PASIEN REMAJA

Tanggal :
Jam :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :

No Pertanyaan Hasil
ya Tidak
1. Apakah pasien memiliki sejak
kebiasaan merokok?

2. Apakah pasien memiliki Jika

keinginan untuk merokok?

3. Apakah pasien mengalami Di usia tahun

haid pertama / menarche di
usia < 9 tahun ?
*remaja putri
4. Apakah wajah pasien
terlihat pucat?
5. Apakah konjungtiva pasien
berwarna putih?
6. Apakah pasien terlihat
lemas?
7 Apakah HB pasien < 11.5 gr gr%
% *jika sudah diperiksa

Yang memeriksa

...............................................