RIK 7

1. NURI UMIYATUL FAIMILAH

Perempuan
20/07/1992 | 30 tahun 5 bulan 10 hari
No. RM: 12893116

Subjektif
kesadaran tetap, kejang tidak ada, demam (-)

Objektif
TD : 112/77 (150 nanotarget TDs >100)
HR: 112x/mnt
temp : 36,5
RR : 20x/mnt
SpO2 97% NK 3 lpm

GCS 446, disartria (-)

Meningeal sign: kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-), Kernig’s sign -/-
CN. II, III: Pupil Bulat
Isokor 3mm/3mm, R. Cahaya +/+
CN. III, IV, VI: Gerak Bola Mata bsa
CN V: R. Kornea +/+
CN VII: Facial palsy tidak ada
CN XII: Lingual palsy tidak ada
Motorik 55555/55555 00000/00000
Sensorik Hipoesthesia setinggi segmen myelum Th6-Th7 kebawah
Proprioseptif ekstrimitas inferior terganggu/terganggu
R. Fisiologis Supercial: BHR -|- -|- -|-
Deep: BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR +4/+4 APR +3/+3
R. Patologis
Hoffmann -/-, Tromner -/- Babinski +/+, Chaddock -/-
Cerebellum sde
CV/ANS inkontinensia urin et retensio alvi

ulkus dekubitus gluteal dextra et sinistra

Assesmen
Paraplegia UMN type ec massa IDEM + covid 19 + ulkus dekubitus + syok hipovolemik dd syok sepsis +
pneumonia covid 19 + hepatitis B reaktif + hipoalbumin (3.16)

Rencana
Pdx:
TS NS konservatif --> MRI wholespine dengan kontras (bila PCR negatif)
Swab pcr 02/01/23
Ptx:
Bedrest proper positioning
Oksigenasi adekuat sd SpO2 > 95%
Inf. Aminofluid 1000 ml/24 jam
inf. Asering 500ml/24jam
Inj metamizole 3x1 gr IV
Inj mecobalamin 2x500mcg IV
Inj furamin 2x25mg IV
Inj Omeprazole 2x40mg IV
VIP albumin 3x2caps po
inj. vit. C 1x1gr IV
Vit. D 1x5000 unit PO
Zinc 1x40mg PO
NAC 2x600mg PO
rawat luka dekubitus (debridement (hydrogel), periwound management dengan hydrocolloid dressing
setiap 5 hari
Diet TKTP 1900 kkal/hari + extra putih telur
extra fleet enema

Instruksi
Mohon pertimbangan alih rawat pada pasien kami kepada TS IPD terkait kondisi saat ini didapatkan
Syok hipovolemik dd syok sepsis + ulkus dekubitus+ pneumonia covid 19 + hepatitis B reaktif +
hipoalbumin (3.16)

Atas perhatiannya, BTK

dr. Priya Nugraha Sp.N(K)/ dr. Reryd

Patologi Klinik 30/12/2022

FAAL KOAGULASI

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

PPT

1 PPT 12.9 detik 9-12 Tidak Normal

APTT

1 APTT 37.7 detik 23-33 Tidak Normal

URINE LENGKAP
 Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

K, Na dan Cl - urine

1 Kalium Urine - - - -
2 Natrium Urine - - - -
3 Klorida Urine - - - -
FAAL HATI

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

SGOT

1 SGOT 23.4 U/L 5 - 34 Normal

SGPT

1 SGPT 13.4 U/L 0 - 55 Normal

FAAL GINJAL

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

BUN

1 BUN 5.2 mg/dL 7-18 Tidak Normal

Kreatinin Serum

1 Kreatinin Serum 0.486 mg/dL 0.55 - 1.02 Tidak Normal

PEMERIKSAAN LAINNYA

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

D. Dimer

1 D. Dimer 5700 - 0-500 Kritis

2. SULAMI
Perempuan
02/08/1956 | 66 tahun 4 bulan 28 hari
No. RM: 12969764

Subjektif
kesadaran penurunan kesadaran, pasien tampak sesak nafas

Objektif
TD 151/95 (nicardipin 2mcg)
Nadi 114
RR 20
S 36.7
SpO2 100% O2 NRM 10 lpm
GCS 113
Meningeal sign: tidak ada
Pupil bulat 1mm/2mm. Reflex cahaya sde/+ Reflex kornea +/+
Kesan facial palsy D UMN type
Lingual palsy sde
Motorik: kesan lateralisasi D
Sensorik: sde
BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR +2/+2 APR +2/+2
Babinski -/- Hoffman tromner -/-
CV/ANS: terpasang kateter

Assesmen
Stroke SAH+ ICH+ IVH t H-8 + CAP + HT st II + Hipokalemia (2,9) + DM Tipe 2 Teregulasi + Anemia
Normokromik Normositer (10,6)+ Pneumonia covid 19 confirmed derajat sedang

Rencana
Kultur darah, urin, sputum
GDA 17.00, 05.00
Cek SE evaluasi 31/12/22

Ptx:
Bed rest head trunk up 30
Inf. Wida KN 2: asering :1:1
Drip Manitol 2x100ml IV tapp off
Metamizole 3x1 gram IV
Omeprazole 2x40mg IV
Nicardipin 0,5-6mcg/kgbb/menit
Inj. Novorapid 3x4iu sc
Inj. Levemir 8iu-0-0
Amlodipin 1x10mg
Candesartan 1x16 mg
bisoprolol 1x2,5mg
Nimodipin 6x60mg ps
Levofloxacin 1x70mg
Remdesivir 1x200mg (H1) 27/12/22 lanjut 1x100mg (H2-H5) iv
Vitamin C 1x1000mg iv
Vitamin D 1x5000u po
Zinc 1x40mg po
Dexametasone 1x6 IV
Diet diabetasol 6x200 ml

CT Scan Kepala 26/12/2022

Kesimpulan
- IVH di ventrikel lateralis kanan kiri, III dan IV yang menyebabkan midline shift sejauh +/- 0,7 cm ke sisi
kiri
- ICH (volume +/- 0,56 cc) di thalamus kanan
- SAH di regio frontalis kanan kiri
- Brain edema

Patologi Klinik 27/12/2022

DIABETES

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

Glukosa 2 JPP

1 Glukosa 2 JPP - - - -

HbA1C

1 HbA1C 5,3 % >= 6.5 % : Diabetic 5.7 - 6.4 % : Prediabetes < 5.7 % : Normal -
PROFIL BESI

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

Test Feritin

1 Test Feritin 445.11 ng/ml 4.63 - 204.00 Tidak Normal

INFEKSI LAIN
Rincian
Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat
Tindakan

Procalcitonine
< 0.05 ng/ml : Healthy >= 0.05 - < 0.5 ng/ml : Local infections >= 0.5 - < 2.0 ng/ml :
1 Procalcitonine 0.24 ng/ml
Systemic Infection >= 2.0-< 10 ng/ml : Severe Sepsis >= 10 ng/ml : Septic Shock -
PEMERIKSAAN LAINNYA
 Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

D. Dimer

1 D. Dimer 1970 - 0-500 Kritis

KIMIA KLINIK

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

GLUKOSA DARAH PUASA

1 GLUKOSA DARAH PUASA 125.7 mg/dL <126 Normal

3. Sudarto/12967660 (tidak ditemukan)

4. BAYU SUWITO
Laki-laki
07/06/1982 | 40 tahun 6 bulan 23 hari
No. RM: 12966265

Subjektif
pasien lemah, kelamahan tubuh, pelo, merot disangkal

Objektif
GCS 456
Meningeal sign : kaku kuduk negatif, Brudzinski I-IV negative
Nervus kranialis:
PBI 3mm/3mm
Refleks cahaya +/+
Refleks kornea +/+
Gerak bola mata dbn
Facial palsy tidak ada
Lingual palsy tidak ada
Motorik :
5/5
5/5
Sensorik : dbn
Refleks fisiologis :
BPR +2|+2
TPR +2|+2
KPR +2|+2
APR +2|+2
Refleks patologis:
Babinski negatif |negatif
Chaddok negatif |negatif
Hoffmann negatif|negatif
Trommner negatif|negatif
Cerebellum : dbn
CV ANS: dbn

CT scan kepala dengan kontras 5/12/22

- Enhancing solid lesion uk +-0,7 x 0,6 x 0,5 cm di lobus parietalis kiri dapat merupakan proses metastase
- Sinusitis maksilaris sinistra

Assesmen
susp. Toxoplasma cerebri dd lesi intracranial lain + anemia + transaminitis + TB paru MDR + HIV +
hyponatremia + hipoalbumin + pneumonia covid 19 confirmed

Rencana
IgG dan IgM toxoplasma
CD4
MRI kepala

Ptx:
Bed rest head trunc up 30
Cairan dan oksigenasi sesuai TS paru, dengan target saturasi >95%
Inj. Mecobalamin 2x1 amp IV
Inj. Fursultiamin 2x1 amp IV
Pyrimetamin loading 200mg, lanjut maintanance 3x25mg
Clindamycin 4x600mg
Atasi faktor ekstrakranial ( anemia + transaminitis + TB paru MDR + HIV + hyponatremia + hipoalbumin +
pneumonia covid 19 confirmed)

CT Scan Kepala 05/12/2022

Kesimpulan
- Enhancing solid lesion ukuran +/- 0,7 x 0,6 x 0,5 cm di lobus parietal kiri dapat merupakan proses
metastase
- Sinusitis maxilaris kiri

Patologi Klinik 30/12/2022

HEMATOLOGI

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

Darah Lengkap - CBC

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

1 HGB 7.5 g/dL 13.3-16.6 Tidak Normal

2 RBC 2.82 10*6/uL 3.69-5.46 Tidak Normal

3 HCT 24.3 % 41.3-52.1 Tidak Normal

4 MCV 86.2 fL 86.7-102.3 Tidak Normal

5 MCH 26.6 pg 27.1-32.4 Tidak Normal

6 MCHC 30.9 g/dL 29.7-33.1 Normal

7 RDW-SD 55.9 fL 41.2-53.6 Tidak Normal

8 RDW-CV 18.6 % 12.2-14.8 Tidak Normal

9 WBC 9.11 10*3/uL 3.37-10.0 Normal

10 EO% 0.1 % 0.6-5.4 Tidak Normal

11 BASO% 0.2 % 0.3-1.4 Tidak Normal

12 NEUT% 87.3 % 39.80-70.50 Tidak Normal

13 LYMPH% 5.4 % 23.1-49.9 Tidak Normal

14 MONO% 7 % 4.3-10.10 Normal

15 EO# 0.01 10*3/uL . -

16 BASO# 0.02 10*3/uL - -
17 NEUT# 7.95 10*3/uL . -
18 LYMPH# 0.49 10*3/uL . -
19 MONO# 0.64 10*3/uL . -
20 PLT 419 10*3/uL 150-450 Normal

21 PDW 9.1 fL 9.6-15.2 Tidak Normal

22 MPV 9.3 fL 9.2-12.2 Normal

23 P-LCR 19 % 19.70-42.40 Tidak Normal

24 P-PCT 0.39 % 0.19-0.39 -

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

25 NRBC% 0.1 /100WBC . -

26 NRBC# 0.01 10*3/uL . -
27 IG% 2.9 % . -
28 IG# 0.26 10*3/uL . -
29 NLR - - - -
DIABETES

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

Gula Darah Acak (GDA)

1 Gula Darah Acak (GDA) 91.7 mg/dL < 200 Normal

FAAL HATI

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

SGOT

1 SGOT 28.7 U/L 5 - 34 Normal

SGPT

1 SGPT 40.2 U/L 0 - 55 Normal

Albumin - serum

1 Albumin - serum 2.12 g/dL 3.4 - 5.0 -

Direk Bilirubin

1 Direk Bilirubin 0.4 mg/dL 0.0 - 0.5 Normal

Total Bilirubin

1 Total Bilirubin 0.7 mg/dL 0.2 - 1.2 Normal

FAAL GINJAL

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

BUN
Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

1 BUN 4.2 mg/dL 7-18 Tidak Normal

Kreatinin Serum

1 Kreatinin Serum 0.437 mg/dL 0.73 - 1.18 Tidak Normal

ELEKTROLIT

Rincian Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan Status Riwayat

K, Na dan Cl - serum

1 Kalium 2.9 mmol/l 3.5 - 5.1 -

2 Natrium 134 mmol/l 136 - 145 Tidak Normal

3 Klorida 108 mmol/l 98 - 107 Tidak Normal