ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS

KOLESTASIS DAN ABDOMINAL PAIN PADA TN.T

STASE KMB RUANG BOUGENVILLE
RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Dosen Pembimbing: Ns. Thomas Ari W, M.Kep

DISUSUN OLEH

Muhammad Arief Choesaeri

2111102412020

PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR
2021
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa tanggal 01 November 2021 jam
13:00 dengan menggunakan metode alloanamnesa dan autoanamnesa.
Pemeriksaan fisik dan melihat status klien.

A. Biodata
I. Identitas klien
Nama : Tn. T

Umur : 61 Tahun (31 Desember 1959)

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak sekolah

Pekerjaan : Swasta

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Duda

Alamat : Jl. Selat Bone RT 18 Tanjung Laut Kota

Bontang

Sumber informasi : Keluarga, klien & Buku rekam medik

klien

II. Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 28 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Selat Bone RT 18 Tanjung Laut Kota

Bontang

Status : Menikah

Hubungan : Anak Kandung

III. Identitas medis

Tanggal/jam masuk : 30 Oktober 2021

Bangsal/kamar : Bougenville

Dx Medis : Kolestasis + Abdominal Pain

 No.Register/RM : 15-27-**

B. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama saat masuk RS
Pasien mengatakan kembung dan nyeri pada daerah abdomen/perut

2. Keluhan saat utama saat pengkajian :

Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan pasien kembung dan mengeluh nyeri di daerah
perut

4. Riwayat Penyakit Dahulu

-Keluarga mengatakan Klien memiliki riwayat Hipertensi,
-Klien tidak memiliki alergi

5. Riwayat Penyakit Keluarga dan genogram

Keluarga mengatakan anggota keluarga memiliki riwayat hipertensi.

Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
 = Meninggal
= Klien

C. Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga klien mengatakan sebelum klien sakit masuk RS, klien
rutin melakukan aktivitas dan menjaga kesehatannya, kluarga klien
mengatakan saat sakit langsung di bawa ke pelayanan kesehatan.

2. Pola nutrisi /metabolic

BB klien saat pengkajian 60 kg, tinggi badan : 150cm.

IMT = BB (kg)/TB (cm)/100) 2

- Sebelum masuk RS : klien makan 3x/hari, nafsu makan

baik,konsumsi buah,sayur,ikan,daging
- Selama dirawat : klien makan sesuai aturan rumah sakit, nafsu
makan sedikit berkurang(1/2 porsi)
3. Pola eliminasi

- Sebelum masuk RS : BAK&BAB klien normal, warna urine

kuning pudar, bau khas urine, feses warna normal, bau khas feses,
karakter normal, kemampuan toileting mandiri, frekuensi
BAK&BAB 2-3x/hari
- Selama masuk RS : BAB&BAK di bantu dengan
alat(kateter&pempers), warna urine jernih kekuningan, bau khas
urine, jumlah 1100cc, feses karakter dan bau khas feses,
kemandirian di bantu oleh keluarga.
4. Pola Aktivitas dan latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan / minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di tempat 
tidur
 Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Keterangan :
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat Bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu orang lain

5. Pola perceptual

a. Penglihatan : mata normal simetris, konjungtiva tidak

anemis, pupil normal isokor

b. Pendengaran : pendengaran normal, bentuk simetris,telinga

bersih

c. Pengecapan : simetris normal, lidah bersih, dapat

membedakan rasa manis,asin,

d. Penciuman : simetris dapat berfungsi dengan baik, tidak

terpasang alat bantu pernafasan,dapat membedakan bau(mis.
Minyak kayu putih)

e. Sensasi : pasien dapat menerima rangsangan nyeri,sentuhan.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan sebelum sakit tidur

lebih dari 6/hari
Selama klien sakit : keluarga klien mengatakan selama sakit
pasien mudah untuk tidur pada siang hari dan malam hari
7. Pola persepsi kognitif
Klien saat di kaji & berdasarkan buku rekam medik nilai gcs di
dapat 12 yang berati kondisi klien acuh tak acuh terhadap
lingkungan/Apatis, dengan nilai E4VxM6, klien hanya berdiam
saat di ajak berinteraksi secara verbal, namun dapat merespon
dalam bentuk gerakan, dapat mengikuti intruksi yang di
 berikan, keluarga klien paham akan kondisi yang di alami klien.
Kekuatan otot 2 5
2 5
8. Pola persepsi konsep diri

a. Body image
Klien pada saat di tanya menyukai bagian tubuh yang mana
respon klien menggerakan tangan
b. Ideal diri

Keluarga klien mengatakan klien ingin cepat sembuh dan

pulang
c. Harga diri

Keluarga klien mengatakan klien memiliki harga diri yang

baik, semangat yang tinggi untuk menjalani kehidupan
d. Peran

Keluarga klien mengatakan selama di rumah memiliki peran

sebagai ibu rumah tangga dan terkadang berjualan ke pasar
e. Identitas diri

Klien adalah seorang janda, suaminya telah meninggal dan

sekarang hidup dengan kedua anaknya
9. Pola Peran dan Hubungan

Keluarga mengatakan peran klien sebagai ibu rumah tangga dan

komunikasi terjalin dengan baik
10. Pola seksual dan Reproduksi

Pola seksual terganggu di karenakan klien seorang janda, Klien

tidak memiliki masalah/penyakit pada sistem reproduksinya
11. Pola Koping dan Toleransi stress

Keluarga klien mengatakan klien ingin cepat pulang kembali

beraktifitas dan berkumpul bersama keluarga
12. Pola Nilai dan kepercayaan
 Klien beragama islam, selama sakit klien tidak melakukan ibadah
dikarenakan kondisi kesehataanya sekarang.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. TTV TD : 170/120mmHg
N : 82x/mnt

S : 36,40C

RR : 20x/mnt

3. Kesadaran : Apatis (GSC: E4VxM6)

4. Kepala : Tampak simetris, tidak terdapat luka terbuka, tidak
terdapat benjolan.
5. Mata
- Konjungtiva : tidak anemis
- Palpebra : normal simetris
- Sclera : normal bewarna putih
- Pupil : isokor
6. Telinga : simetris tampak bersih, berfungsi dengan baik
7. Hidung : normal simetris tidak terpasang alat bantu nafas, dapat
membedakan aroma minyak kayu putih,balsem
8. Mulut
- Lidah : tidak tampak pucat, dapat merasakan dengan
baik,lidah
tampak kotor
- Bibir : bibir tampak pucat, mukosa bibir lembab
- Gigi : tampak bewarna kuning
9. Leher : ada tidak pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri
tekan dan gangguan menelan
10. Dada :
Paru-paru :

Inspeksi = tampak simetris pada saat inhalasi & ekhalasi

 Palpasi = tidak ada nyeri tekan

Perkusi = suara sonor

Auskultasi = suara vesikuler

Jantung :

Inspeksi = terlihat adanya pembesaran jantung, cardiomegaly

Palpasi= teraba lup-dup
Perkusi = suara pekak/redup
Auskultasi=tidak ada suara tambahan s3 dan s4
Abdomen

Inspeksi =tidak terdapat asites, bentuk simetris

Auskultasi = bising usus normal 18 kali

Palpasi = tidak terdapat penumpukan cairan(asites)

Perkusi= tidak ada nyeri tekan

11. Kulit turgor : turgor kulit normal, CRT<3 detik, kulit bewarna
kuning langsat
12. Genetalia : terpasang folley catheter
13. Extremitas
- terpasang infus pada tangan kanan
- Tangan kanan kekuatan otot 2
- Tangan kiri kekuatan otot 5
- Kaki kanan kekuatan otot 2
- Kaki kiri kekuatan otot 5
14. Pengkajian 12 nervus kranial :
a. Nervus Olfaktori (N.1) : Saraf sensorik, untuk penciuman
Pasien mampu membedakan aroma minyak kayu putih dan
balsem
b. Nervus Optikus (N.2) : Saraf sensorik, untuk penglihatan
 Penglihatan klien bagus, lapang pandang normal, tidak mamakai
kacamata
c. Nervus Okulomotoris (N.3), Nervus Trokhealis (N.4), Nervus
Abdusen(N.6)
Dikaji bersamaan :
N3 : pupil berkontraksi terhadap cahaya
N4 : klien mampu menggerakan bola mata ke atas dan ke bawah
N6 : klien mampu menggerakan bola mata untuk beputar
d. Nervus trigeminus (N.5) : Saraf motorik reflek pada wajah
Pasien mampu mengerakan rahang ke semua sisi, pasien
memiliki reflek kedip saat benda asing akan mengenai kornea
mata
e. Nervus fasialis (N.7) : Saraf motorik, ekspresi pada wajah
Pasien sulit untuk tersenyum, pasien mampu menggerakan alis,
lidah namun lidah dominan ke kiri
f. Nervus vertibulochoclearis (N.8) : saraf sensorik
Pasien mampu membedakan suara jauh dan dekat
g. Nervus glusovaringeus (N.9) sensorik dan motorik
Pasien mampu membedakan rasa manis dan asam

h. Nervus vagus (N.10) saraf sensorik dan motorik

Pasien mampu menelan, dan saat laring di sentuh memiliki reflek
muntah
i. Nervus asesoris (N.11) saraf motorik
Pasien mampu menahan dan menggerakan bahu namun bahu
sebelah kanan lebih lemah
j. Nervus hipoglosus (N.12): motorik
Pasien mampu mengulurkan lidah namun sulit untuk
menggerakan

15. Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Sat

uan
 Leukosit 8.6 [4.80-10.80] 10^3
5 /uL
Eritrosit 4.2 [4.20-5.40] 10^6
4 /uL
Hemoglobin 12. [12.0-16.0] g/dl
4
Hematokrit 38. [37.0-47.0] %
8
MCV 91. [81.0-99.0] fL
4
MCH 29. [27.0-31.0] Pg
2
MCHC 32. [33.0-37.0] g/dl
0
PLT 283 [150-450] 10^3
uL
RDW-CV 11. [11.5-14.5] %
5
Neutrofil 6.1 [1.50-7.00] 10^3
8 uL
Neutrofil% 71. [40.0-74.0] %
5
Limfosit 1.7 [1.00-3.70] 10^3
8 uL
Limfosit% 20. [19.0-48.0] %
6
Monosit 0.5 [0.16-1.00] 10^3
6 uL
Monosit% 6.5 [3.0-9.0] %

Eosinofil 0.0 [0.00-0.80] 10^3

4 uL
Eosinofil% 0.4 [0.0-7.0] %

Basofil 0.0 [0.00-0.20] 10^3

9 uL
Basofil% 1.0 [0.0-1.0] %

Glukosa darah sewaktu 116 [60-115] Mg/

dl
Ureum 29. [10.0-49.9] Mg/
7 dl
Creatinin 0.7 [0.5-1.0] Mg/
dl
 SGOT 12. [5.0-37.0] U/l
2
SGPT 9.6 [5.0-42.0] U/l

Natrium 136 [135-145] Mm

ol/l
Kalium 3.4 [3.5-5.1]
Mmo
l/l
Chlorida 106 [98-108] Mm
ol/l
-Hasil Thorax pada tanggal 21 Oktober 2021 Cardiomegaly
-Hasil CT SCAN Non Kontras 21 Oktober 2021 ICH Sinistra
-Hasil EKG 21 Oktober 2021 Sinus Rythem

16. Program Terapi/obat

- Asering 1000cc/hari di injeksikan IV
- Asam Tramexamat 3 x 500mg di injeksikan IV
- CT Kolin 2 x 250 mg di injeksikan IV
- Firaxetam 4 x 3 gr di injeksikan IV
- Amlodhipin 5mg 0-0-1 di injeksikan IV
- Mecobalamin 3 x 500 mg di injeksikan IV

E. ANALISA DATA

No
Tanggal Data Etiologi Problem
dx

1 25 DS : Keluarga Risiko Cedera Risiko

. Oktob klien Kepala perfusi
er mengatakan serebral
2021 klien terjatuh di tidak efektif
kamar mandi (D.0017)
pada saat
dirumah,
kemudian sulit
berbicara,
tangan & kaki
 kanan klien
lemah

DO :
TD :
170/120mmhg
N : 84x/menit
GSC : E4VxM6
Spo2 98%
Klien tampak lemas
Klien sulit
menggerakan tangan
dan kakinya.

2 25 Trauma Gangguan
. Oktob DS : Keluarga mobilitas
er klien fisik
2021 mengatakan kaki (D.0054)
dan tangan
kanan klien
lemah, sulit
untuk di gerakan

DO : Klien
terlihat
lemas,sulit
menggerakan
kaki dan tangan
kanannya.
GCS : E4VxM6
2 5
2 5

3 25 DS : Keluarga Cedera kepala Gangguan

. Oktob mengatakan komunikasi
er klien sulit/tidak verbal
2021 dapat berbicara (D.0119)
setelah terjatuh
di kamar mandi

DO : Klien tidak
dapat merespon
secara verbal
saat di lakukan
interaksi
komunikasi.
Kesadaran
klien : Apatis
 Klien Afasia

Prioritas Masalah

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif faktor resiko risiko cedera kepala
(D.0017)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubugan dengan trauma (D.0054)
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera kepala
(D.0119)

F. INTERVENSI

No SDKI SLKI SIKI

1. Risiko perfusi Perfusi Serebral

Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak efektif (L.02014) intrakranial (I.06194)
faktor resiko risiko Setelah di lakukan
cedera kepala tindakan observasi
(D.0017) keperawatan selama
2 x 24 jam di 1.1 Identifikasi penyebab peningkatan
harapkan risiko TIK( mis. Edema serebral)
perfusi serebral 1.2 monitor tanda/gejala peningkatan
tidak efektif dapat TIK
teratasi dengan
kriteria hasil : 1.3 Monitor status pernafasan
1.4 Monitor intake&output cairan.
1.kognitif dari skala
(2) menjadi (5) Terapeutik
1.5 Minimalkan Stimulus (Menyediakan
Keterangan :
Lingkungan Yg Nyaman)
1. menurun
2. cukup menurun 1.6 Berikan Posisi Semi Fowler
3. sedang
4. cukup meningkat 1.7 Pertahan Kan Suhu Tubuh Normal
5. meningkat Kolaborasi
1.8 Kolaborasi Pemberian diuretik
2.Tekanan intra osmosis, jika perlu.
kranial dari skala (1)
menjadi (5)

Keterangan :
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
2. Gangguan mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi (I.05173)
fisik berhubugan (L.05042) Observasi
dengan trauma Setelah di lakukan 2.1 Identifikasi Adanya Nyeri Atau
(D.0054) tindakan
keperawatan selama Keluhan Fisik Lainnya
2 x 24 jam di 2.2 Identifikasi Toleransi Fisik
harapkan Gangguan Melakukan Pergerakan
mobilitas fisik dapat 2.3 Monitor Frekuensi Jantung Dan
teratasi dengan Tekanan Darah Sebelum Memulai
kriteria hasil :
Ambulasi
1.Pergerakan
2.4 Monitor Kondisi Umum Selama
Ekstremitas dari
Melakukan Mobilisasi
skala (1) menjadi (5)
Terapeutik
Keterangan : 2.5 Fasilitasi Aktivitas Mobilisasi
1. menurun Dengan Alat Bantu (Mis. Pagar
2. cukup menurun Tempat Tidur)
3. sedang 2.6 Fasilitasi Melakukan
Pergerakan, Jika Perlu
4. cukup meningkat
2.7 Libatkan Keluarga Untuk
5. meningkat Membantu Pasien Dalam
Meningkatkan Pergerakan
2.Gerakan Terbatas Edukasi
dari skala(1) menjadi 2.8 Jelaskan Tujuan Dan Prosedur
(5) Mobilisasi
3.Kelemahan Fisik 2.9 Anjurkan Mobilisasi Dini
2.10 Ajarkan Mobilisasi Sederhana
dari skala (1) Yang Harus Di Lakukan(Mis. Duduk Di
menjadi (5) Tempat Tidur, Pindah Ke Kursi Roda).
Keterangan :
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun

3. Gangguan Komunikasi verbal Promosi komunikasi : defisit

komunikasi verbal (L.13118) berbicara (I.13492)
berhubungan dengan Setelah di lakukan Observasi
cedera kepala tindakan
keperawatan selama 3.1 Monitor Kecepatan,Tekanan,
(D.0119) Kuantitas,Volume Bicara
2 x 24 jam di
harapkan Gangguan 3.2 Monitor Proses Kognitif,
komunikasi verbal Anatomis, Dan Fisiologis Yang
dapat teratasi Berkaitan Dengan Bicara(Mis.
 dengan kriteria Memori,Pendengaran,Dan Bahasa)
hasil : 3.3 Identifikasi Perilaku Emosional
1. kemampuan bicara Dan Fisik Sebagai Bentuk
dari skala (1) menjadi
Komunikasi.
(5)
2. kontak mata dari Terapeutik
skala (2) menjadi (5) 3.4 Gunakan Komunikasi
Keterangan : Alternatif(Mis. Mayta Berkedip,
1. menurun Papan Komunikasi, Isyarat Tangan)
2. cukup menurun 3.5 Sesuaikan Gaya Komunikasi
3. sedang Dengan Kebutuhan (Mis. Berdiri Di
4. cukup meningkat Depan Pasien, Dengarkan Dengan
5. meningkat Seksama,Berbicara Secara Perlahan
Namun Jelas)
3. Afasia dari skala (1)
3.6 Modifikasi Lingkungan
menjadi (5)
3.7 Berikan Dukungan Psikologis.
Keterangan : Edukasi
1. meningkat 3.8 Anjurkan Berbicara Perlahan.
2. cukup meningkat Kolaborasi
3. sedang 3.9 Rujuk Ke Ahli Patologi Bicara
4. cukup menurun Atau Terapis.
5.menurun

G. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. S No.CM : 0028**

Umur : 53 Tahun Ruang : Edeilweis

Tgl/ No. Implementasi Respon TTD

Jam Dx
26 1 S: Klien apatis saat di ajak
1.1 Mengidentifikasi penyebab
Oktober komunikasi verbal, Afasia, keluarga
peningkatan TIK( mis. Edema
2021/ serebral) klien mengatakan klien tidak dapat
13.00 berbicara
EP: pasien mengalami
trauma(jatuh dikamar mandi) O : klien tampak apatis,
1.2 Memonitor tanda/gejala TD : 170/120mmHg
peningkatan TIK Spo2 98%
Klien tampak lemas
EP: TD: 170/120mmhg Klien sulit menggerakan tangan dan
Afasia, Apatis kakinya.

1.3 Memonitor status

pernafasan
EP: klien tidak terpasang alat
bantu pernafasan, Spo2 98%
1.5 Meminimalkan Stimulus
(Menyediakan Lingkungan Yg
Nyaman)
1.6 Memberikan Posisi Semi
Fowler
14.00 2 2.1 Mengidentifikasi adanya S: Kluarga klien mengatakan klien
nyeri atau keluhan fisik sulit untuk menggerakan tangan dan
kaki kananya.
lainnya
EP: klien tidak terdapat
O: klien tampak lemas, tangannya
nyeri tekan mampu bergerak secara perlahan.
2.2 Mengidentifikasi
toleransi fisik melakukan GCS : E4VxM6
pergerakan 2 5
EP: klien mampu
2 5
menggerakan sedikit
tangannya
2.6 Memfasilitasi
melakukan pergerakan, jika
perlu
EP: membantu
mengintruksikan klien
untuk menggerakan
tangannya.
 14.40 3 3.1 Memonitor S: Klien merespon komunikasi
Kecepatan,Tekanan, dengan gerakan isyarat
Kuantitas,Volume Bicara
EP: Klien tidak dapat 0: klien mampu merespon
merespon interaksi secara komunikasi namun dengan gerakan
verbal isyarat, klien terdapat afasia, respon
klien sedikit lambat
3.2 Memonitor Proses
Kognitif, Anatomis, Dan
Fisiologis Yang Berkaitan
Dengan Bicara(Mis.
Memori,Pendengaran,Dan
Bahasa)
EP: Pendengaran normal
3.4 Menggunakan
Komunikasi Alternatif(Mis.
Mayta Berkedip, Papan
Komunikasi, Isyarat Tangan)
EP: klien merespon
komunikasi dengan gerakan
isyarat
3.5 Menyesuaikan Gaya
Komunikasi Dengan
Kebutuhan (Mis. Berdiri Di
Depan Pasien, Dengarkan
Dengan Seksama,Berbicara
Secara Perlahan Namun
Jelas)
EP: klien berkomunikasi
secara gerakan dan
pendekatan yang singkat
dan jelas
3.8 Menganjurkan Berbicara
Perlahan

27 1 1.2 Memonitor tanda/gejala S: Kluarga klien mengatakan respon

Oktober peningkatan TIK klien sedikit lambat, terkadang tidak
2021/ EP : TD : 168/111mmHg merespon
13.00 1.3 Memonitor status
pernafasan O: klien tampak sedikit lemas ,
EP: klien tidak terpasang alat GSC : E4VxM6
bantu pernafasan, Spo2 99% TD : 160/100mmHg
1.7 Mempertahan Kan Suhu S: 36, 4 ͦC
Tubuh Normal
N: 84x/menit
S: 36,4 ͦC
Kolaborasi
1.8 Kolaborasi Pemberian
diuretik osmosis, jika perlu.
14.00 2 2.3 Memonitor Frekuensi S: Klien menggerakan tangan sesuai
Jantung Dan Tekanan Darah intruksi dengan perlahan, keluarga
klien mengatakan klien masih lemas.
Sebelum Memulai Ambulasi
O: TD: 160/100mmHg
EP: TD: 168/111mmHg Tangan dan kaki tampak lemas
2.6 Memfasilitasi GCS : E4VxM6
Melakukan Pergerakan, Jika 3 5
Perlu 3 5
EP: Mengintruksikan Klien
Menggerakan
Ekstremitasnya Yang
Lemah
2.7 Melibatkan Keluarga
Untuk Membantu Pasien
Dalam Meningkatkan
Pergerakan
2.8 Menjelaskan Tujuan Dan
Prosedur Mobilisasi
14.40 3 3.4 Menggunakan S: Klien merespon komunikasi
Komunikasi Alternatif(Mis. dengan gerakan isyarat terkadang
Mayta Berkedip, Papan sudah mau berbicara secara perlahan
Komunikasi, Isyarat Tangan)
EP: Klien mampu 0: klien mampu merespon
komunikasi dengan gerakan komunikasi namun dengan gerakan
isyarat isyarat terkadang sudah dapat
berbicara, klien terdapat afasia,
3.5 Menyesuaikan Gaya
respon klien sedikit lambat namun
Komunikasi Dengan jelas dapat di mengerti
Kebutuhan (Mis. Berdiri Di
Depan Pasien, Dengarkan
Dengan Seksama,Berbicara
Secara Perlahan Namun
Jelas)
3.6 Memodifikasi
Lingkungan
EP: lingkungan dibuat
senyaman mungkin
3.7 Memberikan Dukungan
Psikologis.
3.8 Menganjurkan Berbicara
Perlahan
EP: Memotivasi untuk
perlahan-lahan berbicara
 H. EVALUASI
Nama : Ny.S No.CM : 0028**

Umur : 53 Tahun Ruang : Edeilweis

Tgl/ No Evaluasi TTD

J am dx

26 1 S: : Klien apatis saat di ajak komunikasi verbal, klien komunikasi

Oktober dengan isyarat pergerakan , keluarga klien mengatakan klien tidak dapat
2021 berbicara.
13.30
O: klien tampak apatis,
TD : 170/120mmHg
Spo2 98%
Klien tampak lemas
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Kognitif 2 2 5
Tekanan intra 1 1 5
kranial
P: Maslah Keperawatan belum teratasi, Lanjutkan Itervensi 1.2,1.7,1.8

14.30 2 S:Kluarga klien mengatakan klien sulit untuk menggerakan tangan dan
kaki kananya.
O: klien tampak lemas, tangannya mampu bergerak secara perlahan.
GCS : E4VxM6
2 5
2 5
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Pergerakan 1 2 5
Ekstremitas
Gerakan 1 2 5
terbatas
Kelemahan 1 2 5
fisik
P: Masalah keperawatan belum teratasi
Lanjutkan Itervensi 2.3,2.6,2.7,2.8
 15.25 3 S: Klien merespon komunikasi dengan gerakan isyarat

0: klien mampu merespon komunikasi namun dengan gerakan isyarat,

klien terdapat afasia, respon klien sedikit lambat

A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Kemampuan 1 1 5
bebicara
Kotak Mata 2 3 5
Afasia 1 1 5
P: Masalah keperawatan belum teratasi
Lanjutkan Itervensi 3.4,3.5,3.6,3.7,3.8

27 1 S: Kluarga klien mengatakan respon klien sedikit lambat, terkadang

Oktober tidak merespon
2021/
13.30 O: klien tampak sedikit lemas ,
GSC : E4VxM6
TD : 160/100mmHg
S: 36, 4 ͦC
N: 84x/menit
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Kognitif 2 3 5
Tekanan intra 1 2 5
kranial
P: Maslah Keperawatan belum teratasi, Lanjutkan Itervensi
1.2,1.6,1.7,1.8
14.40 2 S: Klien menggerakan tangan sesuai intruksi dengan perlahan, keluarga
klien mengatakan klien masih lemas.
O: TD: 160/100mmHg
Tangan dan kaki tampak lemas
GCS : E4VxM6
3 5
3 5
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Pergerakan 1 3 5
Ekstremitas
Gerakan 1 3 5
terbatas
Kelemahan 1 2 5
fisik
P: Masalah keperawatan belum teratasi
Lanjutkan Itervensi 2.3,2.4,2.6,2.7,2.8

15.30 3 S: Klien merespon komunikasi dengan gerakan isyarat terkadang sudah

mau berbicara secara perlahan.

0: klien mampu merespon komunikasi namun dengan gerakan isyarat

terkadang sudah dapat berbicara, klien terdapat afasia, respon klien
sedikit lambat namun jelas dapat di mengerti
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Kemampuan 1 3 5
bebicara
Kotak Mata 2 4 5
Afasia 1 3 5
P: Masalah keperawatan belum teratasi
Lanjutkan Itervensi 3.4,3.6,3.7,3.8