Nama : Franciscus Asisi Kuncara

NIM : 202011017
Prodi : S1 Keperawatan

KASUS.

Tn.Norman usia 45tahun dirawat diruang vincent karena diabetes melitus. Saat ini tampak
dikaki sebelah kanan luka yang sangat dalam, bernanah dah menimbulkan bau yang tidak
sedap. Luka sudah lama kurang lebih 1bulan. Klien mengeluh mual, makanan yang
dihabiskan hanya seperempat porsi saja. Klien sudah 6x BAB dengan konsistensi cair. Klien
lupa pernah mendapatkan imunisasi apa saja.Suka jajan atau membeli makanan sembarangan
dipinggir jalan.
Dari hasil pengkajian sementara didapatkan kondisi umum klien lemah:
TTV : Tekanan darah 100/90 mmHg
Nadi : 92kali/menit
Suhu : 36,5°C
RespirasiRate(RR) : 18kali/menit

Sudah terjadi neuropati ekstremitas hasil pemeriksaan GDS ( Gula Darah Selaput ) 350mg/dl,
mukosa bibir kering , nafas bau aseton . Ada riwayat DM ( Diabetes Melitus ) pada keluarga.
sejak kecil Tn.Norman mengalami obesitas.
Berat badan dulu : 86kg
Berat badan sekarang : 42kg
Tinggi : 160cm

1
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama perawat yang mengkaji : Franciscus Asisi Kuncara

Unit : Rawat Inap Dewasa
Ruang/ kamar : Ruang Vincent
Tanggal/ waktu masuk RS : 30 Januari 2021
Tanggal/ waktu pengkajian : 30 Januari 2021
Cara pengkajian : Autoanamnesa

I. Identitas Klien
Nama : Tn. Norman
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun
Tempat/tgl lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Alamat :
Dx Medis : Diabetes Millitus Tipe II

II. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. A
Alamat :
Hubungan dengan klien :

III. Riwayat Keperawatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah diderita:
Pasien dirawat diruang vincent karena diabetes melitus. Saat ini tampak dikaki sebelah
kanan luka yang sangat dalam, bernanah dah menimbulkan bau yang tidak sedap.

Penyakit keturunan dalam keluarga : -

Operasi yang pernah dilakukan : -

Alergi : -

Imunisasi :
Klien lupa pernah mendapatkan imunisasi apa saja.

Kebiasaan buruk :
Suka jajan atau membeli makanan sembarangan dipinggir jalan.
Obat-obatan :
Pasien belum pernah mengkonsumsi obat-obatan.
Genogram: -

IV. Riwayat Keperawatan Saat Ini

Alasan masuk rumah sakit :

2
 Karena kaki sebelah kanan luka yang sangat dalam, bernanah dan menimbulkan bau
yang tidak sedap. Luka sudah lama, kurang lebih 1 bulan.

Tindakan/ terapi yang sudah diterima:-

KeluhanUtama :
Pasien mengeluh mual dan makanan yang dihabiskan hanya seperempat porsi.

Keluhan penyerta :
Karena kaki sebelah kanan luka yang sangat dalam, bernanah dan menimbulkan bau
yang tidak sedap.

V. Kebutuhan
a. Udara/Oksigen (Kaji adanya ganguan pada saluran pernafan, penggunaan alat
bantu nafas, keluhan sesak nafas, batuk, nyeri dada )
Sebelum masuk RS : -
Selama berada di RS : -

b. Cairan (Kaji jenis dan jumlah cairan dalam 24 jam, Cek Balance Cairan pasien
selama 24 jam berdasarkan rumus)merujuk pada mata kuliah Keterampilan Dasar
Dalam Keperawatan atau Keperawatan Dasar
Sebelum masuk RS : -
Selama berada di RS : -

c. Nutrisi (Pengkajian A, B, C, D) ,pengkajian kebutuhan kalori, penurunan BB,

gangguan makan ( mual, muntah, gangguan menelan )
Sebelum masuk RS : Makanan yang dihabiskan hanya seperempat porsi
Selama berada di RS : -

d. Eliminasi Fekal
Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan
Sebelum 6x Cair Cokelat Waktu Mual
masuk RS Tua BAB
Selama
berada di
RS

Penggunaan obat-obatan / alat bantu dalam eliminasi fekal

e. Eliminasi Urin
Frekuensi Warna Bau Keluhan
Sebelum
masuk RS
Selama
berada di RS

Penggunaan alat bantu dalam eliminasi urin

3
 NB: Jika pasien menggunakan kateter urine maka volume urine yang ditampung
dalam urine bag perlu dihitung selama 24 jam.

f. Aktivitas (Gunakan tools pengkajian aktivitas untuk mengkaji status aktivitas klien,
misalnya indeks KATZ ataupun indeks Barthel)
Pengkajian risiko jatuh (ditambah setelah masuk mata kuliah K3/manajemen)
Kaji kebiasaan olah raga, keluhan selama beraktifitas (palpitasi, nyeri sendi dll)
Sebelum masuk RS : Kaki terasa sakit
Selama berada di RS :

g. Tidur (Meliputi kuantitas dan kualitas pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur serta
kebiasaan sebelum tidur yang dilakukan pasien, gangguan tidur, perubahan pola
tidur, konsumsi obat-obatan untuk membantu tidur)
Sebelum masuk RS : Tidak ada gangguan
Selama berada di RS : -

h. Seksualitas ( aktivitas seksualitas(sejak usia, partner), usia pertama kali menstruasi,

lama menstruasi dan menstruasi terakhir, apakah ada keluaran darah/cairan melalui
vagina, riwayat hernia scrotalis, keluaran cairan/darah dari penis, nyeri genetalia )
Sebelum masuk RS : Tidak ada yang mengganggu
Selama berada di RS : -

i. Interaksi Sosial ( Kualitas&kuantitas interaksi dalam keluarga,waktu untuk sendiri,

cara mengatasi konflik, keterlibatan dalam kelompok social,teman dekat selain
keluarga, adanya ganggu persepsi sensori )
Sebelum masuk RS : Ada riwayat DM pada keluarga
Selama berada di RS :

j. Pencegahan masalah kesehatan ( pengetahuan faktor resiko penyakit yang sedang

dialami, tindakan pencegahan/perawatan yang dilakukan terkaiat penyakit yang
dialami)
Sebelum masuk RS : Suka jajan atau membeli makanan di pinggir jalan.
Selama berada di RS : Perbaikan

k. Promosi Kesehatan ( tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan status

kesehatan secara umum)
Sebelum masuk RS : Belum mengetahuin status kesehatannya
Selama berada di RS :

l. Psikososial dan konsep diri (cemas, marah, depresi, gangguan memori, apakah
merasa perlu bantuan manajemen stress, persiapan perubahan masa depan (menikah,
punya anak dll)
Sebelum masuk RS :
Selama berada di RS :

NB : - Pengkajian mengenai kecemasan (bisa menggunakan Anxiety Scale dan

tools pengkajian lainnya), pengkajian rasa takut dan kualitas hidup (Quality
of Life) menggunakan tools pengkajian terstandar.
- Pengkajian konsep diri meliputi pengkajia ncitra diri, harga diri, dan lain-
lain yang termasuk ke dalam konsepdiri.

4
VI. Pemeriksaan Fisik

1. Tekanan darah: 100/90

PemeriksaanFisik:
Kaki:
Inspeksi : Sejajar
Palpasi : Terdapat luka yang bernanah
Perkusi : -
Auskultasi : -

Kepala:
Inspeksi : Rambut warna hitam dan lurus
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : -
Auskultasi : -

Leher:
Inspeksi : Normal
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : -
Auskultasi : -

Dada:
Inpeksi : Simetris, tidak ada kelainan
Palpasi : Ekspansi simetris
Perkusi : Bunyi
Auskultasi : Suara nafas veskuler

dst
VII. Pemeriksaan Diagnostik
-
VIII. Terapi
-
Nama Obat Komposisi Obat Dosis Rute Indikasi Kontra indikasi Tanggal
Pemberian

5
6