Lampiran 3

Nama: Rifdah Faradillah

Npm: 224291517001
Stase: Woundcare (Klinik Hanifah)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A. PENGKAJIAN :
1. Biografi Pasien
Nama : Tn E
Tempat &Tanggal Lahir : 11-03-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan : Proyek
Suku : Batak
Tanggal Perawatan : 07-03-2023
Alamat : Neglasari
Diagnosa : Ulkus diabetikum tipe II
Penanggung Jawab :-
No Tlp : 081387973742

2. Riwayat Kesehatan
a. Tanda-tanda Vital : TD : 123/76 mmHg Nadi : 98 x/mnt
Suhu : 36,0 C RR : 20 x/mnt

b. Keluhan Utama : Nyeri, gatal, kaki terasa kebas dan kesemutan

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes, Maag

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Diabetes

e. Riwayat Alergi : Tidak ada

 f. Riwayat Operasi : Tidak ada

g. Riwayat Luka : Ulkus Diabetikum

2.1 Asesmen Holistik
 Etiologi : Tn. E (40th) datang ke klinik hanifah pratama medika
center pada tanggal 07 maret 2023 pukul 17.43 dengan keluhan nyeri dan
gatal pada luka dikaki jempol kanan dan kiri. Tn. E mempunyai riawayat
penyakit diabtes melitus sejak 2 tahun yang lalu dan luka yang dialami sejak 2
tahun namun pasien baru melakukan perawatan luka sejak tanggal 10 februari
2023. pada tanggal 07 maret 2023 dilakukan pengkajian pasien tn.e
mengatakan awalnya tidak merasa ada luka dikakinya tiba-tiba ada cairan
berbau di kakinya dan pasien hanya membersihkan dengan air mengalir dan
diberi betadine namun luka tidak membaik sampai akhirnya pasien melakukan
perawatan luka di klinik hanifah sudah 8 kali perawatan dan sudah merasakan
ada nyeri diluka kakinya dan pasien mengatakan luka sangat lebih baik dari
sebelumnya
 Lama Luka : 2 tahun
 Faktor Penghambat Penyembuhan :
- Nutrisi : pasien mengatakan tidak bisa
membedakan saat penyakit maag kambuh dan gejala dm. pasien takut
untuk makan dikarenakan takut gula darah naik namun terasa lapar
dan pasien memilih untuk mengurangi makan sehingga maag
kambuh.
- Merokok : pasien merokok
- Perawatan Luka :pasien sudah menjalani perawatan luka
sebanyak 9x
- Obat-obatan :metformin, glibenclamide, simvastatin.
- Penyakit Degeneratif : diabetes tipe 2
- Stress :-
- Perfusi :-
- Keganasan :-
- Lain-lain :-

2.2 Wound Asesmen

 Stage :I II III IV

 Dimensi : panjang 6cm

 Warna Dasar Luka : Merah Kuning Hitam

 Type Jaringan : Granulasi Slough Nekrotik

 Eksudate : Serous Fibronous

Haemorrhagic

 Nyeri : Skala : 2
 Tanda-tanda Infeksi : Ya Tidak
3.3 Lokasi Luka

B. MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
3. Resiko Infeksi
JENIS PERAWATAN
Tanggal Jenis Status
7-03-2023 Ganti Balutan Kontrol Luka

STATUS PERKEMBANGAN
Tanggal Gambar Grade
7-3-2023 1

Spesialis

Catatan Perkembangan Lain-lain

Pus dikaki sebelah kiri masih keluar sedikit,
nyeri dikaki kiri masih terasa, kaki kanan masih
terasa kebas