menelan,
jaringan pada otak (Sutrisno,2010). kelamin, riwayat keluarga, riwayat stroke, 6. Penurunan kesadaran,
penyakit jantung koroner. 7. Kelumpuhan sebagian maupun
2. Dapat dirubah maupun dikontrol, seperti seluruh nervus cranial
ETIOLOGI hipertensi, diabetes mellitus, gaya hidup,
Beberapa penyebab terjadinya stroke
penyalahgunaan obat-obatan, dan psikologis.
trombotik antara lain (Ganong, 2010): KOMPLIKASI
 Aterosklerosis, merupakan penyumbatan Beberapa komplikasi stroke
yang disebabkan penumpukan plak,
trombotik, antara lain (Sutrisno,
lemak, dan kolesterol di dalam pembuluh
2010):
darah di dining pembuluh darah
1. Disfagia,
(endotel).
 Trombus, merupakan penyumbatan yang
2. Afasia,
diakibatkan oleh bekuan darah yang 3. Hemiplagia,
menempel di dinding pembuluh darah. 4. Dekubitus,
 Embolus, merupakan penyumbatan yang 5. Deep Vein Thrombosis
disebabkan oleh benda asing maupun (DVT),
semacamnya yang tersangkut pada 6. Pneumonia (radang paru-
sirkulasi darah khususnya pembuluh paru),
darah di otak. 7. Infeksi saluran kemih (ISK)
 Obat-obatan, beberapa obat dapat akibat kateterisasi,
menyebabkan penyempitan pembuluh 8. Edema serebri,
darah (ex: antidepresan, anti parkinson,
9. Infark/nekrosis jaringan otak,
dekongestan, dll).
10. Meninggal.
ETIOLOGI
 Gaya hidup, seperti merokok dapat menyebabkan elastisitas pembuluh darah menjadi berkurang.
 Psikologis, stress dapat menyebabkan sistem peredaran darah di dalam tubuh menjadi tidak
normal yang dapat ditambah ole faktor penyumbatan plak.
 Hipotermia, kedinginan dapat menyebabkan menggigil sehingga merangsang aktivitas otot yang
menghasilkan panas tubuh yang kemudian dapat menyebabkan penyempitan
 PENATALAKSANAAN
Beberapa penatalaksanaan stroke trombotik, antara lain
(Harsono, 2016; PERDOSSI, 2016):
Penatalaksanaan Keperawatan
a. Bedrest total dengan posisi kepala head up 15°-30°
b. Berikan terapi oksigen 2-3 L/menit dengan nasal kanul.
c. Pasang infus IV sesuai kebutuhan.
d. Monitor ketat kelainan-kelainan neurologis yang timbul.
e. Berikan posisi miring kanan dan kiri per 2 jam dan
observasi pasca pemberian posisi
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL (TIK)
adalah peningkatan yang disebabkan oleh cairan
serebralispinal di dalam otak pada kranium atau tengkorak.
Nilai TIK normal adalah 1-15 mmhg. Tanda-tanda
peningkatan TIK adalah di awali dari tingkat kesadaran yang
gelisah menjadi menurun, penurunan refleks maupun motorik,
dan peningkatan tekanan darah.
Penanganan TIK Penanganan dari peningkatan TIK, yaitu
(Lumbantobing, 2013):
1. Berikan diuretik, osmotik (manitol [osmitrol] 0,25 - 1
gr/kg). Batasi cairan jika diperlukan (kolaboratif).
2. Berikan diuretik seperti furosemide (lasix) (kolaboratif)
3. Berikan salin hipertonik IV (>0,9% NaCl) (kolaboratif)
4. Mulailah ventilasi mekanik sesuai AGD
5. Berikan sedasi IV secara hati-hati (kolaboratif)
6. Nilailah status mental dan status neurologi dengan GCS,
termasuk refleks patologis, refleks pupil, fungsi motorik
sensorik, fungsi syarfa kranialis ekstraokular, kelumpuhan
fasialis perifer, deviasi lidah, refleks tersedak, refleks kornea,
refleks batuk)
PENATALAKSANAAN MEDIS
Beberapa penatalaksanaan keperawatan stroke trombotik, antara lain
(PERDOSSI, 2016):
a. Pemberian alteplase dengan dosis 0,6 - 0,9 mg/kgBB dengan onset < 6 jam
sebagai trombolisis intravena.
b. Trombektomi mekanik dengan oklusi karotis interna atau pembuluh darah
intracranial dengan onset < 8 jam sebagai terapi endovascular.
c. Pemberian obat-obatan seperti nicardipin, ACE-Inhibitor, Beta blocker,
Diuretik, Calcium Antagonist sebagai manajemen hipertensi.
d. Pemberian obat-obatan seperti anti diabetic oral maupun insulin sebagai
manajemen gula darah.
e. Pemberian obat-obatan antiplatelet seperti aspirin, cilostazol, clopidogrel, dll
f. Pemberian obat-obatan antikuagulan seperti dabigatran, warfarin.
g. Pemberian obat-obatan neuroprotektor seperti citicholin, piracetam,
pentoxyfiline, dll.
MATI BATANG OTAK (MBO) : kondisi MBO ini menyebabkan
seseorang kehilangan kesadaran dan kemampuan bernapas, sehingga
penderitanya membutuhkan ventilator agar jantung tetap bisa berdetak dan
oksigen beredar melalui aliran darahnya, meskipun masih bisa bernafas
menggunakan ventilator namun secara medis kematian otak atau MBO
bersifat permanen yang mana apabila tidak menggunakan alat bantu maka
tidak akan bisa berkerja karena batang otak tersambung langsung kepada
sumsung tulang belakang sebagai sistem saraf pusat dan batang otak
sebagai impuls iniformasi dari otak ke seluruh tubuh dan sebaliknya. Salah
satu faktor penyebabnya adalah pada orang terkena stroke yang mana
suplai darah menuju otak terganggu yang mengakibatkan otak kekurangan
oksigen, suplai darah dan energi sehingga menyebabkan kematian jariangn
otak. Sehingga tanda-tanda paling sering dari MBO adalah refleks-refleks
dalam tubuh tidak bekerja dengan sebaikny.
TANDA-TANDA KEMATIAN
 Perubahan pada jantung dan sistem sirkulasi tubuh
1. Aliran darah melambat
2. Menurunnya aliran darah di serebral otak
3. Penurunan output jantung dan volume cairan dalam pembuluh darah
 Penurunan fungsi pada sistem kemih
 Perubahan selera makan
1. Tidak mau makan
2. Mengalami kesulitan makan Diagnosis keperawatan :
 Perubahan pada kulit
1. Perubahan pada kulit bisa berupa bintik-bintik atau perubahan warna 1. Resiko ketidak efektipan perfusi jaringan otak
2. Penurunan kapasitas adaftif intrakranial
2. Luka dekubitus
3. Resiko jatuh
 Gangguan sistem pernapasan 4. Defisit perawatan diri
1. Adanya retensi sekret pada faring atau saluran pernapasan bagian atas 5. Resiko dekubitus
2. Sesak napas
3. Mengalami cheyne-stokes respirations (pola pernafasan tidak teratur)
 Panduan penentuan seseorang meninggal
1. Tidak terasa denyut nadi
2. Napas terhenti
3. Tidak ada ketegangan otot
4. Adanya pelepasan kotoran dari usus dan kandung kemih
5. Kelopak mata tertutup sebagian
6. Tidak ada respons terhadap nyeri, misalnya ketika dicubit
7. Mata tidak memberikan reaksi terhadap cahaya
No Diagnosis Tujuan Dan Kriteria Hasil
1 Resiko ketidak Perfusi Jaringan: Serebral - 0406
efektipan perpusi 1. Tidak terjadi tanda-tanda
jaringan otak
peningkatan TIK
2. Tidak terjadi kejang
Status Neurologi - 0909
1. Tekanan darah sistol dan diastol
dalam rentang normal
2. Pupil isokor dan reaktif
2 Penurunan Status sirkulasi
kapasitas adatif 1. Diharapkan tekanan sistol dan
intrakranial diastol klien dalam keadaan rentang
normal
2. Diharapkan tidak terjadi TIK dalam
rentang lebih dari 15 mmhg dan tidak
terjadi gejala tanda peningkatan
3 Resiko jatuh Kontrol Risiko - 1902
1. Klien mengetahui strategi untuk
Intervensi
Monitor Neurologi - 2620
1. Perawat memonitor bentuk, kesimetrisan ukuran, dan reaktivitas pupil
2. Perawat memonitor tingkat kesadaran dan GCS
3. Monitor TTV tiap 60 menit
4. Perawat memonitor tanda-tanda peningkatan TIK
5. Monitor refleks kornea dan refleks batuk
6. Monitor tonus otot, pergerakan motorik, tremor dan kesimetrisan wajah
7. Catat adanya keluhan sakit kepala
Peningkatan Perfusi Serebral - 2550
1. Minimalkan pergerakan kepala
2. Posisikan kepala klien dengan head up 15 - 30 derajat
3. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi (manitol, antihipertensi, calcium channel
blocker dan antifibrinolitik)
4. Monitor efek samping pemberian terapi
Monitor tekanan intrakranial
1.Perawat melakukan pemantauan terhadap tekanan perfusi serebral
2.Perawat melakukan pencatatan terkait respon klien terhadap stimulasi
3.Perawat memantau intake dan output cairan
4.Posisikan pasien pada head up 30 o
Manajemen Lingkungan - 6480
 mengatasi risiko jatuh
2. Klien dapat menunjukan sikap
melindungi dir dari risiko jatuh
3. Klien tidak mengalami jatuh
4 Deficit perawatan Perawatan Diri: Mandi - 0301
diri mandi 1. Dapat melakukan ADL (mandi)
dengan bantuan
2. Klien terhindar dari bau badan dan
mulut
1. Perawat melakukan identifikasi tentang kebutuhan keamanan klien,
berdasarkan fungsi kognitif, tingkat fisik, dan riwayat penyakit
2. Perawat menciptakan lingkungan yang aman untuk klien agar terhindar dari
resiko jatuh (seperti, membersihkan lantai yang licin)
3. Jauhkan objek berbahaya dari lingkungan klien yang dapat menyebabkan klien
mengalami resiko jatuh
4. Manipulasi pencahayaan untuk mencegah risiko jatuh
5. Tempatkan furniture di ruangan dengan susunan yang dapat dijangkau klien
6. Sarankan klien agar selalu menggunakan alat bantu penglihatan saat
melakukan aktivitas
Bantuan Perawatan Diri: Mandi (1801)
1. Perawat memonitor kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri
2. Perawat memonitor kebutuhan klien terhadap alat-alat bantu yang diperlukan
untuk menyeka dan oral hygiene
3. Dorong klien untuk melakukan ADL sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
4. Berikan bantuan pada klien saat menyeka dan oral hygiene
Integritas Jaringan: Kulit & Membran Mukosa-1101
1. Tidak ada kemerahan pada kulit
2. Tidak ada hematoma
3. Suhu dalam batas normal (36,5° C 37,5°C)
4. Tidak ditemukan lesi pada klien
5. Turgor kulit < 2 detik
5 Resiko dekubitus Integritas Jaringan: Kulit &
Membran Mukosa-1101
1. Tidak ada kemerahan pada kulit
2. Tidak ada hematoma
3. Suhu dalam batas normal (36,5° C
37,5°C)
4. Tidak ditemukan lesi pada klien
5. Turgor kulit < 2 detik
Pengetahuan: Perilaku Kesehatan -
1805
1. Klien dan keluarga mengerti dan
memahami penjelasan yang diberikan
tentang resiko terjadi dekubitus selama 4. Berikan pakaian yang tidak terlalu ketat
perawatan
Perawatan Kulit: Pengobatan Topikal - 3584
1. Perawat membantu menjaga linen agar kering, tetap bersih, dan tidak
mengkerut
2. Lakukan pengkajian untuk monitor faktor resiko dekubitus (dengan Braden
Scale)
3. Mobilisasi posisi pasien setiap 2 jam
4. Memakaikan emolien pada area yang beresiko
Pencegahan Luka Tekan - 3540
1. Monitor tanda lesi dan kemerahan pada area-area yang terdapat tekanan
2. Monitor sumber dari tekanan
3. Kaji keadaan kulit pada bagian peronjolan tulang atau titik tekanan lainnya
setiap sat memobilisasi pasien
5. Pertahankan bed tempt tidur untuk tetap bersih dan kering
6. Ajarkan keluarga utuk memobilisasi
posisi pasien selap 2 jam
7. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala timbulnya luka
decubitus
8. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait intake nutrisi yang adekuat (diet tinggi
proteln, vitamin B dan C, zat besi, dan kalori)
 DAFTAR PUSTAKA

Agianto, Rahima F. H., Ranchika M. I., Dkk. 2019. Buku Saku Keperawatan Stroke. Sulawesi:
Yayasan Cipta Anak Bangsa (YCAB).

Ganong, W. F. 2010. Patofisiologi penyakit: Pengantar Menuju Kedokteran Klinis Edisi 5.

Jakarta: EG.

Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman & Cheryl M. Wagner. 2013.
Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition. Mosby: United States of
America .

Herdman, S., et al. 2018. Nanda International Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
Tahun 2018-2020. Edisi 11. Jakarta: EGC.

PERDOSSI. 2016. Panduan praktik klinis neurologi. Pekanbaru: FK UR.

Sue Moorhead, Maria Johnson, Meridean L. Maas, and Elisabeth Swanson. 2013. Nursing
Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition Measurement Of Health Outcomes.
Mosby: United States of America.

Sutrisno, A. 2010. Stroke??? Sebaiknya Anda Tahu Sebelum Anda Terserang Stroke. Jakarta:
Gramedia Pustaka Utama.