RESUME PREOPERATIF

Identitas Pasien :
Nama : Tn. R No. RMK : 38-40-xx
Umur : 26 Tahun Diagnosa Medis : Tonsilitis
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindakan Bedah : ATE
Alamat : Sungai Andai Jenis Anestesi : General anestesi

Pengkajian Preoperatif.
1. Alasan tindakan pembedahan :
Pasien merasa kurang nyaman dengan tenggorokan yang terasa membengkak.

2. Riwayat kondisi saat ini :

Pasien mengalami pembengkakan pada bagian tenggorokan sebelah kanan dan kiri yang baru
diketahuinya setelah dilakukan pemeriksaan di Poli THT RS. Ansari Saleh sekitar ± 1 bulan
yang lalu, awalnya klien tidak merasakan keluhan apapun dan ternyata amandel pasien sudah
lama membesar. Kemudian pasien disarankan untuk dilakukan operasi sehingga klien masuk
ke Rs Ansari Saleh pada tanggal 07 Mei 2018 untuk menjalani tindakan adenotonsilektomi
(ATE).

3. Pemeriksaan fifik / fokus :

TD : 120 / 70 mmHg, HR : 78 x/menit, RR : 22 x/menit, T : 36,2 ºC
a. Pasien mengatakan tidak mengetahui sebelumnya kalau tenggorokannya mengalami
penbengkakan.
b. Pasien mengatakan tidak merasakan apapun saat mengkonsumsi makanan dan pasien
menyadari tenggorokannya membengkak setelah dilakukan pemeriksaan ± 1 bulan yang
lalu.
c. Pasien mengatakan harapanya setelah dilakukan prosedur operasi tonsil ini penyakit
tonsilnya dapat sembuh dan tidak muncul lagi
4. Tingkat kesadaran :E=4 ,V=5,M=6
Sadar penuh, Mengantuk, Letargi, Stupor, Koma,
√
Kooperatif
Pasien tampak sadar penuh sebelum masuk ruang operasi

5. Status psikis :
Tenang, Cemas, Menarik diri, Takut, Mudah tersinggung,
Tidak sabar, Euforik. Jelaskan :
Status psikis pasien dalam keadaan tenang.
6. Pemasangan IV line :
Ada, Pasien terpasang infus RL 1 kolf 20 tpm Tidak.

7. Pemasangan drain / cateter :

Ada, Tidak. Sebelum operasi pasien tidak terpasang kateter

8. Riwayat alergi :
Ada, Tidak, Tidak ada riwayat alergi

9. Penggunaan protesa / alat bantu :

Ada, Tidak, Tidak ada penggunaan alat bantu

10. Informed consent :

Sudah, Belum
Pasien atau keluarga pasien sudah dimintai persetujuan untuk dilakukan pembedahan

11. Penjelasan mengenai persiapan operasi :

Sudah, Belum
Pasien sudah diberi penjelasan tentang persiapan operasi

12. Persiapan operasi :

Puasa, Pencukuran daerah operasi, Perlengkapan operasi
Pasien sudah diberi penjelasan tentang persiapan operasi yaitu pasien disuruh untuk tidak
makan dan minum dari jam 00.00
Analisis Data Preoperatif
No Data Penyebab Masalah
1 Data Subjektif : Prosedur Operasi Kesiapan
- Pasien mengatakan tidak meningkatkan
mengetahui sebelumnya kalau harapan (00185)
tenggorokannya mengalami
penbengkakan.
- Pasien mengatakan tidak
merasakan apapun saat
mengkonsumsi makanan dan
pasien menyadari
tenggorokannya membengkak
setelah dilakukan pemeriksaan
± 1 bulan yang lalu.
- Pasien mengatakan harapanya
setelah dilakukan prosedur
operasi tonsil ini penyakit
tonsilnya dapat sembuh dan
tidak muncul lagi

Data Objektif :
- Pasien akan dilakukan
tindakan adenotonsilektomi
(ATE) untuk mengambil
tonsil yang membengkak yang
terdapat pada sebelah kanan
dan kiri.

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Kesiapan meningkatkan harapan b/d Prosedur operasi
Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Kesiapan Setalah dilakukan 1. Bantu pasien 1. Jam 10.00 : S:
meningkatkan pengkajian untuk Membantu - Pasien
harapan b/d diharapkan mengklarifikasi pasien untuk mengatakan
Prosedur nilai dan mengklarifikasi nyakin akan
operasi Status kenyamanan harapan yang nilai dan melakukan
psikospritual : mungkin akan harapan yang prosedur
- Keyakinan skor membantu mungkin akan operasi
5 dalam membuat membantu
- Harapan skor 5 pilihan yang dalam membuat - Pasien
- penting dalam pilihan yang mengatakan
Ket. Skor : hidupnya penting dalam harapannya
- 1 ( Sangat hidupnya agar
terganggu ) tenggoroka
- 2 ( Banyak Hasil : nnya tidak
terganggu ) - Harapan psien bengkak
- 3 ( Cukup agar tangan bisa lagi dan
terganggu ) sembuh dan kembali
- 4 ( Sedikit kembali normal normal
terganggu ) - Keyakinan skor
- 5(Tidak 5 O:
terganggu ) - Harapan skor 5 - Pasien
- Kecemasan skor tampak
- Kecemasan skor 5 tenang
4–5 - Pasien
terdengar
Ket. Skor : yakin pada
- 1 ( Berat ) 2. Jam 10.15 : keputusany
- 2 ( Cukup Membantu a untuk
berat ) pasien melakukan
- 3 ( Sedang ) 2. Bantu pasien mengidentifikasi operasi
- 4 ( Ringan ) mengidentifikas keuntungan dan - Keyakinan
- 5 ( Tidak ada) i keuntungan kerugian dari skor 5
dan kerugian setiap alternative - Harapan
dari setiap pilihan. skor 5
alternative - Kecemasan
pilihan Hasil : skor 5
- Keuntungan dari
opersi agar
tonsil yang A : Masalah
membengkak kesiapan
tersebut bisa meningkatkan
hilang dan leher harapan teratasi
tidak bengkak
dan kerugian P: Hentikan
tejadi risiko intervensi.
pendarahan Lanjutkan
selama tindakan intervensi pada
operasi. Dan perawatan
pasien intraoperatif
memahaminya
- Keyakinan skor
5
- Harapan skor 5
- Kecemasan skor
5
 RESUME INTRAOPERATIF

Identitas Pasien :
Nama : Tn. R No. RMK : 38-40-xx
Umur : 26 Tahun Diagnosa Medis : Tonsilitis
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindakan Bedah : ATE
Alamat : Sungai Andai Jenis Anestesi : General anestesi

Penkajian Intraoperatif
1. Posisi dimeja operasi :
Dorsal/supine Lithotomy Position
Trendelenburg Prone Position
Fowler Position
Penggunaan manset / tourniquet :
Posisi di meja operasi: pasien dengan posisi duduk, tidak menggunakan manset/tourniquet.

2. Jenis operasi : Bersih Kontaminasi Kotor

3. Tanda vital, sebelum pembiusan

Jam Tek. Darah HR RR BT
N Sat Ke
Pemeriksaa Sistol Diastol (x/menit (x/ (ºC
o (%) t
n e e ) menit) )
1. 10.45 WITA 120 80 76 19 100
%
2. 11.00 WITA 115 69 80 20 100
%

Pembedahan dilakukan pada Pukul 11.15 dilakukan sampai pukul 13.50 WITA.
4. Monitoring fisiologis
Pasien terpasang masker oksigen, terpasang IV line RL : 500 cc, terpasang ETT
5. Pengkajian luka operasi : Panjang sayatan bedah kira-kira 5 cm
6. Monitoring psikologis (bila sadar)
Pasien dibius general
7. Spesimen yang diambil : Tonsil
8. Tanda vital setelah penutupan luka, sebelum dipindahkan
TD: 120/80 mmHg, HR: 72 x/m, RR: 18 x/m, T:36 oC
9. Lain-lain:
Lama operasi sekitar 2 1/2 jam, pasien dioperasi pada bagian tenggorokan yang mengalami
pembengkakan.
Analisis Data Intraoperatif
No Data Penyebab Masalah
1. 1) Posisi pasien supine, Imobilisasi . Risiko cedera akibat posisi
dengan posisi kepala perioperatif (00087)
ditengadahkan.
2) Pasien terpasang
oksigenasi ventilator
dengan NRM.
3) lama operasi lebih dari 2
½
jam
4) Pasien diberikan general
anestesi, tidak sadar,
mengalami kelemahan
otot.
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul
Resiko cedera akibat posisi perioperatif b.d Imobilisasi
Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Pengaturan posisi: 1. Jam 11.30: S : tidak terjadi risiko cedera
akibat posisi tindakan keperawatan intraoperatif. Mengkoordinasi akibat posisi kerja.
perioperatif b.d selama 1x10 menit, pemindahan dan O : posisi operasi sesuai.
imobilisasi. tidak terjadi risiko 2. Tindakan pengaturan posisi A: risiko cedera akibat posisi
cedera akibat posisi pencegahan dalam sesuai dengan perioperatif tidak terjadi.
perioperatif denga pembedahan. tingkat anestesi P: Iintervensi dilanjutkan pada
kriteria hasil: atau tingkat keperawatan pasca operatif.
Integritas jaringan, kesadaran pasien.
pencegahan aspirasi, Hasil:
kesiapan sebelmum Posisi supine
prosedur: dengan kepala
1) Integritas kulit ditengadahkan
pada skala 5.(tidak skala 5.(tidak ada
ada deviasi secara deviasi secara
normal) normal)
2) Menghindari 2. Jam 11.30:
faktor-faktor risiko Mengunci roda
pada skala 5. pada meja operasi.
(tidak ada deviasi skala 5.(tidak ada
secara normal) deviasi secara
3) Pengetahuan normal)
mengenai prosedur 3. Jam 11.30:
pada skala 5. Berikan posisi
(tidak ada deviasi operasi yang
secara normal) sesuai.
4) Saturasi oksigen Hasil: posisi
92-94% suhu supine. skala 5.
ruangan pada (tidak ada deviasi
skala 5. (tidak ada secara normal)
deviasi secara 4. Jam 10.30:
normal) Mendokumentasik
an informasi yang
sesuai pada catatan
pembedahan.
 RESUME PASCA OPERATIF/ Di Recovery Room

Identitas Pasien :
Nama : Tn. R No. RMK : 38-40-xx
Umur : 26 Tahun Diagnosa Medis : Tonsilitis
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindakan Bedah : ATE
Alamat : Sungai Andai Jenis Anestesi : General anestesi

Penkajian pasca Operatif

1. Kesadaran
Sadar Penuh Masih dalam efek anestesi
Gelisah Kooperatif
Lain-lain :
Pasien terlihat masih dalam efek anastesi

2. Aldrette Score
Post anastesi score
Aldrette score time 15’ 30’ 45’ disharge
Sirkulasi TD sistolik ≥ 20% dari TD pre 13.50 1 2 2 2
op 2
20%-50% 1
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2 13.50 1 2 2 1
Bangun jika dipanggil 1
Belum respon 0
Respirasi Mampu bernapas dan batuk 2 13.50 1 2 2 2
Sesak bernapas dengan
periode apneu 1
Apneu 0
Warna Kulit Hangat, kulit kering, warna 13.50 1 2 2 2
merah muda 2
Pucat, dingin 1
Sianosis 0
Ekstremitas Mampu mengerakan 4 13.50 0 2 2 2
ektremitas 2
Mampu mengerakan
2 ekstremitas 1
Mampu mengerakan
 ekstremitas 0
Total 13.50 4 10 10 9

3. Tanda vital
Jam Tek. Darah HR RR BT Sat
N Ke
Pemeriksaa Sistol Diastol (x/menit (x/ (ºC (%
o t
n e e ) menit) ) )
1. 13.50 WITA 120 60 82 22

4. Skala nyeri : Tidak terkaji

Jelaskan :
Pasien gaduh gelisah dan tertidur sehingga tidak dapat dikaji skala nyeri

5. Lain-lain :
a. Pasien tampak gaduh gelisah
b. Pasien masih dalam pengaruh efek anastesi
c. Skala resiko jatuh morse
No. Resiko Skala Nilai Skor
1. Riwayat jatuh yang Tidak = 0 0
baru/dalam 3 bulan terakhir Ya = 25
2. Alat bantu jalan: - Bedrest dibantu perawat 0
0
- Penopang,
tongkat/walker 15
- Furniture 30
3. Memakai terapi Intravena Tidak = 0 20
Ya = 25
4. Cara berjalan/berpindah - Normal/bedrest/ 15
imobilisasi 0
- Lemah 15
- Terganggu 30
5. Status mental - Orientasi sesuai 15
kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri
15
Jumlah 60 ( Resiko
tinggi)
Ket :
0-24 : Resiko rendah
25-44 : Resiko sedang
>45 : Resiko tinggi (memakai gelang kuning)
Analisis Data Pascaoperatif
No Data Penyebab Masalah
1 Faktor risiko :: Agens Risiko jatuh
- Pasien tampak gaduh gelisah farmaseutikal (00155)
( Anastesi )
- Pasien tampak hampir terjatuh dari bed

- Pasien menjalani operasi atenotonsilektomi

dan dilakukan general anastesi

- Pasien masih dalam pengaruh efek anastesi

- Skor skala resiko jatuh morse : 60 ( Resiko

tinggi )

2. Data Subjektif : Atenotonsilektomi Risiko

- Pasien terlihat masih dalam efek anastesi pelambatan
pemulihan
Data Objektif : pasca-bedah
- Tampak luka insisi pada daerah tonsil
- TTV :
TD =120/70 mmhg
N = 80 x/menit
RR = 22 x/menit
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul
1. Risiko Jatuh
2. Risiko pelambatan pemulihan pasca bedah b.d atenotonsilektomi

Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Risiko Jatuh Setalah dilakukan 1. Identifikasi 1. Jam 14.00: S:-
pengkajian perilaku dan Identifikasi
diharapkan factor yang perilaku dan factor O :
mempengaruhi yang - Lingkungan
Kejadian jatuh : risiko jatuh mempengaruhi disekitar pasien
- Jatuh ditempat tidur risiko jatuh. tampak aman
skor 5 - Jatuh ditempat
- Jatuh saat Hasil : tidur skor 5
dipindahkan skor 5 - Pasien gaduh gelisah - Jatuh saat
(setelah operasi) dipindahkan skor
Ket. Skor : - Jatuh ditempat tidur 5
- 1 (<10 kali) skor 5
- 2 (7-9 kali) - Jatuh saat A : Masalah risiko
- 3 (4-6 kali) dipindahkan skor 5 jatuh teratasi
- 4 ( 1-3 kali)
- 5 (Tidak ada) 2. Identifikasi hal- 2. Jam 14.00: P: Intervensi
hal yang Mengidentifikasi dihentikan
membahayakan hal-hal yang
dilingkunagn membahayakan
(fisik, biologis dilingkunagn
dan kimiawi) (fisik, biologis dan
kimiawi)

Hasil :
- Tiang infuse, jarum
infuse, monitor
 tersambung dengan
saturasi, selang
oksigen

3. Singkirkan 3. Jam 14.00 :

bahan berbahaya Menyingkirkan
dari lingkungan bahan berbahaya
jika diperlukan dari lingkungan
pasien

Hasil :
- Melepaskan cairan
infuse dari tiang
infuse agar tidak
jatuh menimpa
pasien ketika
bergerak, kabel
monitor dan oksigen
agar tidak terlilit di
leher pasien

4. Gunakan 4. Jam 14.00 :

peralatan Memasang pagar
perlindungan di bed pasien.

Hasil : Terpasang pagar

disisi bed pasien)

Risiko Setalah dilakukan 1. Monitor proses 1. Memonitor proses S:-

pelambatanpe pengkajian penyembuhan di penyembuhan di
mulihan diharapkan integritas daerah sayatan daerah sayatan O:
pasca-bedah jaringan dalam 2. Memonitor sayatan -Tampak bekas luka
kategori 5 2. Monitor sayatan untuk tanda-tanda insisi didaerah tonsil
( Tidak ada deviasi untuk tanda- infeksi kategori 5
dari kisaran normal) tanda infeksi (Tidak ada deviasi A : Masalah belum
dan penyembuhan dari kisaran teratasi
luka dalam kategori 5 3. Catat normal)
( Tidak ada deviasi karakteristik P: Lanjutkan
dari kisaran normal) drainase 3. Mencatat intervensi diruangan
karakteriktik
4. Bersihkan drainase (berfungsi
daerah sekitar atau tidak, warna)
sayatan dengan skala 5 : tidak ada
pembersih yang deviasi dari kisaran
tepat normal

4. Membersihkan
daerah sekitar
sayatan dengan
pembersih yang
tepat
 Banjarmasin, Mei 2018
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(................................................) (.............................................)