SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : SEKOLAH DASAR NEGERI 024

Alamat Lengkap Instansi
Instansi Induk
Bendaharawan / Pembuat
Daftar Gaji
: Jl. Bengkuring Raya Blok C Sempaja Timur –
Samarinda Utara
: DINAS PENDIDIKAN KOTA SAMARINDA
: Hj. Irma Suryani

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Hj. Siti Zubaidah, Sy, S.Pd
2. NIP : 19640212 1992122001
3. Pangkat Golongan (ruang) : Pembina / IV A
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 Oktober 2010
5. Tempat tanggal lahir : Surabaya, 12 Februari 1964
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama Kebangsaan : Islam
8. No Telefon/ Hp : 081253723302
9. Alamat Lengkap : Jl. Padat Karya Perum. Puspita Blok AD No. 33
RT. 23
10. T.M.T Calon Pegawai : 01 Desember 1992
11. Jenis Kepegawaian **) : PNSP dpb. II
12. Status Kepegawaian **) : Peg. Tetap
13. Digaji menurut (PP / SK) : PP No. 15 Thn 2019 Gaji Pokok Rp.
4.555.800,00
14. Besar Penghasilan : Rp. 4.615.900,00
15. Jabatan strukturil/Fungsionil : Guru Kelas
16. Jumlah Keluarga tertanggung : -
17. SK. Terakhir yang dimiliki : Berkala, 822.05/132/100.01
18. Masa kerja golongan : 25 Tahun 00 bulan
19. Masa kerja keseluruhan : 31 Tahun 03 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Samarinda, 31 Desember 2023

KEPALA INSTANSI Pegawai yang bersangkutan,

LIUNG, S. Pd Hj. SITI ZUBAIDAH, SY, S.Pd

NIP. 196707091992042001 NIP. 196050212 199212 2 001

Catatan :
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dari mana pegawai ybs.
Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
*) Coret yang tidak perlu