MANAJEMEN GAWAT DARURAT JANTUNG

KASUS :
Skenario Dewasa 4 :
Seorang laki-laki berusia 60 tahun masuk IGD dibawa keluarga dengan keluhan tiba-tiba
pusing dan dada berdebar-debar saat akan kontrol di poliklinik. Pemeriksaan fisik didapatkan
bahwa kesadaran composmentis, tanda-tanda vital tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 200
x/menit, jumlah pernapasan 24x/menit, akral mulai dingin dan klien mengeluh dada berdebar-
debar. Apakah tindakan keperawatan utama pada kondisi tersebut?

TRIASE :
Tugas : analisis data diatas ke dalam format triase, simpulkan label apa dan masukan ke
ruang berlabel apa?

SURVEY PRIMER
Tugas : anda lakukan survey primer tahap demi tahap (D R Call N ABCDEFGH) dan
tuliskan dalam format survey primer data yang didapat, pilih diagnose
keperawatan/atau anda buat kembali diagnose keperawatannya, rencanakan
intervensinya, implementasikan dan evaluasi.

SURVEY SEKUNDER
Tugas : anggap jalan nafas sudah adekuat, nafas sudah paten, cirkulasi sudah stabil. Anda
lakukan survey sekunder, coba lakukan dengan teman wawancara dan pemeriksaan
fisik, rencanakan tindakan keperawatan mandiri dan rencanakan konsul ke Ners
Spesialis/dokter spesialis.

TINDAKAN DEFINITIF :
Tugas : analisis rencana tindakan penyelamatan pasien yang diprogramkan oleh medic
(contoh rencana operasi, obat2 emergency). Dokumentasikan.

TRANSPORTASI :
Tugas : analisis setelah seluruh tindakan keperawatan dan tindakan medik selesai, pasien
akan dipindahkan ke ruang apa? Atau dipindahkan ke RS luar? Atau dipulangkan.
Dokumentasikan.
 FORM
TAHAPAN PENANGANAN KLIEN GAWAT DARURAT

A. TRIASE
NRM : 23456
FORMULIR TRIASE Nama : Tn.T
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Tahir : 17-07-1960
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal Jam Jam Registrasi
(√ ) Ambulan Rujukan : Datang :
No. Id. : - poliklinik 14.00
Kota/Kab :
Tangerang
Alamat Kontak : Tangerang Pengantar Pasien ( ) DOA
Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : Pusing secara tiba-tiba, dan dada ( ) Trauma
berdebar-debar (√) Non trauma Tidak ada denyut nadi :
( ) Ostetri RC = (-/-)
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
Pemeriksaan Resusitasi Emergent TANDA- URGENT NON FALSE
(Merah) (Orange) TANDA (Kuning) URGEN EMERGENCY
VITAL (Hijau) (Putih)
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( ) Bebas Bebas (√) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti ( ) Frek Frek Nafas (√) Frek ( ) Frek ( ) Frek Nafas 16-
Nafas Nafas >30 24 x/mnt Nafas 24- Nafas 20- 20 x/mnt
( ) Frek 10 ( ) Wheezing 30 24
x/mnt ( ) Wheezing x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi Frek. Nadi : ( ) Nadi ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung lemah 200x/mnt lemah 100-120 x/mnt
( ) Nadi tak (√) Frek nadi ( ) Frek nadi x/mnt ( ) TD sistol 120
teraba < 50 atau TD : 90/50 >120-150 ( ) TD sistol mmHg
( ) Pucat >150 mmHg x/mnt >120-150 ( ) TD diastol 80
( ) Akral x/mnt ( ) TD sistol mmHg mmHg
dingin (√) Pucat Makanan : > 150 ( ) TD
(√) Akral mmHg diastole
dingin Obat : ( ) TD >80-100
(√) CRT < 2 diastole > mmHg
detik 100
mmHg

Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 (√) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15
Nyeri ( ) 10 ( ) 9-8 ( ) 7-5 ( ) 4-3 (√) 2-1

Perawat

( Hesti Rahmadati )
B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

1. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: (√) Laki-laki ( ) Wanita
Nama pasien : Tn. T Umur : 60 tahun No. RM: 23456
Nama keluarga : Ny. S Agama : Islam Pekerjaan : PNS
Alamat kantor : Jakarta Telp : 021876534627
Alamat rumah : Tangerang Telp : 081735427637
Diagnosa Medik : Temponed Cardiac
Datang ke RS tanggal: 15-01-2021 pukul: 14.00
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. :
2. PENGKAJIAN
Keluhan utama:

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Rencana dan Tindakan keperawatan

Keperawatan
A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Bebas Gangguan Ventilasi :  Melakukan pengisapan lendir.
 Tidak bebas: obstruksi  Melakukan jaw thrust,head tilt - chin lift.
Pangkal lidah jatuh   Memasang oro/ naso faringeal airway
Sputum   Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
Darah   Melakukan auskultasi paru secara periodic.
Spasme   Mengajarkan teknik batuk efektif.
Benda Asing  Lain-lain………………

Suara nafas:
Normal 
Stridor 
Gragling 
Snoring 
Tidak ada suara napas 
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman suara
Pola nafas: nafas.
 Apneu  Dyspneu  Apnoe  Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Bradipneu  Takhipneu  Pola nafas  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
 Orthopneu tidakefektif indikasi
Gangguan bersihan  Memperhatikan pengembangan dinding dada
Bunyi Nafas: jalan nafas tidak  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
 Vesikuler Whezing efektif. indikasi
 Stridor  Ronchi Gangguan pertukaran  Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD
gas.  Menyiapkan pemasangan ETT
Irama Nafas Lain-lain………………
Teratur  Tidak teratur
Frekuensi : 24 x/mnt

Penggunaan otot Bantu nafas

 Retraksi dada  Cuping
hidung

Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut

SatO2 : 96%
Lain-lain………………
C. Circulation
Denyut Nadi arteri carotis :
 Nadi tida ada  Nadi ada
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Tekanan darah 90/50 mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit : Lembab 
Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Adanya riwayat kehilangan cairan
dalam jumlah besar: ( ) diare, ( )
muntah,( ) luka bakar ( )
perdarahan.
Luas luka bakar …. % Grade:
Lain-lain………………
D. Disability.
Tingkat kesadaran :
Nilai GCS dewasa
:E: M : V:
Pada Anak : A V P U.
Pupil  Normal,
Respon Cahaya +/ -
Ukuran pupil:  Isokor
 An Isokor
Diameter  1mm  2 mm
 3mm  4mm
Penilaian Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts
5 5
5 5
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  BHD
Gangguan  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
keseimbangan volume  Mengukur tanda-tanda vital.
cairan : shock  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
hipovolumi  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan cairan.
 Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
kontraindikasi.
 Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan
mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan
kesemutan.
 Memberikan cairan melalui intra vena.
 Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan
kapilary refill.
 Memonitor intake –output caitan setiap jam: pasang
kateter dll.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.
 Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi
susah didapat
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Gangguan perfusi  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
jaringan serebral  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
indikasi.
 Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi;
 Pemberian Oksigen
 Pemasanagan infuse.
 Monitor hasil AGD dan laporkan hasilnya.
 Memberikan terapi sesuai indikasi
Lain-lain……………………….

E. exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan

Adanya trauma pada  Gangguan mobilitas PQRST.
daerah;……….. fisik : ganguan  Mengajarkan teknik relaksasi.
Adanya jejas/ luka pada berjalan  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
daerah…. nyeri
- ukuran luas cm2  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- kedalaman luka: ( ) analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
Lain-lain……………… ( ) perekaman EKG.
Lain-lain………………

Paraf dan nama jelas

HESTI R
C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)
1. Pengkajian :
a. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : Dada berdebar-debar (Temponed Cardiac)
- Perjalanan Penyakit : Tn. X berusia 60 tahun masuk IGD dibawa keluarga
dengan keluhan tiba-tiba pusing dan dada berdebar-debar saat akan kontrol di
poliklinik. Pemeriksaan fisik didapatkan bahwa kesadaran composmentis,
tanda-tanda vital tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 200 x/menit, jumlah
pernapasan 24x/menit, akral mulai dingin dan klien mengeluh dada berdebar-
debar.
- Keluhan tambahan : tidak ada
- Alergi obat : tidak ada
- Obat-obat yang biasa diminum : obat-obatan hipertensi (Amlodipine)
- Penyakit masa lalu : Hipertensi
- Makan terakhir : Makan siang dengan bubur
- Event of leading : tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan Fisik Fokus :
a. Kepala : mesocephali, simetris, nyeri kepala tidak ada
b. Wajah : Simetris, tidak oedema, tidak ada sianosis, ekspresi tegang
c. Mata : Kelopak mata normal, konjungtiva ananemis, isokor, sklera
anikterik, reflex cahaya ada, tajam penglihatan normal.
d. Telinga : Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran
normal
e. Mulut : Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang, kelainan tidak
ada
f. Leher : Simetris, kaku kuduk tidak ada, terdapat pembesaran vena jugularis
g. Thoraks :
1) Paru
a) Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak terlihat, tidak
ada lesi.
b) Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus
kuat dan simetris
c) Perkusi : Bunyi sonor
d) Auskultasi : Bunyi ronchi
2) Jantung
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis terlihat
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut teraba kuat
c) Perkusi : bunyi redup, tidak terkaji kardiomegali
d) Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi jantung
tambahan.
h. Abdomen
 1) Inspeksi : perut buncit, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
2) Auskultasi : bising usus 16x/menit
3) Palpasi : tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak terkaji

i. Pembesaran hepar :
Perkusi : bunyi timpani
j. Genitalia : terpasang kondom kateter
k. Ekstermitas : Akral hangat, kekuatan 5/5, tidak ada kelemahan
anggota gerak.

- Pemeriksaan Fisik sistem lain dan TTV :

a. TD : 110/70 mmHg
b. N : 140x/menit
c. Rr : 24x/menit
d. S : 36,5 °C

c. Pemeriksaan Penunjang :
1) EKG
2) Pemeriksaan Thoraks

Diagnosa Rencana Inv. Rencana Int, Implementasi Evaluasi

Keperawatan Kep. Medik
Risiko 1. Monitor 1. Pemberian 1. Memonitor S:
Penurunan EKG untuk antiangina EKG - pasien
Curah perubahan (Beta RS : Pasien mengatakan
Jantung ST dan T Blocker) mengatakn dada nya
2. Monitor 2. Pemberian dada sudah sudah tidak
aritmia NaCl tidak berdebar-
3. Monitor (500ml/24 berdebar- debar.
Saturasi jam) debar - Pasien
Oksigen RO : Sinus mengatakan
4. Pasang Rythme sudah tidak
akses merasa
intravena 2. Memonitor pusing
5. Berikan Aritmia O:
terapi RS : Pasien - TD : 110/70
relaksasi mengatakan mmHg
untuk dada sudah - N:
mengurangi tidak 120x/menit
ansietas dan berdebar - Rr :
stres debar lagi 24x/menit
RO : - S : 36.5℃
TD : 110/70 - Akral teraba
mmHg hangat,
N: tidak pucat
120x/menit
 A : Masalah
3. Memonitor Teratasi
Saturasi P : Intervensi
Oksigen di hentikan
RS : pasien
mengatakan
tidak sesak
RO : Spo2 :
96%

4. Memasang
akses
intravena
RS :
RO :

5. Memberikan
terapi
relaksasi
untuk
mengurangi
ansietas dan
stres
RS : pasien
mengatakan
sudah merasa
tenang
RO : pasien
tampak
berbaring
dengan
nyaman

D. TERAPI DEFINITIF :
Rencana Pemeriksaan Thoraks
Pemberian Beta Blocker
Pemberian NaCl (500ml/24 jam)

E. TRANSPORTASI
Pasien di pindahkan keruang rawat inap (ruang mawar)