No. Model :1
Nama Pasien : RSW
Operator : Adinda Eka R
No. Mahasiswa : 21102100004
Pembimbing : drg. Rama Putranto, M.Kes PhD
drg. Budi Suhartono, Sp. Ort
I. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medis :I
2. No. Model Studi : XXX
3. Nama Pasien : RSW
4. Suku : Jawa
5. Umur : 22 tahun
6. Jenis kelamin : Laki-laki
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Nama Ayah :-
Suku :-
Pekerjaan :-
9. Nama Ibu :-
Suku :-
Pekerjaan :-
B. Pemeriksaan Obyektif
1. UMUM
Status Gizi:
Indeks Massa Tubuh: BB(kg)/TB2(m) x 100
Status Gizi : □ Kurang ☑ Normal □ Lebih
Kategori: □ Kurus ☑Normal Gemuk
2. LOKAL
a) Ekstraoral
Bentuk kepala
Panjang kepala: Glabela-Occipital
Lebar kepala: Jarak horizontal terlebar puncak supramastoid dan os zigoma
Indeks kepala: lebar kepala/panjang kepala x 100
□Dolikosefali □Mesosefali ☑ Brakisefali
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
Bentuk wajah
Panjang muka ( Nasion-Gnation )
Lebar muka ( jarak antara zygomatic kanan dan kiri )
b) Intraoral
OHIs : Baik
Lidah : Normal
Palatum : Normal
Gingiva : Normal
Mukosa : Normal
Frenulum : Normal
- Frenulum labii superior : Normal
- Frenulum labii inferior : Normal
- Frenulum lingualis : Normal
Pola atrisi : Normal
Fonetik : Normal
Une Une
8 8
T Im
T T Ag
Keterangan:
K: karies R: Radiks T: Tumpatan I: Inlay
X: dicabut P: Persistensi O: belum erupsi Une : unerupted
Im: Impaksi Ag: Agenese B: Bridge En: Endodontik
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
STEINER
1 SNA 820 +/- 20 83 o N, Maksila terhadap basis
cranium Normal
2 SNB 800 +/- 20 77 o <N,Mandibula terhadap basis
cranium Retrognatik
3 ANB 20 +/- 20 6o >N, hubungan basis maksila
dan mandibula Skelatal
Kelas II
4 Mandibular Plane Angle (SN- 320 40o >N, Arah Pertumbuhan
Mandibula lebih ke arah
MP) vertikal
5 Occlusal Plane Angle 14,50 19o >N, hubungan gigi geligi
pada saat oklusi terhadap
basis cranii openbite
skeletal/menjauhi cranium
Kesimpulan :
Skeletal :
• Kelas II dengan mandibula retrognatik disertai pertumbuhan mandibula ke
arah vertikal dan relasi oklusal menjauhi cranium
Dental :
• Hubungan gigi insisiv RA dan RB protrusive (bidental protrusive), gigi
insisiv maksila terhadap tulang maksila proklinasi dan gigi insisiv
mandibula terhadap tulang mandibula proklinasi dengan hubungan
interinsisal proklinasi
Jaringan Lunak :
• Profil jaringan lunak pasien cembung
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
Rahang bawah
Gigi Kanan Kiri Normal Keterangan
1 - 5,1 mm 4.97 – 6.60 Normal
2 5,7mm 5,6 mm 5.45 – 6.85 Normal
3 6,8 mm 6,5 mm 6.15 – 8.15 Normal
4 7 mm 7,6 mm 6.35 – 8.75 Normal
5 7 mm 7,5 mm 6.80 – 9.55 Normal
6 11,5 mm 12 mm 10.62 – 13.05 Normal
Jumlah 38 mm 44,3 mm 82,3 mm
Kanan : 1,2 mm
Kiri
Kiri : 1,3 mm
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
Malrelasi:
Edge to edge bite : tidak ada
Cusp to cusp bite : tidak ada
Deep bite : tidak ada
Open bite anterior : ada,
gigi 13 terhadap gigi 43 dan
gigi 23 terhadap gigi 33 dan 34
Open bite posterior : ada, gigi 26 terhadap 36 dan gigi 27 terhadap 37
Cross bite anterior : tidak ada
Cross bite posterior : ada, gigi 15 terhadap 45 dan 46
Gigi 25 terhadap 35 dan 36
Scissor bite : tidak ada
Diastema : tidak ada
d) Perhitungan-perhitungan
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
Keterangan :
Derajat kontraksi/distraksi:
0-5mm = Ringan/mild
5-10mm = Sedang/moderat
>10mm = Berat/severe
Kesimpulan:
Pertumbuhan dan perkembangan lengkung gigi pasien pada arah lateral kurang dari
normal atau kontraksi
2) Korkhaus
Jumlah mesio distal 11 12 21 22 : 28,7 mm
Jarak I-(P1-P1) pengukuran : 15 mm
Jarak I-(P1-P1) tabel korkhous : 17 mm
Diskrepansi : -2 mm
Diketahui Hasil analisis dalam skenario : -2 mm
Kesimpulan: Inklinasi gigi pada regio anterior dalam keadaan retrusif
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
Keterangan:
44% = Ideal
37-44% = Borderline
<37% = Ekstraksi
Notes:
Bila indeks FC >44%, lengkung basal dapat menampung gigi-gigi ke dalam
lengkung ideal
Bila indeks FC < 37%, ini merupakan kasus dengan indikasi pencabutan
Bila indeks FC < 44% tapi > 37%, ini merupakan borderline kasus indikasi untuk
dilakukan ekspansi, slicing dll
Kesimpulan :
1. Lengkung gigi cukup untuk menampung gigi
2. Lengkung basal cukup untuk menampung gigi
3. Kasus pasien borderline
4. Inklinasi gigi posterior konvergen kearah oklusal sehingga kontraindikasi
pencabutan
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
RA RB
RA
dan
RB
Keterangan:
: lengkung awal M1-M1 gigi pasien
: lengkung ideal M1-M1 gigi pasien
Overjet awal : 2,1 mm
Overjet akhir : 2,1 mm
Keterangan:
Apabila kekurangan ruang tiap lengkung didapatkan >1/2 lebar mesiodistal gigi
P1 maka pencabutan pada gigi P1 pada sisi tersebut(kesling) atau apabila
kekurangan ruang sebesar > 5 mm maka pencabutan P1 kanan dan kiri (carey)
Apabila kekurangan ruang tiap lengkung didapatkan >1/4 sampai 1/2 lebar
mesiodistal gigi P1 maka (kesling):
o Pencabutan pada gigi P1 pada salah satu sisi jika ada pergeseran median line
o Pencabutan dua gigi P2 kanan dan kiri jika lengkung gigi simetris
o Ekspansi kombinasi grinding mesiodistal gigi jika lengkung gigi kontraksi
Atau kekurangan ruang 2,5 mm - 5 mm maka pencabutan P2 kanan dan kiri (carey)
Apabila kekurangan ruang tiap lengkung didapatkan < 1/4 lebar mesiodistal gigi
P1 maka (kesling):
o Penggrindingan lebar mesiodistal gigi anterior jika pasien tidak rentan karies.
o Ekspansi jika lengkung gigi kontraksi
Atau apabila kekurangan ruang 0 - 2,5 mm maka dilakukan slicing/grinding
Kesimpulan :
RA: mengalami kekurangan ruang sebesar 2,3 mm di kanan dan 2,5 mm di kiri
Solusi pencarian ruang : ekspansi kombinasi grinding karena lengkung rahang
atas kontraksi
RB: tidak mengalami kekurangan ruang
Solusi pencarian ruang : tidak dilakukan pencarian ruang
Analisa Kesling:
Rahang Atas : berdasarkan analisis kesling yaitu kekurangan ruang tiap
lengkung didapatkan >1/4 sampai 1/2 lebar mesiodistal gigi P1 kanan yaitu 7,1
mm dan P1 kiri 7,2mm dan terdapat diskrepansi RA kanan sebanyak 2,3 mm dan
RA kiri sebanyak 2,5 mm
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
Depan
Oklusal
RA
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
Oklusal RB
5.Diagnosis ortodontik
Maloklusi Angle Kelas II Divisi I Subdivisi, dengan hubungan skeletal klas II
disertai mandibula retrognatik dengan pertumbuhan mandibula kearah vertical.
Hubungan gigi insisiv RA dan RB protrusive (bidental protrusive), serta gigi
insisiv maksila terhadap tulang maksila proklinasi dan gigi insisiv mandibula
terhadap tulang mandibula proklinasi. profil jaringan lunak pasien cembung serta
terdapat kebiasaan mengerot gigi dengan intensitas kuat dengan disertai malrelasi
dan malposisi sebagai berikut:
Malrelasi
Openbite anterior :gigi 13 terhadap gigi 43 dan
gigi 23 terhadap gigi 33 dan 34
Open bite posterior : gigi 26 terhadap 36 dan gigi 27 terhadap 37
Cross bite posterior : gigi 15 terhadap 45 dan 46
gigi 25 terhadap 35 dan 36
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
DESAIN ALAT
FASE I
Rahang Atas
3
1
4
2
Aktivasi
1. Adaptasi alat selama 1 minggu setelah insersi
2. Dilakukan grinding pada mesiodistal gigi 11,12,13,21,22 dan 23 sebanyak 0,2 mm
tiap sisinya menggunakan grinding strip
3. Dilakukan aktivasi screw ekspansi dengan pemutaran plat ekspansi bilateral
sebanyak 12x putaran untuk mendapatkan ruang sebesar 2,4. Setelah ekspansi
tercapai, skrup ekspansi di nonaktifkan
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
FASE II
Rahang Atas
3 3
4
2
2
5
1
Pemakaian retainer
Pemakaian retainer digunakan untuk mempertahankan lengkung
yang telah dikoreksi sampai terjadi kestabilan dalam lengkung yang
baru. Di samping itu pemakaian retainer juga bertujuan untuk
menunggu terjadinya pembentukan tulang alveolar yang baru melalui
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
proses AGUNG
deposisi FAKULTAS
dan aposisi KEDOKTERAN
di sekitar gigi yang telah digerakkan
sehingga menjadi kokoh kembali dan hasil perawatan tidak relaps.
GIGI PENDIDIKAN PROFESI
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
Retainer yang digunakan adalah retainer tipe Hawley retainer yang berupa:
Long Labial arch pada rahang atas dengan kawat berukuran 0,8 mm
dengan U loop pada gigi P1 kanan dan kiri untuk RA yang tidak
diaktifkan
Long Labial arch pada rahang bawah dengan kawat berukuran 0,8 mm
dengan U loop pada gigi 35 kanan dan kiri untuk RB yang tidak
diaktifkan
Adam klamer pada rahang atas dan bawah dengan kawat berukuran 0,7
mm pada gigi M1 kanan dan kiri untuk RA dan RB sebagai retensi
Pemakaian retainer dilakukan kurang lebih dalam jangka waktu 12 bulan,
Pemakaian 3 bulan I : retainer dipakai siang dan malam, dan pada
waktu tidur, baru dilepas pada waktu sikat gigi dan sehabis makan
untuk dibersihkan, dengan waktu kontrol sebulan sekali untuk
pengecekan apakah hasil perawatan berjalan dengan baik.
Pemakaian 3 bulan II : dilakukan kontrol apakah retainer setiap dipakai
masih sesak, jika sudah tidak sesak pemakaian dihentikan.
Pemakaian 3 bulan III : dikontrol kembali apakah retainer masih
terasa sesak jika masih pemakaian dilanjutkan 3 bulan berikutnya
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
Pemakaian 3 bulanAGUNG
IV : jikaFAKULTAS KEDOKTERAN
sudah tidak terasa sesak pemakaian
bisa dihentikan dan dilakukan
GIGI PENDIDIKAN bulan
pengontrolan akhir 3 berikutnya.
PROFESI
Jika retainer sudah tidak terasa sesak, maka pemakaian retainer dapat dihentikan
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
tanpa harus menunggu jangka waktu selama 12 bulan.
Perhatian:
9. Prognosa:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
☑Baik □Sedang □Buruk
FORMULIRAlasan
PEMERIKSAAN
: DAN PERAWATAN
ORTODONTIK
Jaringan periodontal sehat
OHI kategori baik
Riwayat kesehatan baik
Pasien kooperatif terhadap perawatan
Keadaan sosial ekonomi menengah keatas
Kasus malposisi gigi tidak terlalu berat sehingga dapat dilakukan koreksi dengan
alat ortodonti lepasan
Perawatan didukung dan disetujui oleh pasien