LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN
NORMAL

Tanggal 21 Februari – 26 Februari 2022

Oleh:

Rizki Thayibah, S.Kep

NIM. 2130913320030

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

BANJARBARU

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

Oleh :

Rizki Thayibah, S.Kep

NIM. 2130913320030

Banjarbaru, Februari 2022

Mengetahui,

Clinical Teach Clinical Instructor

Nana Astriana Hasibuan, S.Kep.,Ns..M.Kes Hj. Fauziah, S.Kep.,Ns

NIP. 197903170201902209001 NIP. 19730323 199703 2 001

A. Definisi
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus
ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup
bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai penyulit. Persalinan (inpartu) dimulai sejak
uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis)
dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap (Sursilah, 2010:4).
B. Etiologi
Mochtar (1983) mengatakan sebab yang mendasari terjadinya partus atau persalinan
secara teoritis masih merupakan kumpulan kompleks teori yang turut memberikan andil
dalam proses terjadinya persalinan antara lain:
- Penurunan kadar progesterone Progesterone menimbulkan relaksasi otot-otot
rahim, sebaiknya estrogen meningkatkan kontraksi otot rahim. Selama
kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen
didalam darah tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun
sehingga menimbulkan his.
- Teori oksitosin Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena
itu timbul kontraksi oto-otot rahim.
- Peregangan otot-otot Dengan majunya kehamilan, maka makin tereganglah otot
otot rahim sehingga timbullah kontraksi untuk mengeluarkan janin.
- Pengaruh janin Hipofise dan kadar suprarenal janin rupanya memegang peranan
penting oleh karena itu anchepalus kelahiran sering lebih lama.
- Teori prostaglandin Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke -15
hingga aterm, terutama saat persalinan yang menyebabkan kontraksi
miometrium (Rukiyah et al,2009: 3).
C. Faktor Yang Mempengaruhi
1) Faktor Power : Power adalah tenaga atau kekuatan yang mendorong janin keluar.
Kekuatan tersebut meliputi his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma dan
aksi dari ligament, dengan kerjasama yang sempurna.
a) His (kontraksi uterus) Adalah kekuatan kontraksi uterus karena otot-otot
polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Sifat his yang baik adalah
kontraksi simetris, fundus dominan, terkoordinasi dan relaksasi.
Pembagian his dan sifat-sifatnya:
- His pendahuluan: his tidak kuat, datangnya tidak teratur,
menyebabkan keluarnya lender darah atau bloody show.
 - His pembukaan (kala I): menyebabkan pembukaan serviks, semakin
kuat, teratur dan sakit.
- His pengeluaran (kala II): untuk mengeluarkan janin, sangat kuat,
teratur, simetris, terkoordinasi.
- His pelepasan uri (kal III): terkoordinasi sedang untuk melepaskan
dan melahirkan plasenta.
- His pengiring (kala IV): kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, terjadi
pengecilan rahim setelah beberapa jam atau hari.
b) Tenaga mengejan
- Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang
mendorng anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi
otot-otot dinding perut, yang mengakibatkan peninggian tekanan
intraabdominal.
- Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air
besar, tapi jauh lebih kuat lagi.
- Saat kepala sampai kedasar panggul, timbul reflex yang
mengakibatkan ibu menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot
perut dan menekan diafragmanya ke bawah.
- Tenaga mengejan ini hanya dpat berhasil bila pembukaan sudah
lengkap, dan paing efektif sewaktu ada his.
- Tanpa tenaga mengejan, anak tidak dapat lahir. Misalnya pada
penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu
dengan forceps.
- Tenaga mengejan ini juga melahirkan plasenta setelah terlepas dari
dinding rahim.
2) Faktor Passager Faktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor
janin, yang meliputi sikap janin, letak, presentasi, bagian terbawah dan posisi janin.
3) Faktor Passage (Jalan Lahir) Passage atau faktor jalan lahir dibagi menjadi:
- Bagian keras: tulang-tulang panggul (rangka panggul)
- Bagian lunak: otot-otot, jaringan-jaringan dan ligament- ligament.
4) Faktor Psikologi Ibu Keadaan psikologi ibu mempengaruhi proses persalinan. Ibu
bersalin yang didampingi oleh suami dan orang-orang yang dicintainya cenderung
mengalami proses persalinan yang lebih lancer dibandingkan dengan ibu bersalin
yang tanpa didampingi oleh suami atau orang-orang yang dicintainya. Ini
 menunjukkan bahwa dukungan mental berdampak positif bagi keadaan psikis ibu,
yang berpengaruh pada kelancaran proses persalinan.
5) Faktor Penolong Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk
memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal neonatal. Dengan
pengetahuan dan kompetensi yang baik diharapkan kesalahan maupun malpraktek
dalam memberikan asuhan tidak terjadi (Asrinah et al.,2010: 9).
D. Manifestasi Klinis/Tanda dan Gejala
Berikut ini adalah tanda-tanda persalinan sudah dekat:
1) Lightening Pada minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebebkan oleh:
- Kontraksi Braxton Hicks
- Ketegangan otot perut
- Ketegangan ligamentum rotundum
- Gaya berat janin kepala kearah bawah
2) Terjadinya his permulaan Dengan makin tua pada usia kehamilan, pengeluaran
estrogen dan progesterone semakin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan his palsu. Sifat his palsu:
- Rasa nyeri ringan dibagian bawah
- Datangnya tidak teratur
- Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
- Durasinya pendek
- Tidak bertambah jika beraktivitas
Tanda-tanda Persalinan
1) Terjadinya his persalinan His persalinan mempunyai sifat:
- Pinggang terasa sakit, yang menjalar kedepan
- Sifatnya teratur, intervalnya makin pendek dan kekuatannya makin besar
- Kontraksi uterus menghakibatkan perubahan uterus
- Makin beraktifitas (jalan), kekuatan bertambah besar
2) Bloody show (pengeluaran lendir disertai darah melalui vagina) Dengan his
permulaan, terjadi perubahan pada serviks yang terdapat pada kanalis servikalis lepas,
kapiler pembuluh darah pecah, yang menyebabkan perdarahan sedikit.
3) Pengeluaran cairan Keluar banyak cairan dari jalan lahir. Ini terjadi akibat pecahnya
ketuban atau selaput ketuban yang robek. sebagian besar ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap tetapi kadang-kadang ketuban pecah pada pembukaan kecil.
 Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam
(Asrinah et al,2010: 5).

E. Pemeriksaan Pada Persalinan

1. Pemeriksaan umum : Tekanan darah, nadi, pernafasan, refleks, jantung paru-

paru, berat badan, tinggi badan, dan sebagainya
2. Pemeriksaan status obstetri : letak dan posisi janin, taksiran berat badan janin,
DJJ, his dan lain sebagainya
3. Pemeriksaan dalam vagina atau rektal : pembukaan serviks dalam cm atau jari,
turunnya kepala diukur menurut bidang hodge, ketuban sudah pecah atau
belum, menonjol atau tidak.
4. Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan urin (protein dan gula), pemeriksaan
darah (Hb, golongan darah)
5. Persiapan bagi ibu : bersihkan dan cukur daerah genitalia eksterna, ibu hamil
diminta buang air kecil atau dikateterisasi guna mengosongkan kandung kemih,
pemakaian klisma supaya rektum kosong, pakaian diganti longgar.
F. Komplikasi
Komplikasi persalinan merupakan keadaan yang mengancam jiwa ibu atau janin karena
gangguan akibat langsung dari persalinan. Dari hasil “assesment safe motherhood” di
Indonesia pada tahun 1990-1991 menyebutkan beberapa informasi yang berhubungan
dengan terjadinya komplikasi persalinan
1. Derajat kesehatan ibu rendah dan kuranganya kesiapan untuk hamil
2. Pemeriksaan anternal yang diperoleh kurang
3. Pertolongan persalinan dan perawatan pada masa setelah persalinan dini masih
kurang
4. Kualitas pelayanan anternal masih rendah dan dukun bayi belum sepenuhnya
mampu deteksi risiko tinggi sedini mungkin
5. Belum semua rumah sakit kabupaten sebagai tempat rujukan dari puskesmas
mempunyai peralatan yang cukup untuk melaksanakan fungsi obstetrik esensial
Komplikasi persalinan terdiri dari persalinan macet, ruptura uteri, infeksi atau sepsis,
perdarahan, ketuban pecah dini, malpresentasi dan malposisi janin, preeklamsia dan
eklampsia.
1. Persalinan macet
Pada sebagian besar penyebab kasuas persalinan macet adalah karena tulang panggul
ibu terlalu sempit atau gangguan penyakit sehingga tidak mudah dilintasi kepala
bayi pada waktu bersalin. Beberapa faktor yang mempengaruhi kontraktilitas uterus
sehingga berpengaruh terhadap lamanya persalinan kala satu adalah :
- Umur
- Paritas
- Konsistensi serviks uteri
- Berat badan janin
- Faktor psikis
- Gizi dan anemia
2. Ruptura Uteri
Ruptura uteri atau sobekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya yang
umumnya terjadi pada persalinana, kadang kadang terjadi pada kehamilan trimester
kedua dan ketiga. Robekan pada uterus dapat ditemukan oleh sebagian besar pada
bawah uterus, padda robekan ini kadang-kadang vagina bagian atas ikut serta.
3. Infeksi atau sepsis
 Wanita cenderung mengalami infeksi saluran genital setelah persalinan dan abortus.
Kuman penyebab infeksi dapat masuk ke dalam saluran genital dengan berbagai cara
misalnya melalui penolong persalinan yang tangannya tidak bersih atau
menggunakan instrumen yang kotor. Infeksi juga berasal dari debu atau oleh ibu itu
sendiri yang dapat memindahkan organisme penyebab infeksi dari berbagai tempat ,
khususnya anus
4. Malpresentasi dan malposisi
Keadaan dimana janin tidak berada dalam presenasi yang normal yang
memungkinkan terjadi partus lama atau partus macet. Diduga malpresentasi dan
malposisi mengakibatkan sesuatu yang buruk jika tidak memperhatikan cara dalam
melahirkan. Pada kelahiran ini harus ditangani di Rumah Sakit atau pelayanan
kesehatan lain yang mempunyai fasilitas yang lebih lengkap dan sebaiknya
anasstesia telah disediakan dan kemampuan untuk melakukan sectio caesaria harus
sudah ada di tangan.
5. Ketuban pecah dini
Pecahnya selaput secara spontan disertai keluarnya cairan berupa air dari vagina
setelah kehamilan berusia 22 minggu, 1 jam atau lebih sebelum proses persalinan
berlangsung.
6. Preeklampsia dan eklampsia
Di indonesia eklampsia masih merupakan sebab utama kematian ibu dan sebab
kematian perinatal yang tinggi, oleh karena itu diagnosis dini preeklampsia yang
merupakan tingkat pendahuluan eklampsia serta penanganannya perlu segera
dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak. Perlu diperhatikan
bahwa sindroma pre-eklampsia ringan dengan hipertensi, edema, dan proteinuria
sering tidak diketahui atau tidak diperhatikan oleh wanita hamil, sehingga tanpa
disadari dalam waktu singkat dapat timbul peeklampsia berat bahkan eklampsia.
G. Tahap Persalinan
Persalinan dibagi menjadi 4 tahap. kala I serviks membuka dari 0 sampai 10 cm. Kala I
dinamakan juga kala pembukaan, kala II dinamakan dengan kala pengeluaran karena
kekuatan his dan kekuatan mengejan, janin di dorong keluar sampai lahir. Dalam kala
III atau disebut juga kala urie, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala
IV mulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian (Sumarah, 2011).
1. Kala I (kala pembukaan) Kala I persalinan adalah permulaan kontraksi
persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan serviks yang progresif yang
 diakhiri dengan pembukaan lengkap (10 cm) pada primigravida kala I
berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam.
Terdapat 2 fase pada kala satu, yaitu :
a) Fase laten Merupakan periode waktu dari awal persalinan pembukaan mulai
berjalan secara progresif, yang umumnya dimulai sejak kontraksi mulai muncul
hingga pembukaan 3-4 cm atau permulaan fase aktif berlangsung dalam 7-8
jam. Selama fase ini presentasi mengalami penurunan sedikit hingga tidak sama
sekali.
b) Fase Aktif Merupakan periode waktu dari awal kemajuan aktif pembukaan
menjadi komplit dan mencakup fase transisi, pembukaan pada umumnya
dimulai dari 3-4 cm hingga 10 cm dan berlangsung selama 6 jam. Penurunan
bagian presentasi janin yang progresif terjadi selama akhir fase aktif dan selama
kala dua persalinan. Fase aktif dibagi dalam 3 fase, antara lain : (1) Fase
Akselerasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. (2) Fase
Dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9
cm. (3) Fase Deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lamban kembali dalam
waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

2. Kala II merupakan kala pengeluaran bayi dimulai dari pembukaan lengkap

sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya ditambah kekuatan meneran
akan mendorong bayi hingga lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada
primigravida dan 1 jam pada multigravida. Diagnosis persalinan ditegakkan
dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah
lengkap dan kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm
(Sulistyawati, 2013 ). Gejala utama kala II menurut Jenny J.S Sondakh (2013)
yakni :
- His semakian kuat dengan interval 2 sampai 3 menit dengan durasi 50 sampai
100 detik.
- Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan
secara mendadak.
- Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan untuk
mengejan akibat tertekannya pleksus frankenhauser.
- Kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga
kepala membuka pintu, subocciput bertindak sebagai hipoglobin kemudian
 secara berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, serta kepala
seluruhnya.
- Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian
kepala pada punggung.
- Setelah putar paksi luar berlangsung maka persalinan bayi ditolong dengan
dengan cara memegang kepala pada os occiput dan di bawah dagu, kemudian
ditarik dengan mengunakan cunam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan
ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir ketiak dikait
untuk melahirkan sisa badan bayi, kemudian bayi lahir diikuti oleh sisa air
ketuban.
3. Kala III adalah waktu untuk pelepasan plasenta dan pengeluaran plasenta.
Setelah kala II yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit, kontraksi uterus
berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi dan proses retraksi
uterus, maka plasenta lepas dari lapisan nitabusch. Lepasnya plasenta sudah
dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda sebagai berikut :
- Uterus menjadi berbentuk bundar
- terus terdorong ke atas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim
- Tali pusat bertambah panjang
- Terjadi perdarahan
Plasenta dan selaput ketuban harus diperiksa secara teliti setelah dilahirkan,
bagian plasenta lengkap atau tidak. Bagian permukaan maternal yang normal
memiliki 6 sampai 20 kotiledon. Jika plasenta tidak lengkap maka disebut ada
sisa plasenta serta dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak dan infeksi
(Sondakh, 2013)
4. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta selama 1 sampai 2 jam. Pada kala IV
dilakukan observasi terhadap perdarahan pascapersalinan, paling sering terjadi
pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan menurut Sulistyawati (2013)
adalah sebagai berikut :
- Tingkat kesadaran pasien.
- Pemeriksaan tanda-tanda vital yakni tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
- Kontraksi uterus.
- Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak
melebihi 400 sampai 500 cc.
- Tinggi fundus uterus
 - Pengosongan Kandung kemih
- Jahitan
H. Asuhan Keperawatan Secara Teori (Pengkajian, Diagnosa Keperawatan,
Perencanaan)
PENGKAJIAN
Adapun pengkajian yang dilakukan pada persalinan normal: memantau kontraksi
uterus, his adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai
dari daerah fundus uteri, di mana tuba falopi memasuki dinding uterus. Kontraksi
dimulai seperti tertusuk-tusuk, lalu mencapai puncak kemudian hilang, karakteristik
kontraksi persalinan palsu terjadi dalam pola yang tidak teratur, dan intensitasnya tidak
bertambah secara bermakna dari waktu kewaktu, kontraksi tersebut datang dan pergi.
Pada persalinan sejati kontraksi uterus yang terjadi secara involunter berlangsung
secara teratur, semakin kuat dari waktu ke waktu. Kontraksi tersebut terjadi dari waktu
sekitar 20-30 menit hingga pada waktu 2-3 menit. Pada awalnya kontraksi persalinan
sejati biasanya berlangsung 30 detik dan durasinya meningkat seiring kemajuan
persalinan.

Rasa nyeri pada persalinan terjadi ketika otot-otot rahim berkontraksi, bersamaan
dengan setiap kontraksi, kandung kemih, rektum tulang belakang, dan tulang pubic
menerima tekanan kuat dari rahim, berat dari kepala bayi ketika bergerak ke bawah
saluran lahir juga menyebabkan tekanan. Rasa sakit kontraksi dimulai dari bagian
bawah punggung, kemudian menyebar ke bagian bawah perut mungkin juga menyebar
ke kaki. Pada saat sebelum atau sesudah kontraksi, sering kali muncul lendir
bercampur darah yang keluar dari vagina sebagai tanda persalinan, hal ini disebabkan
karena terlepasnya sumbatan pada perlindungan leher rahim, karena serviks mulai
membuka dan mendatar (Wahyudi, 2017)

Palpasi abdomen dilakukan untuk memastikan bahwa posisi janin sudah benar untuk
persalinan yang normal. Posisi janin dianggap benar kalau posisi kepala janin di bawah.
Palpasi vagina, pemeriksaan vagina akan memperlihatkan, keadaaan selaput ketuban
apakah sudah ruptur atau belum, penipisan dan dilatasi serviks. Pembukaan serviks,
besarnya pembukaan dalam cm dicatat kedaalam partograf dengan tanda X.
Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam kecuali bila ada indikasi. Pada fase aktif
kecepatan pembukaan sekurang-kurangnya 1cm/ jam.
Denyut jantung janin dapat diperiksa setiap setengah jam, yang diamati adalah
frekuensi dalam satu menit dan keteraturan denyut jantung janin dicatat dibagian atas,
ada penebalan garis pada angka 120 dan 160 yang menandakan batas normal pada
denyut jantung janin, kalau diamati ada denyut jantung janin abnormal, dengarkanlah
setiap 15 menit, selama 1 menit segera setelah his hilang.

Warna dan selaput ketuban, apakah selaput ketuban sudah pecah? Bila sudah pecah
dicatat pada partograf sesuai dengan kualitas air ketuban tersebut, bila jernih ditulis
dengan C, bila bercampur dengan feases M (Meconium straid), dan bila air ketuban
tidak ada atau kering A (absent). (Wahyu Purwaningsih & Siti Fatmawati , 2010).
 - Faktor hormon
- Faktor syaraf
- Faktor kekuatan
I. Pathway plasenta
KALA I - Faktor nutrisi
- Faktor partus

aktif transisi
Estrogen dan Rahim besar
progesteran dan menegang

Nafas mulut kontraksi

okstitosin Ichemia alat rahim Metabolisme Kepala bayi
meningkat
Srikulasi 0 Dilatasi
Sirkulasi uterus 4-8cm
Kadar dua maternal Menekan
uteroplasenta
protasglandin Kadar aliran jaringan
terganggu
darah menurun
Hipoksia Tekanan pada
jaringan janin jaringan
Kontraksi Hipoksia jaringan Hipoksia
uterus Aliran balik vena
jaringan
menurun
gangguan Nyeri
Nyeri akut Resiko cedera pertukaran gas janin akut
pada janin
Resiko penurunan
curah jantung
 KALA II KALA III

Pembukaan Bayi lahir

serviks 10 cm

Kontraksi
Mengeran uterus
involunter

Kehilangan
Terjadi laserasi
Kepala janin darah
KALA IV
menurun

Resiko kekurangan
cairan Trauma
Pengeluaran darah Menekan saraf/
Plasenta lahir Kelahiran bayi jaringan
lebih banyak penegangan janin

Resiko kekurangan Nyeri akut Nyeri akut

volume cairan
Pertambahan
Kontraksi Pemulihan
anggota keluarga
Trauma jaringan uterus sistem tubuh
laserasi

Sirkulasi uteroplasenta Tremor otot Perubahan

berlanjut proses keluarga
Risiko Infeksi

perdarahan Trauma
mekanisme otot

Resiko kekurangan Nyeri akut

volume cairan
 ASUHAN KEPERAWATAN (DIAGNOSIS KEPERAWATAN)
1. Nyeri Akut
2. Resiko kekurangan volume cairan
3. Resiko Cedera
4. Resiko infeksi
5. Gangguan pertukaran gas
6. Resiko penurunan curah jantung
ASUHAN KEPERAWATAN (PERENCANAAN)
NO DIAGNOSIS NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
selama 2 jam diharapkan masalah nyeri komprehensif yang
dapat teratasi dengan kriteria hasil: meliputi lokasi,
1. menggambarkan faktor penyebab karakteristik, onset/durasi,
dari skala 2 jarang menunjukan kualitas, intensitas, atau
menjadi skala 5 secara konsisten bratnya nyeri dan faktor
menunjukan pencetus
2. menggunakan tindakan pengurangan 2. Tentukan akibat dari
nyeri tanpa analgesik dari skala 2 pengalaman nyeri pasien
jarang menunjukan menjadi skala 5 terhadap kualitas hidup
secara konsisten menunjukan (misalnya tidur, nafsu
3. menggunakan analgesik yang makan, pengertian,
direkomendasikan dari skala 2 perasaan, hubungan,
jarang menunjukan menjadi skala 5 perfoma kerja, dan
secara konsisten menunjukan tanggung jawab peran
4. melaporkan nyeri yang terkontrol 3. Gali bersama pasien
dari skala 2 jarang menunjukan faktor-faktor yang dapat
menjadi skala 5 secara konsisten menurunkan atau
menunjukan memperberat nyeri
4. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyerinya
dengan tepat
2. Resiko Kekurangan Volume Keseimbangan Cairan (0601) Manajemen Cairan
Cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Jaga intake/asupan yang
selama 1×24 jam masalah pada pasien akurat dan catat output
dapat teratasi dengan kriteria hasil: pasien
1. Tekanan darah dari skala 3 cukup 2. Monitor status hidrasi
terganggu menjadi skala 5 tidak (misalnya membran
terganggu mukosa lembab, denyut
2. Denyut nadi radial dari skala 3 nadi adekuat, dan tekanan
cukup terganggu menjadi skala 5 darah ortostatik
tidak terganggu
3. Berikan cairan dengan
3. Keseimbangan intake dan output
tepat
dari skala 3 cukup terganggu
 menjadi skala 5 tidak terganggu
3. Resiko Cedera Keparahan Cdera Fisik (1913)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1×24 jam masalah pada pasien
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. lecet pada kulit dari skala 2 cukup
berat menjadi skala 5 tidak ada
2. memar dari skala 2 cukup berat
menjadi skala 5 tidak ada
3. cedera kepala dari skala 2 cukup
berat menjadi skala 5 tidak ada
4. penurunan tingkat kesadaran dari
skala 2 cukup berat menjadi skala 5
tidak ada
5. perdarahan dari skala 2 cukup berat
menjadi skala 5 tidak ada
4. Risiko infeksi Kontrol Risiko: Proses Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1×24 jam risiko inggi infeksi
pasien dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Mencari informasi terkait kontrol
infeksi dari skala 2 jarang
menunjukan menjadi skala 5 secara
konsisten menunjukan
2. Mengidentifikasi faktor risiko infeksi
dari skala 2 jarang menunjukan
menjadi skala 5 secara konsisten
menunjukan
3. Mengetahui perilaku yang
berhubungan dengan risiko infeksi
dari skala 2 jarang menunjukan
menjadi skala 5 secara konsisten
menunjukan
5. Gangguan Pertukaran Gas Status Pernafasan: Pertukaran Gas
(0402)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 30 menit diharapkan masalah
pada gangguan pertukaran gas pada
pasien teratasi, dengan kriteria hasil:
1. Saturasi oksigen dari skala 2 deviasi
yang cukup cukup berat dari kisaran
normal menjadi skala 5 tidak ada
deviasi dari kisaran normal
2. Keseimbangan ventilasi dan perfusi
dari skala 2 deviasi yang cukup
cukup berat dari kisaran normal
4. Monitor tanda tanda vital
pasien
Resusitasi Janin (69972)
1. monitor tanda tanda vital
janin dengan melakukan
auskultasi dan palpasi atau
monitor janin elektronik
yang tepat
2. amati tanda tanda
abnormal (misalnya
distress janin)
3. libatkan ibu dan orang
yang mendukung terkait
dengan penjelasan
mengenai langkah langkah
yang diperlukan untuk
meningkatkan oksigenasi
janin
Perlindunan Infeksi (6550)
:
1. Monitor adanya tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
3. Lapor dugaan infeksi
pada personil
pengendali infeksi
Monitor Pernafasan (3350)
1. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman, dan
kesultan bernafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor saturasi oksigen
sesuai dengan protokol
yang ada
 menjadi skala 5 tidak ada deviasi
dari kisaran normal
3. Tekanan parsial oksigen di darah
arteri (PaO2) dari skala 2 deviasi
yang cukup cukup berat dari kisaran
normal menjadi skala 5 tidak ada
deviasi dari kisaran normal
4. Tekanan parsial karbondiaksoda di
darah arteri (PaCO2) dari skala 2
deviasi yang cukup cukup berat dari
kisaran normal menjadi skala 5 tidak
ada deviasi dari kisaran normal

6. Resiko Penurunan Curah Keefektifan Pompa Jantung (0400) Perawatan Jantung (4040)
Jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Secara rutin mencek
selama 1×24 jam masalah pada pasien pasien baik secara fisik
dapat teratasi dengan kriteria hasil: dan psikologis
1. Denyut jantung apikal dari skala 3 2. Pastikan aktivitas pasien
deviasi sedang dari kisaran normal tidak membahayakan
menjadi skala 5 tidak ada deviasi curah jantung
dari kisaran normal 3. Lakukan penilaian
2. Indeks jantung dari skala 3 deviasi komprehensif pada
sedang dari kisaran normal menjadi sirkulasi perfier
skala 5 tidak ada deviasi dari kisaran
normal
3. Denyut nadi perifer dari skala 3
deviasi sedang dari kisaran normal
menjadi skala 5 tidak ada deviasi
dari kisaran normal

F. Referensi
Ambarwati, E, & Wulandari, D. 2008. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Cendikia
Press.
Anggraini, Yetti. 2010. Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta: Pustaka Rihama
Asri, Dewi. H. dan Cristibe Clervo P. 2010. Asuhan Persalinan Normal. Yogyakarta:
Nuha Medika
Bartini, I. 2012. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil Normal. Yogyakarta : Nuha Medika
Cuningham.2013.Obstetri Williamns. Jakarta : EGC
Depkes RI. 2009. Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak
(PWS-KIA). Jakarta: UNICEF
Dewi, dkk. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Balita. Jakarta : Salemba Medika
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng. 2017. Laporan Tahun 2017 Binkes. Buleleng:
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
JNPK-KR. 2017. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: Departemen Kesehatan Indonesia
Jannah, Nurul. 2011.Asuhan Kebidanan Ibu Nifas. Yogyakarta:Ar-Ruzz Media.
Kusmiyati, dkk. 2010. Perawatan Ibu Hamil. Yogyakarta: Fitramaya.