MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KASUS K-HONK

MATA KULIAH:

Gawat Darurat

DOSEN PENGAJAR:

Luthfi Wahyuni.,S.Kep.Ns.,M.Kes

DISUSUN OLEH : Kelompok 6

Athifah putri Maulina . ( 201901075)

Siti Shofa . (201901078)
Arina Kamelia (201901079)
Fanny Novita (201901081)
Keterina Leawael (201901082)
Ratih Calista (201901091)
Keterina Herwawan (201901092)
Iyan Dwi (201901188)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO TA 2022-2023

Jl. Raya Jabon Km 6 Mojokerto, (0321) 39020

 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami
tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam
semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang
kita nanti-nantikan syafa’atnya di akhirat nanti. Penulis mengucapkan syukur kepada Allah
SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran,
sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan pembuatan makalah dari mata kuliah
Keperawatan Gawat Darurat dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Kasus K-HONK”.
Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak
terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik
serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi
makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini
penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak khususnya kepada guru Keperawatan Gawat Darurat kami yang telah
membimbing dalam menulis makalah ini. Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat.
Terima kasih.

Mojokerto, 16 Mei 2022

( Kelompok 6 )
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai
kelainan metabolic akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada
membrane basalis dengan mikroskop electron (mansjoer dkk, 2009).

Koma hyperosmolar hiperglikemik non-ketotik ialah salah satu sindrom yang

ditandai dengan hiperglikemia berat, hyperosmolar, dehidrasi berat tanpa
ketoasidosis, disertai penurunan kesadaran (masjoer, 2000),

Angka kematian K-HONK 40-50% lebih tinggi daripada diabetic ketoasidosis.

Karena pasienh HHNK kebanyakan usianya tua dan seringkali mempunyai penyakit
ain. Mengingat masih sedikitnya pemahaman mahasiswa mengenai ketoasidosis
diabetic dan hiperglikemia hyperosmolar non-ketotik hiperhlikemia. Maka, perlu
adanya pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang perlu dilakukan.

2. RUMUSAN MASALAH
a. Apa pengertian dari KAHONK ?
b. Bagaimana konsep teori KAHONK ?
c. Bagaimana konsep Asuhan Keperawatan pada kasus KAHONK ?
d. Trigger case dan asuhan keperawatan

3. TUJUAN
a. Mahasiswa mampu mengetahui pengertian KAHONK
b. Mahasiswa mampu memahami konsep teori KAHONK
c. Mahasiswa mampu mengetahui konsep asuhan keperawatan pada kasus
KAHONK
d. Mahsiswa mampu membuat trigger case dan asuhan keperawatan
 BAB II

TINJAUAN TEORI

1.1. DEFINISI
Koma hyperosmolar hiperglikemik non-ketotik ialah suatu sindrom yang
ditandai dengan hiperglikemia berat, hyperosmolar, dehidrasi berat tanpa
ketoasidosis, disertai penurunan kesadaran (Mansjoer, 2000).

Koma diabeticum adalah suatu penurunan kesadaran yang terjadi pada seorang
penderita yang tak menunjukkan reaksi atau hanya reaksi reflex terhadap
rangsangan nyeri sebagai akibat diabetes mellitus (Greenberg, 1985).

Hiperglikemik hyperosmolar non-ketosis adalah keadaan koma akibat dari

komplikasi diabetes mellitus dimana terjadi gangguan metabolisme yang
menyebabkan kadar gula darah tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik dan tanpa
disertai ketosis serum, biasa terjadi pada diabetes mellitus tipe II.

1.2. ETIOLOGI
a. Lansia dengan riwayat DM tipe 2 (NIDDM) atau tanpa DM
b. Dehidrasi akibat hiperglikemia
c. Insulin tidak cukup untuk mencegah ketoasidosis signifikan
d. Sakit berat atau stress fisiologis pada pasien usia lanjut

1.3. PATOFISIOLOGIS
K-HONK mengambarkan kekurangan hormon insulin dan kelebihan hormone
glukogon. Penurunan insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa ke dalam sel,
sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma. Sel beta pancreas gagal atau terhambat oleh
beberapa keaadan stress yang menyebabkan sekresi insulin menjadi tidak adekuat. Pada
keadaan stress tersebut terjadi peningkatan hormon gluikagon. Peningkatan hormone
glukagon menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan kadar glukosa plasma.
Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan hiperosmolar.
 1.4. PATHWAY
A. PATHWAY
< Hormon Insulin > Hormon Glukagon

Akumulasi glukosa dari plasma Glikogenesis

Glukosa ke sel Glukosa ke plasma Transport hemokonsentrasi

Makanan ke sel < Hiperglikemia Gangguan Hipertensi

Tromboemboli jaringan O2 ventrikel
Glikosuria
Pholiphagia Gangguan Iskemia Gagal
Diuresis Metabolisme perfusi jaringan otak jantung
osmotik anaerob jaringan
Nekrosis
Poliuria Asam laktat
Koma
Fatique Kehilangan Jalan nafas
cairan tidak efektif
Kesadaran
menurun Potasium,
sodium, pospat
Intoleransi
aktivitas Imbalance
elektrolit

Dehidrasi Merangsang
pusat haus
Hiperosmolar
Polidipsi
Hipovolume

Gangguan volume cairan < kebutuhan tubuh

1.5. MANIFESTASI KLINIS

1. Gula darah (GD) lebih dari 600mg/dl (33,3mmol / L)

2. Tidak ada keton dalam urin meskipun GD tinggi.

3. Meningkat rasa haus, mulut kering

4. Peningkatan buang air kecil

5. Gerah, panas tetapi tidak ada keringat

6. Sakit kepala

7. Kelelahan – perasaan sangat mengantuk

8. Suhu lebih dari 38 C

9. Tekanan darah sistolik kurang dari 100

10. Kehilangan penglihatan

11. Kebingungan dan kemungkinan halusinasi

12. Kelumpuhan, atau kelemahan pada satu sisi tubuh

13. Ketidakmampuan untuk berbicara dengan bena

1.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hiperglikemia parah (BSL >20mmol/L)
Plasma hiperosmolaritas >320mmol/L : dapat menyebabkan gejala neurologis
b. Osmolaritas plasma = 2 x (Na + K) + glukosa (mmol/L) + urea (mmol/L)
- Ditandai deficit air bebas 6-8 liter (urea : rasio kreatinin meningkat)
- Glikosuria sekunder
- Tidak adanya ketoasidosis signifikan : metabolic asidosis tidak ada atau
ringan
- hypoNa / hyperNa

1.7. PENATALAKSANAAN
1) Cairan NACL
Bisa diberikan cairan isotonic atau hipotonik ½ normal di grojok 1000 ml/jam
sampai keadaan cairan intravascular dan perfusi jaringan mulai membaik, baru
diperhitungkan kekurangan dan diberikan dalam 12-48 jam. Pemberian cairan
isotonic harus mendapat pertimbangan untuk pasien dengan kegagalan jantung,
penyakit ginjal atau hypernatremia. Glukosa 5% diberikan pada waktu kadar
glukosa dalam sekitar 200-250mg%
2) Insulin
Pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hyperosmolar hiperglikemik
non ketotk sensitive terhadap insulin dan diketahui pula bahwa pengobatan
dengan insulin dosis rendah pada ketoasidosis diabetic sangat bermanfaat.
Karena itu pelaksanaan pengobatan dapat menggunakan skema mirip protocol
ketoasidosis diabetic.
3) Kalium
Kalium darah harus dipantau dengan baik. Bila terdapat tanda fungsi ginjal
membaik, perhitungan kekurangan kalium harus segera diberikan
4) Hindari infeksi sekunder
 5) Hati-hati dengan suntikan, permasalahan infus set, kateter, dll.

1.8. KOMPLIKASI
a. Koma
b. Gagal jantung
c. Gagal ginjal
d. Gangguan hati
 BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian

Primery Survey

1) Air way
Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas snoring dan gargling , terjadi karena adanya
penurunan kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak.
2) Breathing
Tachypnea, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
3) Circulation
Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Visikositas dara jjuga akan
mengalami peningkatan, yang berdampak pada resiko terbentuknya trombus. Sehingga akan
menyebabkan tidak adekuatnya perfusi organ.
4) Disability

Sekunder Survey
Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu pengkajian dengan
menggunakan pendekatan head to toe Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam
keadaan apatis sampai koma, tanda-tanda dehidrasi seperti turgor turun disertai tanda
kelainan neurologist, hipotensi postural, bibir dan lidah kering, tidak ada bau aseton yang
tercium dari pernapasan, dan tidak ada pernapasan Kussmaul.
Tersier Survey
Persepsi-managemen kesehatan

a. Riwayat DM tipe II

b. Riwayat keluarga DM

c. Gejala timbul beberapa hari, minggu.

d. Nutrisi – metabolik

e. Rasa haus meningkat, polidipsi atau tidak ada rasa haus.

f. Anorexia
g. Berat badan turun.

h. Eliminasi

i. Poliuria, nocturia.

j. Diarhe atau konstipasi.

k. Aktivitas – exercise

l. lelah, lemah.

m. Kognitif

n. Kepala pusing, hipotensi orthostatik.

o. Penglihatan kabur.

p. Gangguan sensorik.

q. Pemeriksaan Diagnostik

r. Serum glukosa: 800-3000 mg/dl.

s. Gas darah arteri: biasanya normal.

t. Elektrolit : biasanya rendah karena diuresis.

u. BUN dan creatinin serum  meningkat karena dehidrasi atau ada gangguan renal.

v. Osmolalitas serum: biasanya lebih dari 350 mOsm/kg.

w. pH > 7,3.
x. Bikarbonat serum> 15 mEq/L.
y. Sel darah putih : meningkat pada keadaan infeksi.
z. Hemoglobin dan hematokrit : meningkat karena dehidrasi.

aa. EKG : mungkin aritmia karena penurunan potasium serum.

bb. Keton urine tidak ada atau hanya sedikit.
PEMERIKSAAN FISIK

1. Neurologi (Stupor, Lemah, disorientasi, Kejang, Reflek normal,menurun atau tidak ada.
2. Pulmonary (Tachypnae, dyspnae, Nafas tidak bau acetone, Tidak ada nafas kusmaul.

3. Cardiovaskular (Tachicardia, Hipotensi postural, Mungkin penyakit kardiovaskula (

hipertensi, CHF ), Capilary refill > 3 detik.

4. Renal (Poliuria( tahap awal ), Oliguria ( tahap lanjut ), Nocturia, inkontinensia
5. Integumentary (Membran mukosa dan kulit kering, Turgor kulit tidak elastis, Mata lembek,
Mempunyai infeksi kulit, luka sulit sembuh. Gastrointestinal (Distens abdomen
danPenurunan bising usus)

2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin akan muncul

a. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

b. Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas

sekunder terhadap hiperglikemia

c. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang
kurang

d. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran.

2.3 Intervensi keperawatan

NOC :

 Respiratori : ventilation
 Respiratori status : airway patency
 Vital sign status

Kriteria hasil :

- Mendomentrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
- Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).
NIC :

 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara kassa basag NaCL lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan status O2 oxygen therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kesemasan pasien terhadap oksigenasi vital sign monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring.
 BAB IV

TINJAUAN KASUS

 Trigger Case

Ny. M berusia 50 tahun datang ke IGD RS GATOEL pada hari senin tanggal 2 mei 2022
diantar oleh keluarganya dengan keluhan sudah 2 hari kepalanya terasa pusing dan sering
kesemutan pada bagian kaki terutama saat setelah duduk bersila atau jongkok dalam waktu
lama, pandangan kabur dan seperti berputar-putar, , terkadang tidak terasa sakit jika
tersandung benda. Klien mengatakan nafsu makannya menurun, merasa lemas, mual dan
ingin muntah. Ny. M mengatakan 2 tahun yang lalu pernah dirawat dirumah sakit dengan
penyakit yang sama namun terkadang klien lupa meminum obat rutinnya.

Pengkajian :

 Nama : Ny. M

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Umur : 50 Tahun

 Status Perkawinan : Kawin

 Agama : Islam

 Suku Bangsa : Jawa Indonesia

 Pendidikan : SMP

 Bahasa : Jawa/Indonesia

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Alamat : Desa sekarputih RT 03 RW 06

 Tanggal Masuk : 02 Mei 2022 Pukul : 20.00 WIB

 Tanggal pengkajian : 02 Mei 2022 Pukul : 20.30 WIB

 Ruang/ Kamar : Cendana

 Diagnosa medis : Diabetes Mellitus Tipe 2

  Cara masuk : Melalui IGD

Keluhan utama :

Kaki kesemutan, kepala pusing, pandangan kabur, berat badan menurun.

Riwayat penyakit sekarang :

Klien datang ke IGD RS GATOEL pada hari Senin tanggal 02 mei 2022 diantar oleh
keluarganya, pada saat dikaji klien mengatakan kepala pusing dan sering kesemutan pada
bagian kaki, pandangan kabur. Kaki sering kesemutan terutama saat setelah duduk bersila
atau jongkok dalam waktu lama. Klien juga mengaku terkadang tidak terasa sakit jika
tersandung benda.

Riwayat penyakit dahulu:

Ny. M mengatakan 2 tahun yang lalu pernah dirawat dirumah sakit dengan penyakit yang
sama. Dan anak klien mengatakan terkadang klien lupa meminum obat rutinnya.

Riwayat alergi :

Klien tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat pemakaian obat :

Klien mendapatkan terapi dari klinik, metformin dan glimepirid.

Riwayat penyakit keluarga :

Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis maupun penyakit keturunan hipertensi ataupun DM.

PRIMARY SURVEY

Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing : RR 20x/m, auskultasi paru vesicular, auskultasi jantung S1 & S2 normal, nafsu
makan menurun, mual dan muntah

Circulation : Akral hangat, TD 189/105 mmHg, Nadi 78x/m, SPO2 90%, Suhu 37,6⁰ C,
kesemutan pada kaki, jika tersandung benda terkadang tidak terasa saki

Disability : composmentis, GCS E4V5M6, pandangan mata kabur dan seperti berputar-putar
ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Ketidakseimbangan Faktor biologis atau
a. Klien mengatakan nafsu nutrisi : kurang dari ketidakmampuan
makannya menurun kebutuhan tubuh mengabsorpsi
b. Klien mengatakan lemas, mual makanan
dan ingin muntah.
DO :
a. Klien terlihat lemas
b. Berat badan menurun :
BB sebelum sakit 60 kg
BB setelah sakit 55 kg

2 DS : Ketidakefektiifan Penurunan sirkulasi

a. Klien mengatakan kepalanya perfusi jaringan darah ke perifer.
pusing perifer
b. Klien mengatakan kesemutan
pada kaki, jika tersandung
benda terkadang tidak terasa
sakit.
DO :
a. Klien tampak lemas
b. TTV:
 TD: 189/105 mmHg
 Suhu: 37,6 C
 Nadi: 78x/m,
 Pernafasan: 20x/m
c. GDS : 610 mg/dl

3 DS: Risiko cedera Penurunan sensori

a. Klien mengatakan penglihatan (tidak mampu
terganggu. melihat)
b. Pandangan kabur dan seperti
 berputar-putar.
c. Klien mengatakan gelisah
DO :
a. Padangan klien kabur
b. Klien tampak gelisah

Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor

biologismual muntah.

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi

darah ke perifer.

c. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan sensori (tidak mampu melihat).

INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

o Keperawatan Kriteria Hasil

1 Setelah Observasi Observasi

Ketidakseimban dilakukan - Identifikas - Untuk mengetahui
gan nutrisi : tindakan i status status nutrisi pasien
kurang dari keperawatan nutrisi - Untuk
kebutuhan selama 1x24 - Identifikas mengetahui
tubuh jam i alergi apakan ada
berhubungan diharapkan dan alergi makanan
dengan faktor status nutrisi intoleransi - Untuk megetahui
biologismual membaik makanan makanan yang disukai
muntah. dengan kriteria - Identifikas - Untuk
i makanan mengetahui
hasil disukai jumlah kalori dan
a. Nafsu - Identifikas nutrient yang sesuai
makan i yang akan
memba kebutuhan diberikan
ik kalori dan - Agar intake makanan
b. Frekue jenis cukup
nsi nutrient - Untuk mengetahui
makan - Identifikas jumlah makanan yang
memba i perlunya masuk
ik pengguna - Untuk mengetahui
c. Porsi an selang berat badan
makana nasogastri - Untuk mengetahui
n yang c hasil laboratorium
dihabis - Monitor Terapeutik
kan asupan - Mulut yang bersih
mening makanan meningkatkan nafsu
kat - Monitor makan
d. Berat berat - Untuk memilih diet
badan badan yang sesuai
memba - Monitor - Untuk menambah
ik hasil nafsu makan
e. (IMT) pemeriksa - Untuk
memba an mencegah konstipasi
ik laboratori - Untuk menambah
um nafsu majan dan daya
Terapeutik tahan tubuh
- Lakukan Edukasi
oral - Untuk mempermudan
hygiene makan
sebelum - Untuk mengatasi
makan, masalah yang sesuai
jika perlu dengan diet
- Faslitasi Kolaborasi
menentuk - Untuk mempermudah
 an makan dan
pedoma menambah nafsu
diet (mis. makan
Piramida - Menentukan makanan
makanan) yang sesuai dengan
- Sajikan pasien
makanan
secara
menarik
dan suhu
yang
sesuai
- Berikan
makanan
tinggi
serat
untuk
mencegah
konstipasi
- Berikan
makanan
tinggi
kalori dan
tinggi
protein
- Berikan
suplemen
makanan,
jika perlu
- Hentikan
pemberian
makan
melalui
selang
 nasogastri
c jika
asupan
oral dapat
ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan
posisi
duduk,
jika
mampu
- Ajarkan
diet yang
diprogam
kan
Kolaborasi
- Kolaboras
i
pemberian
medikasi
sebelum
makan
(mis.
Pereda
nyeri,
antlemetik
), jika
perlu
Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
 yang dibutuhkan,
jika perlu

2 Ketidakefektifa Setelah Observasi Observasi

n perfusi dilakukan - Periksa - Mengetahui
jaringan perifer tindakan sirkulasi kemungkinan adanya
berhubungan keperawatan perifer gangguan pada
dengan selama 1x24 (mis. Nadi perfusi perifer
penurunan jam perifer, - Beberapa penyakit
sirkulasi darah diharapkan edema, dapat menyebabkan
ke perifer. perfusi perifer pengisian gangguan sirkulasi
meningkat kapiler, perifer
dengan kriteria warna - Mengetahui adanya
hasil suhu, masalah atau
a. Denyut ankle gangguan yang terjadi
nadi brachial pada bagian perifer
perifer index) tubuh
menuru - Identifikas Terapeutik
n i factor - Untuk mencegah
b. Sensasi risiko kekurangan/perubaha
mening gangguan n sirkulasi perifer
kat sirkulasi - Sirkulasi perifer yang
c. Paraste (mis. terganggu dapat
sia Diabetes, memperlambat
menuru perokok, penyembuhan luka
n orang tua, pada area yang cedera
d. Tekana hipertensi - Sirkulasi perifer yang
n darah dan kadar terganggu dapat
sistolik kolesterol memperlambat
memba tinggi) penyembuhan luka
ik - Monitor pada area yang cedera
e. GDS panas, - Untuk mencegah
menuru kemeraha munculnya infeksi
n n, nyeri,
 atau akibat invasi bakteri
bengkak - Mencegah terjadinya
pada luka pada kaki
ekstermita - Untuk mencegah
s kekurangan cairan
Terapeutik
- Hindari Edukasi
pemasang - Merokok merupakan
an infus salah satu pemicu
atau terjadinya gangguan
pengambil perfusi perifer
an darah - Untuk memperlancar
di area sirkulasi perfusi
keterbatas perifer
an perfusi - Untuk mencegah
- Hindari perburukan pada
pengukura sirkulasi perifer
n tekanan - Meningkatkan/
darah memperbaiki aliran
pada darah serebral dan
ekstermita selanjutnya dapat
s dengan mencegah pembekuan
keterbatas - Penyakit hipertensi
an perfusi merupakan salah satu
- Hindari penyebab gangguan
penekanan sirkulasi perifer
dan - Obat penyekat beta
pemasang dapat menghambat
an sirkulasi darah perifer
tourniquet - Mencegah terjadinya
pada area luka
yang - Rehabilitasi vaskuler
cedera dapat meningkatkan
- Lakukan sirkulasi perifer
 pencegaha - Untuk mempermudah
n infeksi proses sirkulasi di
- Lakukan dalam tibuh
perawatan - Untuk mencegah
kaki dan gangguan sirkulasi
kuku yang berkelanjuran
- Lakukan
hidrasi
Edukasi
- Anjurkan
berhenti
merokok
- Anjurkan
berolahrag
a rutin
- Anjurkan
mengecek
air mandi
untuk
menghind
ari kulit
terbakar
- Anjurkan
mengguna
kan obat
penurun
tekanan
darah,
antikoagul
an, dan
penurun
kolesterol,
jika perlu
- Anjurkan
 minum
obat
pengontro
l tekanan
darah
secara
teratur
- Anjurkan
menghind
ari
pengguna
an obat
penyekat
beta
- Anjurkan
melakuka
n
perawatan
kulit yang
tepat (mis.
Melembab
kan kulit
kering
pada kaki)
- Anjurkan
program
rehabilitas
i vaskuler
- Ajarkan
program
diet untuk
memperba
iki
sirkulasi
 (mis.
Rendah
lemak
jenuh,
minyak
ikan
omega 3)
- Informasi
kan tanda
dan gejala
darurat
yang
harus
-
dilaporkan
(mis. Rasa
sakit yang
tidak
hilang
saat
istirahat,
luka tidak
sembuh,
hilangnya
rasa)
-

3 Risiko Setelah Observasi Observasi

cedera dilakukan - Identifikasi - Untuk mengetahui
berhubunga tindakan kebutuhsn kebutuhan keselamatan
n dengan keperawatan keselamatan pasien
penurunan selama 1x24 (mis. - Untuk mengetahui
sensori jam diharapkan Kondisi perubukan/perubahan
(tidak tingkat cedera fisik, fungsi pasien
mampu menurun dengan kognitif dan Terapeutik
melihat). kriteria hasil riwayat - Untuk menurunkan
a. Nafsu perilaku) risiko cedera berulang
makan - Monitor - Modifikasi lingkungan
meningk perubahan dapat menurunkan
at status resiko jatuh pada
b. Ganggua keselamatan pasien
n lingkungan - Untuk meminimalkan
kognitif Terapeutik resiko cedera yang
menurun - Hilangkan lebih parah
c. Agitasi bahaya - Untuk memcegah
menurun keselamatan cedera yang lebih parah
d. Tekanan lingkungan - Untuk mengatasi
darah (mis. Fisik, masalah sesuai
membaik biologi, dan kebutuhan pasien
e. Frekuens kimia) - Untuk mempercepat
i nadi - Modifikasi proses oenyembuhan
membaik lingkungan psien
f. Frekuens untuk - Untuk mengetahui
i napas meminimalk tingkat cedera pasien
membaik an bahaya Edukasi
dan risiko - Untuk menambah
- Sediakan alat pengetahuan tentang
bantu risiko tinggi bahaya
keamanan lingkungan
lingkungan
(mis.
Commode
chair dan
pegangan
tangan)
 - Gunakan
perangkat
pelindung
(mis.
Pengekang
fisisk, rel
samping,
pintu
terkunci,
pagar)
- Hubingi
pihak
berwenang
sesuai
masalah
komunitas
(mis.
Puskesmas,
polisi,
damkar)
- Fasilitasi
relokasi ke
lingkungan
yang aman
- Lakukan
program
skrining
bahaya
lingkungan
(mis.
Timbal)
Edukasi
- Ajarkan
individu,
 keluarga dan
kelompok
risiko tinggi
bahaya
lingkungan

BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan

Saran

DAFTAR PUSTAKA