FORM ASUHAN GIZI TERSTANDAR

MONEV HARI KE-2

Nama : Tn. S
No. Register : -
Ruang/Bed : -
Usia : 45 tahun
Diagnosis : Post laparotomy eksplorasi appendicitis abses + ALO dd efusi
Penyakit pleura
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOME
TRI

BIOKIMIA

FISIK-KLINIS GCS: Undersedasi PD – 1.1.9

Nadi: 103x/menit Takikardia
Ventilator (P-SIMV Mode)
Residu (NGT): Kuning PD – 1.1.7
TD: 110/70 mmHg Undersedasi
N: 100x//menit
RR: 14x/menit PD – 1.1.5
Suhu: 36,7oC Residu
RIWAYAT DAHULU:
GIZI a. Pasien mendapat diet enteral (N80 1 x 100 FH – 2.1.4.2
ml) dan diet parenteral (D5% 5 x 50 ml) Mendapatkan
formula
SEKARANG: (Recall 24 jam) parenteral
Waktu Formula Jumlah (ml) (D5%) dan
Residu 120 ml (Kuning kehijauan) Aminofluid
09.00 D5% 50 500ml
12.00 D5% 50
16.00 D5% 50 FH – 2.1.4.1
19.00 D5% 50 Mendapatkan
22.00 D5% 50 formula enteral
Residu 10 ml (Kuning jernih) (N80)
06.00 N80 100
Aminofluid (IV) 500
 a. Pasien mendapat diet parenteral (D5% 5 x 50
ml) dan Aminofluid 500 ml
- Dekstrosa 5% = 5/100 x (5x50cc)
= 0,05 x 250 cc
= 12,5 x 3,4 kkal
= 42,5 kkal

- Aminofluid 500 ml
Energi = 210 kkal
Asam amino = 15 x 4 kkal = 60 kkal
Glukosa = 37,5 x 4 kkal = 150 kkal
Osmolaritas = 800 mOsm/L

b. Pasien mendapat diet enteral (N80 1 x 100 ml)

- N80 1 x 100ml
Energi Protein
Waktu Lemak (g) KH (g)
(kkal) (g)
09.00 95.85 5.9 2.65

Energi = 95,85
Protein = 5,9 x 4 kkal = 23,6 kkal
Lemak = 2,65 x 9 kkal = 23,85 kkal
KH = 11,6 x 4 kkal = 46,4 kkal

- Total Energi Sehari = 652,2 kkal

RIWAYAT 1. Riwayat Penyakit Dahulu: CH – 2.1.2

PERSONAL Post
2. Riwayat Penyakit Sekarang: laparotomy
Post laparotomy eksplorasi appendicitis abses + eksplorasi
ALO dd efusi pleura appendicitis
3. Riwayat Penyakit Keluarga: abses
-
4. Edukasi Gizi: CH – 2.1.13
Pernah mendapatkan edukasi gizi efusi pleura
5. Sosial Ekonomi
- Bekerja sebagai pemilik warung makan
- Tinggal bersama istri, 2 orang anak, 1
menantu, 1 cucu, dan 2 pegawainya
DIAGNOSA
GIZI

Perhitungan Kebutuhan
E = 15 kkal/kgBBI
= 15 kkal x 67,43
= 1011,45 kkal

P = 1,2 g/kgBBI
= 1,2 x 67,43
= 80,9 g (32%)

L = 25% E
= 25% x 674,3
= 18,73 g

KH = 43% E
= 43% x 674,3
= 72,48 g

Cairan = 30 ml/kgBB
= 30 x 67,43
= 2022,9 ml

Perhitungan NPC : N
= 6,25 x (Lemak + Karbohidrat) Kkal/Protein (gram)
= 6,25 x (168,57 + 289,92) / 80,9
= 6,25 x 458,49 / 80,9 = 35,4
NPC : N = 35,4 : 1

INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING & EVALUASI

 BD-1.10.1 Hb
 BD-1.11.1 Albumin
 BD-1.10.2 Hematokrit
 BD. 1.1.3 pCO2
 BD. 1.1.4 pO2 , WBC, kadar
PERUBAHAN DIET
basa
Diberikan Diet Parenteral (D5% 5 x 50 ml)  PD – 1.1.9 Takikardia
dan Aminofluid 500 ml, dan diet enteral  PD – 1.1.7 Undersedasi
(N80 1 x 100 ml)  PD – 1.1.5 Residu
 FH – 2.1.4.2 Asupan parenteral
  FH – 2.1.4.1 Asupan enteral

Preskripsi Diet
1. Intervensi Diet
a. Tujuan Intervensi
Untuk mempertahankan fungsi lambung, usus, memodulasi stres dan respon imun, tidak
merangsang jejenum secara mekanis dan osmosis

b. Prinsip diet
Pemberian makanan cair
Diet Parenteral (D5% 5 x 50 ml) dan Aminofluid 500 ml, dan diet enteral (N80 1 x
100 ml)

c. Syarat diet
 Energi diberikan 15 kkal/kgBBI yakni sebesar 1011,45 kkal
 Protein diberikan 1,2 g/kgBBI atau 34% dari kebutuhan energi yakni sebesar 80,9 g
 Lemak cukup diberikan 25% kebutuhan energi total yakni sebesar 18,73 g
 Karbohidrat diberikan 43% dari kebutuhan energi total yakni sebesar 72,48 g
 Cairan diberikan secara bertahap 30 ml/kgBB yakni sebesar 2022,9 ml
 Memberikan kebutuhan zat gizi secara bertahap sesuai kemampuan fisik klinis px
 Bentuk makanan Parenteral (D5% 5 x 50 ml) dan Aminofluid 500 ml, dan
enteral (N80 1 x 100 ml)

b. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

E = 15 kkal/kgBBI
= 15 kkal x 67,43
= 1011,45 kkal

P = 1,2 g/kgBBI
= 1,2 x 67,43
= 80,9 g (32%)

L = 25% E
= 25% x 674,3
= 18,73 g

KH = 43% E
= 43% x 674,3
= 72,48 g

Cairan = 30 ml/kgBB
= 30 x 67,43
= 2022,9 ml

Perhitungan NPC : N
= 6,25 x (Lemak + Karbohidrat) Kkal/Protein (gram)
= 6,25 x (168,57 + 289,92) / 80,9
= 6,25 x 458,49 / 80,9 = 35,4
NPC : N = 35,4 : 1
1. Intervensi Edukasi/Konsultasi
Tujuan :
 Memberikan konseling mengenai pola makan yang seimbang dan sesuai dengan
diet Makanan Cair.
 Memberikan konseling mengenai makanan yang boleh dikonsumsi, tidak boleh
dikonsumsi, serta bahan makanan yang dibatasi konsumsinya.
 Membimbing klien dan keluarga dalam merawat diri sesuai kondisi yang ada.
 Memberikan edukasi mengenai asupan yang sesuai kebutuhan (variasi dan jumlah
makanan)
Metode : Konsultasi dan Tanya jawab
1 Waktu : 30 menit
2 Tempat : Bed ruang rawat inap

3 Alat dan Bahan :

 Leaflet diet Makanan Cair dan DBMP
 Food model
4 Sasaran : Pasien dan keluarga pasien
5 Materi :
 Pola makan yang benar dan seimbang sesuai dengan prinsip diet makanan cair
 Bahan makanan yang boleh dikonsumsi, dibatasi, dan dihindari.
 Memberikan motivasi berkaitan dengan penyakit pasien untuk peningkatan
kesembuhan
 FORM ASUHAN GIZI TERSTANDAR
MONEV HARI KE-3

Nama : Tn. S
No.Register : 112xxx
Ruang/Bed : ICU
Usia : 45 tahun
Diagnosa penyakit : Post laparotomy eksplorasi appendicitis abses + ALO dd efusi pleura n ST Heart
Disease, Low Back Pain
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI
BIOKIMIA

FISIK-KLINIS Data Hasil PD – 1.1.9

Tekanan Darah (mmHg) 120/60 TD diastol rendah
Nadi (kali/menit) 100 PD – 1.1.9
RR on ventilator (kali/menit) 20 Nadi ↑
Suhu °C 36,9 Menggunakan alat
 GCS : Underesidu
bantu ventilator
 Terpasang NGT. Residu lambung warna kuning
 Pasien bernafas spontan dengan backup ventilator
RIWAYAT GIZI
RECALL 24 JAM :
Pasien mendapat N80 100 ml + D5% 5 x 100 ml + Aminofluid
FH-1.1.1.1
(IV) 500 ml
Waktu Formula Jumlah (ml) Asupan energi total
09.00 N80 100 defisit
Residu 150 ml (Kuning kehijauan)
12.00 D5% 50
16.00 D5% 50 FH 2.1.1.3
20.00 D5% 50
24.00 D5% 50 diberikan
06.00 D5% 50 parenteral
Aminofluid (IV) 500

Nilai gizi : FH 2.1.1. 4

Formula/ Jml E P L KH
diberikan enteral
Cairan (kkal) (g) (g) (g)
N80 100 95,85 5,9 2,65 11,6
D5% 5 x 50 50 - - 12,5
cc
Aminofluida 500 210 15 - 37,5
(IV)
Total 355,85 20,9 2,65 61,6

Tingkat asupan pasien 24 jam sehari :

E P L KH
(kkal) (g) (g) (g)
Asupan Makanan 355,85 20,9 2,65 61,6
Kebutuhan 1254 62,7 41,8 188,1
%Asupan 28,37 33,34 6,34 32,74
 Kategori DTB DTB DTB DTB
*Keterangan : DTB = Defisit Tingkat Berat

RIWAYAT RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien pernah dirawat di CH 2.1.8 alergi

PERSONAL ayam broiler
rumah sakit 4 tahun lalu dengan diagnosa tifus dan gastritis
ALERGI: Pasien memiliki alergi pada makanan yaitu alergi
CH-1.1.6 Pernah
dengan ayam (broiler). mendapat edukasi
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada riwayat gizi

penyakit keluarga CH-2.1.5 4 tahun

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien merupakan yang lalu MRS
rujukan dari RS Lavalette. Pasien mengeluhkan nyeri di diagnosa tifus dan
bagian perut sejak 5 hari yang lalu sebelum MRS dan gastritis, keluhan
mengeluh sesak nafas sejak 2 hari yang lalu sebelum MRS nyeri perut 5 hari
yang lalu
RIWAYAT SOSIAL :
- Pasien bekerja sebagai pemilik warung makan CH 2.1.13 keluhan
- Tinggal bersama istri, 2 orang anak, 1 menantu, 1 cucu, sesak nafas 2 hari
dan 2 pegawainya yang lalu
- Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
CH- 3.1.6
EDUKASI GIZI : Pasien pernah mendapatkan edukasi gizi Pekerjaan
OLAH RAGA : - Wirausaha

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING & EVALUASI

 BD-1.10.1 Hb
PERUBAHAN DIET  BD-1.11.1 Albumin
 BD-1.10.2 Hematokrit
Diet enteral N80 100 ml dan diet parenteral D5% 5 x
100 ml + Aminofluid (IV) 500 ml  BD. 1.1.3 pCO2
 BD. 1.1.4 pO2 , WBC, kadar basa
 PD – 1.1.9 Takikardia
 PD – 1.1.7 Undersedasi
 PD – 1.1.5 Residu
 FH – 2.1.4.2 Asupan parenteral
 FH – 2.1.4.1 Asupan enteral
Preskripsi Diet
1. Intervensi Diet
a. Tujuan Intervensi
Untuk mempertahankan fungsi lambung, usus, memodulasi stres dan respon
imun, tidak merangsang jejenum secara mekanis dan osmosis

b. Prinsip diet
Pemberian makanan cair
Diet enteral N80 100 ml dan diet parenteral D5% 5 x 100 ml + Aminofluid (IV) 500
ml

c. Syarat diet
 Energi diberikan 20 kkal/kgBBI yakni sebesar 1338,6 kkal
 Protein diberikan 1,5 g/kgBBI atau 37% yakni sebesar 101,14 g
 Lemak cukup diberikan 29% kebutuhan energi total yakni sebesar 24,15 g
 Karbohidrat diberikan 71% dari kebutuhan energi total yakni sebesar 237,6 g
 Cairan diberikan secara bertahap 33 ml/kgBB yakni sebesar 2225,19 ml
 Memberikan kebutuhan zat gizi secara bertahap sesuai kemampuan fisik
klinis px
 Bentuk makanan enteral N80 100 ml dan parenteral D5% 5 x 100 ml +
Aminofluid (IV) 500 ml

c. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

E = 20 kkal/kgBBI
= 20 kkal x 67,43
= 1338,6 kkal

P = 1,5 g/kgBBI
= 1,5 x 67,43
= 101,14 g

L = 29% E
= 29% x 1338,6
= 24,15 g

KH = 71% E
= 71% x 1338,6
= 237,6 g

Cairan = 33 ml/kgBB
= 33 x 67,43
= 2225,19 ml

Perhitungan NPC : N
= 6,25 x (Lemak + Karbohidrat) Kkal/Protein (gram)
= 6,25 x (388,2 + 950,4) / 101,14
= 6,25 x 1338,6 / 101,14
 = 82,7
NPC : N = 82,7 : 1

2. Intervensi Edukasi/Konsultasi
Tujuan :
 Memberikan konseling mengenai pola makan yang seimbang dan sesuai
dengan diet Makanan Cair.
 Memberikan konseling mengenai makanan yang boleh dikonsumsi, tidak
boleh dikonsumsi, serta bahan makanan yang dibatasi konsumsinya.
 Membimbing klien dan keluarga dalam merawat diri sesuai kondisi yang
ada.
 Memberikan edukasi mengenai asupan yang sesuai kebutuhan (variasi dan
jumlah makanan)
Metode : Konsultasi dan Tanya jawab
6 Waktu : 30 menit
7 Tempat : Bed ruang rawat inap

8 Alat dan Bahan :

 Leaflet diet Makanan Cair dan DBMP
 Food model
9 Sasaran : Pasien dan keluarga pasien
10 Materi :
 Pola makan yang benar dan seimbang sesuai dengan prinsip diet makanan
cair
 Bahan makanan yang boleh dikonsumsi, dibatasi, dan dihindari.
 Memberikan motivasi berkaitan dengan penyakit pasien untuk peningkatan
kesembuhan