BAGIAN ILMU BEDAH Refleksi Kasus

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA 19 November 2022

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

NODUL TIROID

Ella Anggi Famela S.Lalusu,S.Ked

13 19 777 14 378

Supervisior/Pembimbing:
dr. Muhammad Zulfikar,Sp.B,FICS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AL-KHAIRAAT
PALU
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Ella anggi Famela S.Lalusu, S.Ked

No. Stambuk : 13 19 777 14 378

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Pendidikan Dokter

Universitas : Alkhairaat Palu

Judul Journal : Nodul Tiroid

Bagian : Ilmu Bedah

Bagian Ilmu Bedah

RSU ANUTAPURA PALU

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 19 November 2022

Pembimbing Dokter Muda

dr. Muhammad Zulfikar,Sp.B,FICS Ella Anggi Famela S.Lalusu,S.Ked

ABSTRAK

Apendisitis adalah jenis peradangan khusus yang terbentuk di lumen

apendiks vermiformis. Ini adalah bagian dari sebagian besar kasus yang mengancam jiwa.
Obstruksi dan akumulasi bakteri di lumen dapat diinduksi dalam patogenesis apendisitis.
Kondisi ini akan berkembang lebih buruk jika pasien tidak mendapatkan pengobatan yang
tepat, sebagai dokter kita harus mengetahui tentang manifestasi klinis, temuan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penatalaksanaannya. Ketika pengobatan
antibiotik tidak mengubah gejala selama masuk awal, pengobatan pembedahan mungkin
dipertimbangkan untuk dilakukan. Pada penyakit berulang, antibiotik kedua atau usus buntu
dapat diterapkan. Tujuan dari tinjauan ini, untuk menjelaskan konsep apendisitis saat ini
pada pendekatan diagnosis dan manajemen

1. DEFINISI

Apendisitis adalah bagian dari kondisi peradangan di dalam usus buntu

berbentuk vermiform. Terletak 1,7 – 2,5 cm di bawah ileum terminal. Bagian bawah
apendiksitis terdiri dari tiga taenia coli dari sekum, yang bergabung membentuk otot
longitudinal luar apendiksitis. Pergerakan sebagian besar posisi apendiksitis seperti
74% adalah retrocecal, 21% pelvis, 2% paracecal, 1,5% subcecal, 1% pre-ileal dan
0,5% post ileal. Pasien mungkin juga memiliki usus buntu mereka di belakang kolon
asendens dan hati, posisi ini mungkin terjadi gejala atipikal. Apendisitis akan menjadi
rumit jika tidak diobati dengan benar. Oleh karena itu, klinisi harus mengetahui
dengan baik tentang diagnosis dan tatalaksana apendisitis akut.

3. PATOLOGI DARI AKUT RADANG USUS BUNTU

Apendisitis terjadi bila terdapat obstruksi pada lumen dengan akumulasi bakteri
usus normal. Obstruksi dapat diinduksi oleh banyak mekanisme dan itu akan menjadi
retensi lendir. Ketika infeksi bakteri terjadi, tekanan intraluminal meningkat, yang
menyebabkan obstruksi aliran limfatik dan sirkulasi darah yang akan menjadi kondisi
edema apendiks. Proses ini mengarah ke apendisitis akut bila terjadi distensi pada
apendiks dan kongesti vaskular. Edema apendiks dan kongesti vaskuler dapat
berkembang menjadi abses multipel pada dinding lumen dan purulen. Kondisi ini
disebut sebagai apendisitis phlegmonous. Disfungsi dari arteri dan vena apendiks
menyebabkan trombosis dan infark di persimpangan antara meso-apendiks dan
apendiks, di mana suplai darah tidak memadai. Akibatnya, apendiks menjadi merah
tua pekat dengan jaringan nekrotik hitam, kondisi ini disebut apendisitis gangren. Jika
ada perforasi, apendisitis menjadi rumit oleh peritonitis. Biasanya, peritonitis
terlokalisasi, terbatas pada daerah ileocecal. Pada anak-anak, bagaimanapun,
omentum tidak berkembang sepenuhnya, sehingga perjalanan klinis sering diperumit
oleh peritonitis difus.

4. DIAGNOSIS APENDISITIS AKUT

4.1 Manifestasi Klinis

Mendiagnosis apendisitis akut secara akurat berdasarkan gejala dapat

mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat perforasi dan komplikasi lebih lanjut.
Manifestasi klinis Apendisitis seperti nyeri perut, demam, anoreksia, muntah, dan
sebagian besar, nyeri dapat terjadi di perut bagian atas pada awalnya, tetapi
bermigrasi ke kuadran kanan bawah.

4.2 Temuan pada Pemeriksaan Fisik

Temuan pemeriksaan fisik seringkali tidak kentara, terutama pada apendisitis

dini. Saat peradangan berlanjut, tanda-tanda peradangan peritoneum berkembang.
Tanda-tandanya meliputi penjagaan kuadran kanan bawah dan nyeri tekan rebound
di atas titik Mc Burney. Pada tahun 1894, McBurney menjelaskan teknik baru untuk
manajemen apendisitis akut, metode ini masih digunakan ketika pendekatan terbuka
diperlukan. Tanda Rovsing (nyeri kuadran kanan bawah yang ditimbulkan oleh
palpasi kuadran kiri bawah), tanda Dunphy (nyeri perut yang meningkat dengan
batuk). Tanda-tanda terkait lainnya seperti tanda psoas (nyeri pada rotasi eksternal
atau ekstensi pasif pinggul yang menunjukkan apendisitis retrocecal) atau tanda
obturator (nyeri pada rotasi internal pinggul kanan yang menunjukkan apendisitis
panggul) jarang terjadi. Perjalanan waktu gejala bervariasi tetapi biasanya
berkembang dari apendisitis dini pada 12 hingga 24 jam hingga perforasi pada lebih
dari 48 jam. 75% pasien datang dalam waktu 24 jam setelah timbulnya gejala. Risiko
ruptur bervariasi tetapi sekitar 2% pada 36 jam dan meningkat sekitar 5% setiap 12
jam setelah itu.

4.3 Tes Laboratorium

Tes laboratorium untuk apendisitis akut seperti jumlah sel darah putih (WBC)
dan protein C-Reaktif (CRP) adalah nilai diagnostik. Tapi WBC biasanya melebihi
10.000/mm. Pada kasus berat yang berhubungan dengan peritonitis difus,
bagaimanapun, WBC mungkin menurun daripada meningkat, jadi, perawatan harus
dilakukan. Meskipun CRP meningkat pada apendisitis, peningkatannya tidak tentu
terkait dengan tingkat keparahan dapat dihindari. Ketika pencitraan digunakan,
tinggi-kualitas ultrasonografi (USG) harusdianggap sebagai pendekatan pertama,
tetapi hanya dalam praktikpengaturan di mana akurasinya cukup tinggi. JikaUSG
berkualitas tinggi tidak tersedia atau gagalvisualisasikan apendiks, Abdominal
ComputedTomografi (CT) dengan radiasi dosis rendahprotokol yang sering
digunakan

4.4 Diagnosis Pencitraan

1 Ultrasonografi Perut (USG)

USG dalam diagnosis Apendisitis adalah pertama kali ditemukan oleh

Puylaert pada tahun 1986, Apendiks normal tidak terlihat oleh USG,Ketika adanya
kondisi peradangan dan melebar, dapat divisualisasikan. Fitur dari apendisitis
termasuk hipertropi dari dinding apendiks, gangguan normal struktur berlapis,
penghancuran dinding, dan cairan purulen atau fekalit di dalam apendiksitis lumen.
Apendisitis dapat dibagi menjadi tiga:jenis tergantung pada temuan USG. Itu
klasifikasi tergantung pada fitur-fiturnya pita gema tinggi yang mewakili submukosa
lapisan, serta ada atau tidak adanya apendiks yang divisualisasikan dan panjang yang
lebih pendek diameter apendikstis.

Gambar 1. Ultrasonografi apendisitis. (a) Apendisitis katarak, (b) Apendisitis

phlegmon, (c) Apendisitis gangren

Tabel 2. Identifikasi apendisitis akut berdasarkan temuan ultrasonografi

Lapisan
Jenis Diagnosa patologis Struktur lapisan dari submukosa

dinding lampiran

Tipe I katarak Jernih Tidak ada hipertrofi

Tipe II Phlegmonus Kabur hipertrofi

Tidak jelas dan
Tipe III Gangren Terganggu sebagian hilang
 Sebuah studi kohort retrospektif oleh Hanafi et al. melaporkan bahwa akurasi
seperti sensitivitas dan spesifisitas adalah 96% dan 100%. Dengan nilai prediksi
positif 100%, dan nilai prediksi negatif adalah 82,35%, mereka menyimpulkan
akurasi diagnosis adalah 100% untuk usia di bawah 15 tahun, dan 94,6% untuk usia
di atas 15 tahun pada kasus apendisitis. Seperti dijelaskan di atas, USG merupakan
modalitas yang sangat diperlukan karena dapat digunakan untuk mendiagnosis
apendisitis, menilai tingkat keparahannya.

4.4.2 Computed Tomography (CT) Perut

Banyak penelitian yang berfokus pada teknik pemeriksaan CT dan parameter

rekonstruksi yang optimal untuk diagnosis Apendisitis. Pada pasien remaja dan
dewasa, CT telah menjadi strategi pencitraan yang paling diterima secara luas. Di
Amerika Serikat, digunakan pada 86% pasien, dengan sensitivitas 92,3%. Dalam satu
studi uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan dosis rendah versus dosis
standar CT pada 891 pasien, tingkat apendektomi normal adalah 3,5% untuk CT dosis
rendah versus 3,1% untuk CT dosis standar. Untuk pasien yang lebih tua dengan
peningkatan risiko keganasan, CT pra operasi merekomendasikan untuk
mengidentifikasi keganasan yang menyamar sebagai (atau menyebabkan) apendisitis.
CT selektif berdasarkan skor risiko klinis cenderung menargetkan penggunaannya
dan membenarkan paparan radiasi. Menurut American College of Radiology dan
American College of Surgeon.

5. DIAGNOSIS BERBEDA

Secara umum, ketika diagnosis Apandisitis tidak jelas, dokter harus

mempertimbangkan kemungkinan diagnostik lain dan bentuk terbaik untuk
melakukannya adalah menilai pasien berdasarkan lokasi anatomi nyeri atau nyeri
tekan. Dalam hal ini, perut dibagi menjadi empat kuadran. Jika nyeri atau nyeri tekan
terlokalisasi di kuadran kanan atas, penyebab yang paling mungkin seperti hepatitis,
kolangitis, pankreatitis, kolesistitis, tukak lambung, usus buntu retrocecal, obstruksi
usus. Jika nyeri terlokalisasi di kuadran kiri atas, kita harus mempertimbangkan
seperti ruptur limpa, gastritis, tukak lambung, divertikulitis, pneumonia, perikarditis.
Jika nyeri terlokalisasi di kuadran kanan bawah, penyebab yang paling mungkin
adalah radang usus buntu, radang usus buntu, obstruksi usus, hernia, kehamilan
ektopik (untuk pasien wanita), pielonefritis, nefrolitiasis. Jika nyeri terlokalisasi di
kuadran kiri bawah, penyebab yang paling mungkin adalah divertikulitis kolon,
apendisitis, salpingitis, kalkulus ureter.

6. PENATALAKSANAAN APENDISITIS AKUT

Studi lain dengan meta-analisis dari 9 uji coba terkontrol secara acak
menemukan bahwa penggunaan kelompok opioid tidak secara signifikan
meningkatkan risiko penundaan atau operasi yang tidak perlu pada 862 orang dewasa
dan anak-anak dengan apendisitis akut. Obat anti inflamasi nonsteroid dan
asetaminofen juga harus dipertimbangkan untuk manajemen nyeri pada pasien
dengan suspek apendisitis akut, terutama pada pasien dengan kontraindikasi opioid.
Penelitian sebelumnya menemukan bahwa tidak ada perbedaan antara 107 pasien
dengan apendisitis akut terhadap narkotik ditambah asetaminofen vs plasebo, dan
tidak ada perubahan skor Alvarado juga.

6.1 Manajemen Non Bedah

Beberapa percobaan Eropa telah menunjukkan dalam 20 air mata terakhir

bahwa pada orang dewasa, manajemen konservatif Apendisitis layak dilakukan.
Mengobati radang usus buntu dengan antibiotik saja bukanlah konsep baru. Sejak
peresmian terapi antibiotik, itu layak dalam uji coba sedini tahun 1950-an, atau hanya
karena kebutuhan, misalnya dalam pengaturan maritim atau militer. Wah D dkk.
menyatakan bahwa ada 252 penumpang yang diduga Apendisitis di kapal di laut yang
tidak memiliki pilihan untuk segera dioperasi sehingga diobati dengan antibiotik,
yang berhasil pada 84% pasien. Juga, dalam beberapa bentuk radang usus buntu yang
rumit, terapi antibiotik sudah mapan sebagai pengobatan awal, sering dalam
kombinasi dengan drainase abses besar jika diperlukan.Kebanyakan protokol
pengobatan termasuk antibiotik intravena awal selama 1-3 hari, diikuti dengan
antibiotik oral selama 7 hari. Biasanya, kombinasi sefalosporin dan tinidazol atau
penisilin spektrum luas yang dikombinasikan dengan penghambat beta-laktam sedang
diberikan. Dalam satu percobaan, ertapenem telah digunakan, yang menyebabkan
kritik yang pantas untuk penggunaan antibiotik cadangan yang tidak
memadai.Salminen dkk. ditemukan, tidak ada abses intraabdominal atau komplikasi
utama lain yang terkait dengan apendektomi tertunda pada pasien mereka yang diacak
untuk pengobatan antibiotik. Waktu terapi antibiotik penting karena memulai
pengobatan sedini mungkin telah terbukti meningkatkan tingkat keberhasilan secara
signifikan. Jika pengobatan antibiotik tidak berhasil selama penerimaan awal, operasi
usus buntu penyelamatan harus dilakukan. Pada penyakit berulang, antibiotik kedua
atau usus buntu dapat diterapkan. Dalam kedua kondisi tersebut, komplikasi dan
risiko apendektomi tidak meningkat.

6.2 Manajemen Bedah

Sohn M dkk. menyatakan bahwa ada empat teknik berbeda yang tersedia
untuk operasi usus buntu, seperti usus buntu terbuka (OA), usus buntu laparoskopi
(konvensional), usus buntu laparoskopi port tunggal (LA) dan usus buntu catatan
dengan variasi yang berbeda. Dalam studi non-acak 5 tahun lainnya dari Yau et al.
terdiri dari 1133 pasien di mana 244 memiliki apendisitis rumit (di antara mereka,
175 menjalani LA dan 69 OA), pasien LA memiliki waktu operasi yang lebih pendek
(55 menit vs 70 menit), mengurangi lama rawat (5 hari vs 6 hari) dan lebih rendah
kejadian SSI (0,6% vs 10%). Dalam kasus apendisitis yang rumit (gangren atau
berlubang),pendekatan laparoskopi juga mengurangi nyeri pasca operasi. Bagi pasien,
keuntungan LA dilaporkan termasuk pemulihan tonus otot yang lebih cepat, risiko
perlengketan pascaoperasi yang rendah, kembalinya aktivitas normal sehari-hari lebih
awal, jaringan perut minimal. Di sisi lain, OA konvensional jarang menyebabkan,
jaringan parut, dapat berupa hernia ventral, infeksi tempat operasi. Dengan kata lain,
prosedur LA dan OA mungkin hanya berbeda pada tingkat kesulitan pasien. Sebuah
studi tinjauan sistematis menemukan bahwa infeksi luka lebih kecil kemungkinannya
dengan LA dibandingkan OA (OD = 0,43; 95% CI 1,19 hingga 2,93).
7. KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling mengkhawatirkan dari perforasi Apendisitis, dapat

menyebabkan abses, peritonitis, obstruksi usus, masalah kesuburan, dan sepsis. Ini
akan terjadi di antara orang dewasa berkisar antara 17% hingga 32%, bahkan dengan
peningkatan penggunaan pencitraan, dan dapat menyebabkan peningkatan lama
rawat inap, perpanjangan pemberian antibiotik, dan komplikasi pasca operasi yang
lebih parah. Faktor risiko yang berhubungan dengan pasien untuk kejadian perforasi
tergantung pada usia yang lebih tua, tiga atau lebih kondisi komorbiditas, dan jenis
kelamin laki-laki. Waktu dari onset gejala hingga diagnosis dan pembedahan
berhubungan langsung dengan risiko perforasi. Perforasi bebas ke dalam rongga
peritoneum dapat menyebabkan peritonitis purulen atau feculent. Perforasi yang
terkandung dapat menyebabkan abses apendiks phlegmon (massa inflamasi).

8. KESIMPULAN

Diagnosis dan manajemen apendisitis akut pada orang dewasa telah

dijelaskan dengan fokus pada beberapa konsep saat ini. Untuk manifestasi klinis
dengan pemeriksaan fisik dan temuan diagnosis pada ultrasonografi dan CT penting
untuk memutuskan manajemen antibiotik saja atau operatif. Untuk tatalaksana
apendisitis akut masih apendektomi sebagai terapi definitif.
REFERENSI

1. Stewart B, Khanduri P, McCord C, Ohene-Yeboah M, Uranues S,

Vega Rivera F, dkk. Beban penyakit global dari kondisi yang
membutuhkan operasi darurat. Br J Surg. 2014;101:e9-22.

2. Lee JH, Park YS, Choi JS. Epidemiologi usus buntu dan usus buntu di
Korea Selatan: Data registri nasional. J. Epidemi. 2010;20:97-105.

3. Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, Catena F, Weber DG, Sartelli M,

dkk. Pedoman AMPL Yerusalem untuk diagnosis dan pengobatan
apendisitis akut. Jurnal Bedah Darurat Dunia. 2016; 11(34)::1-25.

4. Lewis SR, Mahony PJ, Simpson J. Apendisitis. Sdr Med J.

2011;343:d5976.

5. El-Daou S, Adaimi F, Fakih A, El-Assaad R, Maasarani D, Kanj M, dkk.

Sebuah tinjauan klinikopatologi dari 655 lampiran dihapus untuk radang
usus buntu akut di pusat medis perawatan tersier di Lebanon: Sebuah studi
retrospektif. J Gastro & Sistem Pencernaan. 2019;3(2):1-4.
6. Chandrasekaran TV, Johnson N. Apendisitis akut. Operasi.
2014;32(8):413-17.
7. Chandrashekar S, Lokesh MG, Avinash SR. Prevalensi apendisitis perforasi
dan determinannya pada pasien apendisitis pediatrik yang dirawat di pusat
perawatan tersier, India Selatan: Sebuah studi potong lintang. Int Surg J.
2018;5(12):3926-29.
8. McBurney C.IV. Sayatan dibuat di dinding perut pada kasus radang usus
buntu, dengan deskripsi metode operasi baru. Ann Surg.1894;20:38-43.
9. Semm K. Endoskopi usus buntu. Endoskopi. 1983;15:59-64.

10. Smith MP, Katz DS, Lalani T, Carucci LR, Cash BD, Kim DH, dkk.
Apendisitis suspek nyeri kuadran kanan bawah. USG Q. 2015;31(2):85-91.
11. Ebell MH, Athena, Georgia. Diagnosis apendisitis: Bagian II. Tes
laboratorium dan pencitraan. Saya Dokter Fam. 2008; 77(8):1153-55.

12. Jones RP, Jeffrey RB, Shah BR, Desser TS, Rosenberg J, Olcott EW. Skor
Alvarado sebagai metode untuk mengurangi jumlah studi CT ketika USG
apendiks gagal untuk memvisualisasikan apendiks pada orang dewasa. AJR
Am J Roentgenol. 2015;204: 519-26.
 13. Seal A. Apendisitis: Sebuah tinjauan sejarah. Bisakah J Surg.
1981;24(4):427-33.

14. Puylaert JB. Apendisitis akut: Evaluasi US menggunakan kompresi

bertingkat. Radiologi. 1986;158(2):355-60.
15. Yamashita Y, Nishino Y, Hirakawa K. Diagnosis radiografi apendisitis
akut, penyakit yang biasa diobati dengan operasi darurat. Penegakan
diagnosis tergantung pada temuan karakteristik. Shokaki Geka (Bedah
Usus). 2000;23:1903-10.
16. Hanafi MG, Shiri A. Akurasi diagnostik apendisitis akut dengan USG di
Gawat Darurat Rumah Sakit. IJP. 2018;7(1):8787-93.
17. Cushieri J, Florence M, Flum DR, Jurkovich GJ, Lin P, Steele SR, dkk.
Apendektomi negatif dan akurasi pencitraan di Washington Stase Surgical
Care dan program penilaian hasil. Ann Sur. 2008;248:557-63.
18. Kim K, Kim YH, Kim SY, Kim S, Lee YJ, Kim KP, dkk. CT abdomen
dosis rendah untuk mengevaluasi suspek apendisitis. N Engl J Med.
2012;366:1596-605.
19. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kholwes RJ. Tinjauan sistematis:
Computed tomography dan ultrasonography untuk mendeteksi apendisitis
akut pada orang dewasa dan remaja. Ann Intern Med. 2004;141: 537-46
20. Snyder MJ, Guthrie M, Cagle S. Apendisitis akut: Diagnosis dan
manajemen yang efisien. AFP. 2018;98(1):25-33.
21. Hardy A, Butler B, Crandall M. Evaluasi perut akut. Dalam: Moore LJ et
al. editor. Masalah umum dalam operasi perawatan akut. New York;
Springer Science+Media Bisnis; 2013.
22. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL,

Shojania KG. Apakah opioid mempengaruhi evaluasi klinis pasien dengan

perut rasa sakit? JAMA.

2006;296(14):1764-74.
23. Mousavi SM, Paydar S, Tahmasebi S, Ghahramani L. Efek dari
asetaminofen intravena pada nyeri dan temuan klinis pasien dengan
radang usus buntu akut: Sebuah uji klinis secara acak. Trauma Munculnya
Banteng. 2014;2(1):22-6.
24. Wojciechowicz KH, Hoffkamp HJ, van Hulst RA. Pengobatan
konservatif apendisitis akut: Tinjauan. Kesehatan Int.Marit. 2010;62:265-
72.
25. Wah D, Babineau TJ. Penatalaksanaan optimal pasien dewasa dengan
abses apendiks: Penatalaksanaan konservatif vs segera. Curr Sur.
2004;61:524-28.

26. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, Nordstrom P, Aarnio M, Rantanen T,

dkk. Terapi antibiotik vs usus buntu untuk pengobatan radang usus buntu
akut tanpa komplikasi: Uji klinis acak APPAC. JAMA. 2015;313:2340-
48.
27. Coccolini F, Fugazzola P, Sartelli M, Enrico C, Maria GS, Gioacchino L,
dkk.