Case report session

Miastenia Gravis

Oleh :
Bella Febriani, S.Ked

PRESEPTOR:
dr. Yulson Rasyid, Sp.N

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN NEUROLOGI
RSUD M. NATSIR SOLOK
2023
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat-
Nya kepada penulis hingga dapat menyelesaikan tugas case report ini yang
berjudul “Miastenia Gravis” case report ini dibuat untuk memenuhi syarat
kepaniteraan klinik senior di bagian Neurologi Rumah Sakit Umum Daerah
Mohammad Natsir Solok.
Ucapan terimakasih penulis sampaikan kepada dr. Yulson Rasyid Sp.N
selaku pembimbing penyusunan case report ini dengan memberikan bimbingan
dan nasehat dalam penyelesaian case report ini.
Tidak lupa penulis mengucapkan terimakasih yang tidak terhingga kepada
teman-teman serta staf bagian neurologi dan semua pihak yang telah membantu
dalam menyelesaikan case report ini. Dengan menyadari sepenuhnya bahwa
masih banyak kelemahan yang terdapat dalam penulisan case report ini, kritik dan
saran sangat diharapkan untuk perbaikan penulisan case report selanjutnya.
Semoga tulisan ini bermanfaat.

Solok, 30 Maret 2023

Penulis

DAFTAR ISI

PAGE \* MERGEFORMAT 33
KATA PENGANTAR............................................................................................ii

DAFTAR ISI.........................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1

1.1 Latar Belakang...............................................................................................1

1.2 Tujuan Penulisan............................................................................................1

1.3 Manfaat Penulisan..........................................................................................2

1.3.1 Bagi penulis.............................................................................................2

1.3.2 Bagi Pembaca..........................................................................................2

1.4 Batasan Masalah.............................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................3

2.1 Miastenia Gravis.............................................................................................3

2.1.1 Defenisi....................................................................................................3

2.1.2 Epidemiologi............................................................................................3

2.1.3 Etiologi dan Patofisiologi........................................................................3

2.1.4 Manifestasi Klinis....................................................................................5

2.1.5 Diagnosis.................................................................................................6

2.1.6 Penatalaksanaan.......................................................................................8

2.1.7 Diagnosis Banding...................................................................................9

2.1.8 Prognosis................................................................................................10

BAB III LAPORAN KASUS...............................................................................11

Daftar Pustaka......................................................................................................32

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Myasthenia gravis (MG) merupakan kelainan autoimun yang ditandai
dengan kelemahan dan kelelahan otot-otot rangka yang disebabkan oleh adanya
autoantibodi terhadap reseptor acethylcholine (Ach) nikotinik pada
neuromuscular junction (NMJ)1. Penyakit ini umumnya cukup jarang dijumpai.
Prevalensi kelainan ini sekitar 85-125 per satu juta penduduk dengan insidensi
tahunan sekitar 2-4 per satu juta penduduk. Penyakit ini memiliki dua puncak
kejadian, yang pertama antara 20 hingga 40 tahun yang didominasi wanita dan
antara 60 hingga 80 tahun dengan perbandingan pria dan wanita yang seimbang2.
Gejala utama miastenia gravis adalah melemahnya otot. Gejala ini akan
timbul setelah beraktivitas dan hilang setelah beristirahat. Seiring waktu, otot
yang sering digunakan akan melemah dan tidak akan membaik meskipun
penderita telah beristirahat. Gejala penyakit ini biasanya diawali dengan gangguan
penglihatan, seperti penglihatan kabur dan ganda akibat melemahnya otot-otot
mata, salah satu atau kedua kelopak mata juga bisa turun atau mengalami ptosis 3.
Penyakit ini merupakan penyakit yang sangat bisa ditangani dengan baik
apabila diagnosis ditegakkan lebih awal. Berbagai modalitas telah dikembangkan
dalam menegakkan diagnosis miastenia gravis seiring berkembangnya
pengetahuan mengenai patogenesis penyakit ini sehingga prevalensi dan
insidennya mengalami peningkatan dibandingkan data-data sebelumnya.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Case report ini dibuat untuk memenuhi syarat dalam kepaniteraan klinik
senior pada Departemen Neurologi RSUD M. Natsir Kota Solok.
2. Mahasiswa mampu mengetahui penanganan dan penatalaksanaan yang
tepat pada pasien miastenia gravis.

PAGE \* MERGEFORMAT 33
1.3 Manfaat Penulisan
1.3.1 Bagi penulis
Adapun manfaat yang dapat diperoleh dari penyusunan case report ini
adalah untuk menambah pengetahuan bagi penulis tentang miastenia gravis
terutama mengenai penegakan diagnosa dan penatalaksanaan penyakit tersebut.

1.3.2 Bagi Pembaca

1. Dapat meningkatkan pengetahuan tentang miastenia gravis

2. Dapat meningkatkan pengetahuan tentang penegakan diagnosa dan

penatalaksanaan bagi teman sejawat.

3. Membantu memberikan informasi tambahan pada pembaca mengenai

miastenia gravis.

1.4 Batasan Masalah

Case report ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi dan
patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis dari
penyakit miastenia gravis

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Miastenia Gravis
2.1.1 Definisi
Penyakit autoimun pada neuromuscular junction yang disebabkan oleh
antibodi yang menyerang komponen membran post sinaps, sehingga mengganggu
transmisi neuromuskular adalah miastenia gravis. Penyakit ini ditandai dengan
kelemahan otot yang bersifat fluktuatif. Kelemahan otot akan terus meningkat
sepanjang hari tergantung peningkatan aktivitas fisik, dan kekuatan otot akan
kembali membaik dengan istirahat atau pemberian obat anti kolinesterase.
Kelemahan otot dapat generalisata ataupun terlokalisir pada beberapa kelompok
otot4.
2.1.2 Epidemiologi
Epidemiologi Myasthenia gravis (MG) di Indonesia tidak tercatat dengan
jelas. Namun, secara global diketahui bahwa penyakit ini diperkirakan
memengaruhi 30 per 1 juta orang pertahun. Kelainan ini merupakan penyakit
global yang dapat terjadi pada seluruh kelompok usia. Insiden myasthenia gravis
diperkirakan 30 per 1 juta orang per tahun di London. Rasio pria:wanita adalah
1:3 pada usia dibawah 40 tahun, sedangkan pada usia diatas 50 tahun rasio
pria:wanita adalah 3:2. Prevalensi penyakit ini di China diketahui sebanyak 77.7
per 1 juta penduduk3.

2.1.3 Etiologi dan Patofisiologi

Miastenia gravis disebabkan oleh kegagalan dari transmisi impuls saraf ke
otot. Hal ini terjadi ketika komunikasi yang normal antara otot dan saraf
diinterupsi pada neuromuscular junction. Neurotransmitter adalah suatu zat kimia
untuk mengkomunikasikan informasi hantar saraf secara normal ketika impuls
melewati saraf motorik, ujung saraf akan melepaskan suatu neurotransmitter yang
disebut asetilkolin. Dalam keadaan normal, di neuromuscular junction, asetilkolin
(ACh) disintesis di terminal saraf motorik dan disimpan dalam vesikel-vesikel.
Saat potensial aksi merambat sepanjang saraf motorik dan mencapai terminal

PAGE \* MERGEFORMAT 33
saraf, ACh dilepas dan melekat pada AChR (reseptor asetilkolin) yang banyak
terdapat di postsynaptic folds, yang kemudian membuka berbagai saluran di
AChR sehingga memungkinkan masuknya berbagai kation terutama Na. Hal
tersebut menimbulkan depolarisasi end plate serabut otot dan akhirnya
menimbulkan kontraksi otot. Proses ini cepat berakhir dengan hidrolisis ACh oleh
asetilkolinesterase (AChE) yang banyak terdapat pada synaptic folds. 5

Gambar 1. Normal Neuromuscular Junction6.

Pada miastenia gravis, antibodi menghambat mengubah dan merusak
reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction yang menyebabkan otot tidak
bisa berkontraksi. Pada kebanyakan kasus hal ini disebabkan oleh antibodi
terhadap reseptor asetilkolin itu sendiri.

Gambar 2. Hambatan antibodi pada MG7

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Pada kebanyakan orang umumnya miastenia gravis bersifat idiopatik atau
tidak diketahui penyebabnya. Akan tetapi penyebab utama yang dicurigai adalah
akibat dari regulasi sistem imun. Beberapa keadaan tertentu juga ditemukan
berkaitan dengan terjadinya penyakit ini seperti orang dengan human leukocyte
antigen (HLA) tertentu, sensitasi terhadap antigen asing, dan beberapa obat-
obatan seperti antibiotik dicurigai berkaitan dengan terjadinya autoimun pada
miastenia gravis6.

2.1.4 Manisfestasi klinis

Manifestasi klinis miastenia gravis berupa kelemahan otot yang bersifat
fluktuatif. Gejala penyakit ini akan bertambah buruk sepanjang hari dan sangat
memburuk pada sore hari. Aktivitas berulang atau terus menerus pada otot akan
mengeluarkan kekuatan kontraktil otot dan menyebabkan kelemahan yang
progresif, namun dengan istirahat maka akan mengembalikan kekuatan otot.8
Sifat dan gambaran klinis miastenia gravis antara lain:8,9,10

● Kelemahan progresif pada otot

● Kelemahan meningkat pada kontraksi cepat dan berulang pada otot yang

terkena

● Kekuatan otot kembali dalam beberapa menit, atau beberapa jam, saat

istirahat

● Kelemahan otot biasanya memburuk menjelang sore hari.

● Otot mata biasanya terkena lebih dahulu (ptosis, diplopia), atau otot

faringeal (disfagia, nasal speech)

● Terdapat gejala sisa berupa kelemahan terlokalisasi yang biasanya terdapat

pada otot okular dan kelopak mata (pada 15% pasien).

● Kelemahan berat yang bervariasi pada unit motorik yang berbeda

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 ● Terkadang, terjadi krisis dengan kelemahan otot yang mendadak

● Tidak terdapat atrofi atau fasikulasi

● Perbaikan gejala setelah pemberian penghambat kolinesterase, seperti uji

Tensilon

● Biasanya terdapat peningkatan titer serum antibodi terhadap reseptor

asetilkolin
Myasthenia Gravis Foundation of America Clinical Classification
membagi penyakit ini dalam 5 kelas utama dan beberapa subkelas. Klasifikasi
tersebut ditampilkan dalam tabel 2.1 berikut.8

Tabel 2.1 Klasifikasi miastenia gravis8

Derajat Gejala

I Terdapat kelemahan otot okular. Kelemahan saat menutup mata.

Kekuatan otot lain normal

II Kelemahan ringan yang mengenai selain otot okular. Dapat juga terjadi
kelemahan otot okular yang terjadi pada berbagai tingkat kelemahan.

IIa Terutama mengenai otot ekstremitas, aksial, atau keduanya; bisa juga
terdapat sedikit keterlibatan pada otot orofaringeal

IIb Terutama mempengaruhi otot orofaringeal, respirasi, atau keduanya;

bisa juga ada keterlibatan pada otot ekstremitas, aksial, atau keduanya.

III Kelemahan sedang yang mengenai selain otot okular, bisa juga adanya
kelemahan otot okular pada berbagai tingkat keparahan

IIIa Terutama mengenai otot ekstremitas, aksial, atau keduanya; bisa juga
terdapat sedikit keterlibatan pada otot orofaringeal

IIIb Terutama mengenai otot orofaringeal, pernafasan, atau keduanya; bisa

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 juga terdapat keterlibatan pada otot ekstremitas, aksial, atau keduanya

IV Kelemahan berat pada selain otot okular; bisa juga terdapat kelemahan
otot okular pada berbagai tingkat kelemahan

IVa Terutama mengenai otot ekstremitas, aksial, atau keduanya, juga bisa
terdapat sedikit keterlibatan pada otot orofaringeal

IVb Terutama mengenai otot orofaringeal, respirasi, atau keduanya; bisa juga
mengenai otot ekstremitas, aksial, atau keduanya; pasien terpasang
feeding tube tanpa dilakukan intubasi

V Pasien memerlukan intubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik

2.1.5 Diagnosis
Miastenia gravis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan tanda klinis khas
yang ditemukan pada pemeriksaan fisik, serta dapat dikonfirmasi secara
farmakologi dengan tes endrofonium (Tensilon), pemeriksaan elektromiografi
(EMG), deteksi antibodi AChR atau antibodi MuSK.11
Pada anamnesis dapat ditanyakan adanya gejala kelemahan otot seperti
ptosis atau diplopia, kesulitan menelan, kelemahan pada tangan, kaki, dan leher.
Bila penyakit ini sudah mencapai tahap yang parah maka otot-otot pernafasan
dapat terkena. Keluhan yang terjadi bersifat fluktuatif.5,9
Ptosis pada miastenia gravis akan tampak memburuk dalam beberapa saat
jika pasien menutup dan membuka mata dengan cepat dan dilakukan berulang-
ulang, atau pasien diminta untuk melihat ke atas, terfiksasi pada satu titik, selama
beberapa saat (tes Simpson). Jika kelemahan mengenai otot bahu, pasien diminta
untuk mengangkat lengan dan digerakkan ke atas dan bawah sebanyak 20 kali,
dilakukan bergantian pada kedua lengan. Jika didapatkan kelemahan, maka pada
saat abduksi dan aduksi tangan yang digerakkan akan lebih lemah dibandingkan
tangan yang tidak digerakkan. Pada kelemahan bulbar, pasien dapat diminta untuk
menghitung angka.5

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Pemeriksaan lebih lanjut yang dapat dilakukan yaitu uji Tensilon. Pada uji
Tensilon, Acetylcholinesterase inhibitor edrophonium chloride sebanyak 10 mg
diinjeksikan secara intravena selama 10 detik. Obat ini akan menghambat
penghancuran asetilkolin di celah sinaps, sehingga asetilkolin akan tersedia untuk
waktu yang lebih lama. Perbaikan akan terlihat dalam 30 detik dan berakhir dalam
3 menit. Ptosis akan tampak menghilang dengan tes ini.12
Pemeriksaan elektromiogram (EMG) merupakan pemeriksaan yang lebih
sensitif dalam mendeteksi defek pada transmisi neuromuskular. Pada perekaman
EMG menunjukkan gambaran frekuensi yang rendah (2 – 4 Hz), jika dilakukan
stimulasi berulang akan menghasilkan penurunan amplitudo yang progresif pada
potensial otot.12
Umumnya 85% pasien menunjukkan hasil positif pada pemeriksaan
antibodi AchR. Pada pasien dengan kelemahan pada otot mata hanya 50% yang
positif dan hanya 15% pada pasien dengan generalized myasthenia. Pemeriksaan
imaging seperti CT scan atau MRI juga dapat dilakukan untuk mengidentifikasi
adanya timoma pada kasus miastenia gravis.12
2.1.6 Penatalaksanaan
Terapi miastenia gravis meliputi penggunaan obat antikolinesterase,
imunosupresan, timektomi, serta terapi pengganti plasma dan immunoglobulin
intravena. Terapi yang diberikan antara lain:12,13
1. Obat antikolinesterase
Obat ini akan memperlambat pemecahan asetilkolin sehingga akan
memperpanjang efeknya pada reseptor asetilkolin di membrane serabut otot. Dua
obat yang memberikan hasil paling baik untuk memulihkan kelemahan otot pada
miastenia gravis adalah neostigmine (Prostigmin) dan piridostigmin (Mestinon).
Dosis piridostigmin yaitu 10 - 90 mg tiap 6 jam; dosis oral neostigmine berkisar
antara 15 - 45 mg tiap 3 jam. Terdapat bentuk short lasting dari kedua obat
tersebut, yang diberikan pada pasien dengan kegagalan respiratori (krisis
miastenia gravis). Pemberian dosis dan frekuensi obat tersebut bervariasi, berbeda
pada tiap pasien, namun dosis maksimal penggunaan piridostigmin jarang
melebihi 120 mg yang diberikan tiap 3 jam.

PAGE \* MERGEFORMAT 33
2. Kortikosteroid
Pada pasien dengan miastenia gravis dengan kelemahan generalisata
sedang sampai berat yang tidak berespon dengan obat antikolinesterase,
pemberian kortikosteroid jangka panjang merupakan terapi yang efektif. Dosis
kecil kortikosteroid (10 mg prednisone dalam 1 hari) secara adekuat dapat
mengontrol miastenia okular. Namun, efek samping penggunaan jangka panjang
dari kortikosteroid harus diperhatikan. Obat ini juga dapat diberikan sekali dua
hari untuk mengurangi efek samping yang mungkin terjadi.
Kortikosteroid yang biasa digunakan adalah prednisone, dimulai dengan
dosis 10 mg/hari dan dosis ditingkatkan (5-10 mg) per minggu hingga tercapai
respon klinis yang baik, atau hingga dosis harian 50 – 60 mg. Perbaikan setelah
pemberian kortikosteroid muncul perlahan dalam beberapa minggu. Ketika efek
maksimal prednisone telah tercapai, dosis dapat diturunkan bertahap (5 mg/bulan)
hingga ke dosis terendah yang masih efektif. Pada awal terapi kotritosteroid, obat
antikolinesterase diberikan secara simultan; seiring perbaikan penyakit, dosis
kemudian dapat disesuaikan.
3. Imunosupresan
Obat imunosupresif seperti Azatioprin berguna sebagai obat tambahan
untuk kortikosteroid dan dapat efektif pada pasien yang tidak dapat mentoleransi
atau gagal berespon dengan prednisone. Terapi dimulai dengan dosis 50mg (1
tablet), 2 kali sehari selama beberapa hari; jika dapat ditoleransi dengan baik maka
dosis dinaikkan menjadi 2 – 3 mg/kg per hari (150 – 250 mg per hari).

4. Plasmaferesis
Pada miastenia gravis berat yang sulit disembuhkan dengan
antikolinesterase dan prednisone, atau selama perburukan akut, harus
dipertimbangkan terapi lain. Remisi sementara (2 sampai 8 minggu) dapat
diperoleh dengan plasmaferesis. Terapi ini dapat menyelamatkan nyawa selama
krisis miastenia. Juga berguna sebelum dan setelah timektomi dan di awal terapi
obat imunosupresif. Jumlah dan volume plasmaferesis yang dibutuhkan sekitar 50
ml/kgBB setiap hari.

PAGE \* MERGEFORMAT 33
5. Timektomi
Timektomi dilakukan tidak pada fase akut miastenia. Angka remisi setelah
timektomi sekitar 35%, dimana prosedur ini dilakukan pada tahun pertama atau
kedua setelah onset penyakit. Hal ini diindikasikan pada wanita muda, dengan
riwayat kurang dari 5 tahun, menderita miastenia gravis atau pada pasien dengan
timoma yang cenderung ganas.

2.1.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada miastenia gravis yaitu :6

1. Botulisme
2. Cavernous sinus syndromes
3. Neuropati akibat keracunan logam berat
4. SGB
5. Polimiosistis akut
6. Tick-Borne Disease
7. Multiple Sklerosis, dan lainnya

2.1.8 Prognosis
Pada wanita tanpa timoma, biasanya 80-90% akan membaik atau akan
terjadi remisi sempurna dalam beberapa tahun. Mortalitas pada miastenia gravis
dengan terapi yang optimal adalah kurang dari 1%. Umumnya pasien dapat
beraktivitas seperti biasa namun membutuhkan imunosupresan jangka panjang.
Morbiditas terjadi akibat gangguan kekuatan otot yang intermiten, yang dapat
menyebabkan aspirasi, peningkatan insiden pneumonia, bahkan krisis miastenia.
Krisis miastenia dapat terjadi pada 2,5% pasien miastenia gravis.12,13
Pada pasien dengan miastenia gravis generalisata, kelemahan otot
maksimal terjadi pada 3 tahun pertama sejak menderita penyakit. Sehingga,
setengah dari kematian terkait penyakit terjadi pada periode ini. Pasien yang dapat
bertahan hidup dalam 3 tahun pertama penyakit biasanya akan mengalami
perbaikan. Perburukan penyakit jarang terjadi setelah 3 tahun.10

PAGE \* MERGEFORMAT 33
PAGE \* MERGEFORMAT 33
 BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita : Ny. RFS

Alamat : Alahan Panjang
Pekerjaan : Pegawai Bank
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 Tahun
TGL Masuk : 09 Maret 2023
Jam masuk : 11.00 WIB

II. ANAMNESA

Anamnesa : Allonamnesa dan Autoanamnesa

a. Keluhan Utama :
Badan terasa lemas terutama pada anggota gerak bawah sejak ± 4 hari
sebelum masuk rumah sakit.

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien berjenis kelamin perempuan berusia 28 tahun datang
dengan keluhan lemah badan yang terasa ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya pasien merasa badan lemas, lama kelamaan semakin lemah dan letih,
namun pasien abaikan saja. pasien merasa anggota gerak bagian bawah juga
semakin melemah hingga sulit berjalan, awalnya keluhan berkurang dengan
istirahat namun saat ini keluhan menetap sehingga pasien memutuskan untuk ke
rumah sakit.

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Riwayat sulit membuka salah satu mata dalam seminggu terakhir
disangkal. riwayat sesak nafas disangkal, riwayat infeksi saluran nafas dan infeksi
saluran cerna disangkal. Riwayat trauma juga disangkal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien pernah mengalami kejadian serupa 2 tahun yang lalu dengan
diagnosis miastenia gravis dan saat ini sedang menjalani pengobatan
 Riwayat pengobatan : mestinon
 Riwayat sulit menelan (-)
 Riwayat berat badan turun drastis (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat stroke (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat keganasan (-)
 Riwayat kolesterol (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat penyakit serupa dengan pasien (-)
 Riwayat HT (-)
 Riwayat DM (-)
e. Riwayat Pribadi Sosial :

 Pasien seorang perempuan yang sudah menikah dan belum memiliki anak,
sehari-hari bekerja sebagai staf bank nagari, riwayat makanan biasa dan
tidak ada riwayat penggunaan rokok ataupun alkohol

PAGE \* MERGEFORMAT 33
II. PEMERIKSAAN FISIK

1. UMUM

• Keadaan Umum : Sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis Kooperatif
• Rambut : Hitam
• Nadi : 90 kali/menit
• Irama : Reguler
• Pernafasan : 20 kali/menit
• Tekanan darah : 120/91 mmHg
• Suhu : 36,4 derajat celcius
• Turgor kulit : normal
• Kulit dan kuku : CRP < 2 Detik

Kelenjar Getah Bening

• Leher : Tidak ada pembesaran KGB

• Aksila : Tidak ada pembesaran KGB
• Inguinal : Tidak dilakukan
Paru

• Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

• Palpasi perkusi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler kiri dan kanan, wheezing (-), rhonki (-)

Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Dalam batas normal
• Auskultasi : Irama reguler, murmur (-), gallop (-)

PAGE \* MERGEFORMAT 33
Abdomen

• Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) normal

2. STATUS NEUROLOGIKUS

A. Tanda Rangsangan Selaput Otak

• Kaku Kuduk : Negatif

• Brudzinki I : Negatif
• Brudzinki II : Negatif
• Tanda Kernig : Negatif

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

•Pupil : Isokor, Ø 3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+

C. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N I (Olfaktorius)

Penciuman Kanan Kiri

 Subjectif Normal Normal

 Objectif Dengan Bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N II (Opticus)

Pengelihatan Kanan Kiri

Tajam Pengelihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Melihat Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Lapang Pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III (Okulomotorius)

Kanan Kiri

Bola Mata Simetris Simetris

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Gerakan Bulbus Normal Normal

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

Ekso/Endothalmus Tidak ada Tidak ada

Pupil Isokor Isokor

Bentuk Bulat Bulat

Refleks Cahaya + +

Reflek Akomodasi + +

Reflek Konvergensi + +

N IV (Troklearis)

Kanan Kiri

Gerakan Mata Kebawah Normal Normal

Sikap Bulbus Normal Normal

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Diplopia Tidak ada Tidak ada

N V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Motorik

• Membuka Mulut Normal Normal

• Menggerakan Rahang Normal Normal

• Menggigit Normal Normal

• Mengunyah Normal Normal

Sensorik

Divisi Opthalmica

 Reflek Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Divisi Maksila

 Reflek Massester Normal Normal

 Sensibilitas Normal Normal

Divisi Mandibula

 Sensibilitas Normal Normal

N VI (Abdusen)

Kanan Kiri

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Gerakan Mata Kebawah Normal Normal

Sikap Bulbus Normal Normal

Diplopia Tidak ada Tidak ada

N VII ( Fasialis)

Kanan Kiri

Raut Wajah Simetris

Menggerakan Dahi Simetris

Menutup Mata Normal Normal

Memperlihatkan Gigi Normal Normal

Mencibir/Bersiul Normal Normal

Sekresi Air Mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fisura Palpebra Normal Normal

Sensasi Lidah 2/3 Depan Normal

Hiperakusis Tidak ada

N VIII (Vestibulokoklearis)

Kanan Kiri

Suara Berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Detik Arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Weber Test Tidak dilakukan

Scwabach Test Tidak dilakukan

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

Pengaruh Posisi Kepala Tidak ada

N IX (Glosopharingeus)

Sensasi Lidah 1/3 Belakang Normal

Refleks Muntah/Gag Reflek Tidak dilakukan

N X (Vagus)

Arkus Faring Simetris

Uvula Tidak ada deviasi

Menelan Normal

Artikulasi Normal

Suara Normal

Nadi Reguler

N XI ( Acesorius)

Kanan Kiri

Menoleh Ke Kanan Normal Normal

Menoleh Ke Kiri Normal Normal

Mengangkat Bahu Normal Normal

PAGE \* MERGEFORMAT 33
N XII (Hipoglosus)

Kedudukan Lidah Dalam Tidak ada deviasi

Kedudukan Lidah Dijulurkan Tidak ada deviasi

Tremor Tidak ada

Fasikulasi Tidak ada

Atrofi Tidak ada

Pemeriksaan Kordinasi

Cara Berjalan Tidak dapat dilakukan

Romberg Test Tidak dapat dilakukan

Ataksia Tidak dapat dilakukan

Rebound Phenomen Tidak dapat dilakukan

Test Tumit Lutut Tidak dapat dilakukan

Disartria Normal

Disgrafi Tidak dapat dilakukan

Test Jari Hidung Tidak dapat dilakukan

Tes Hidung Jari Tidak dapat dilakukan

Supinasi-Pronasi Tidak dapat dilakukan

Pemeriksaan Fungsi Motorik

PAGE \* MERGEFORMAT 33
Badan

Respirasi Normal

Duduk Normal

Berdiri Dan Berjalan

Gerakan Spontan Tidak dapat dilakukan

Tremor Tidak dapat dilakukan

Atetosis Tidak dapat dilakukan

Mioklonik Tidak dapat dilakukan

Khorea Tidak dapat dilakukan

Eksremitas

Superior

Kanan Kiri

Gerakan ada ada

Kekuatan 555 555

Trofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Normotonus Normotonus

Inferior

Inferior

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Kanan Kiri

Gerakan ada ada

Kekuatan 333 333

Trofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Hipotonus Hipotonus

Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas Nyeri Baik

Sensibilitas Taktil Baik

Sensibilitas Termis Tidak dilakukan

Sensibilitas Kortikal Tidak dilakukan

Stereognosis Baik

Pengenalan 2 Titik Baik

Pengenalan Rabaan Baik

Sistem Refleks

Fisiologis Kanan Kiri

Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Laring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Maseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Dinding Perut Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Biceps + +

Triceps + +

Apr + +

Kpr + +

Bulbokavernosus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Cremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sfingter Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Patologis Kanan Kiri

Hoffman-Tromner - -

Babinsky - -

Chaddoks - -

Oppenhem - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Fungsi otonom

 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
 Sekresi keringat : Normal

Fungsi Luhur

Kesadaran Tanda Dementia

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Reaksi Bicara Baik Reflek Glabella Tidak dilakukan

Fungsi Intelek Baik Reflek Snout Tidak dilakukan

Reaksi Emosi Baik Reflek Menghisap Tidak dilakukan

Reflek Memegang Tidak dilakukan

Reflek Tidak dilakukan

Palmomental

Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah rutin :

Jenis Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 13,3 g/dl N

Eritrosit 4,46 /mm3 N

Hematokrit 38,1% N

Nilai-Nilai MC

MCV 85,4 fl N

MCH 29,8 pg/cell N

MCHC 34,9 g/dl N

RDW-CV 13,4 % N

Leukosit 7,9 /mm3 N

Trombosit 401 /mm3 N

Hitung Jenis (Diff)

Basofil 0% N

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Eosinofil 1% N

Neutrofil 59 % N

Limfosit 32 % N

Monosit 8% N

ALC 2528 / µl N

NLR 1,84 N

Jenis Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 13,3 g/dl N

Eritrosit 4,46 /mm3 N

Leukosit 7,9 /mm3 N

b. Kimia klinik :

Jenis Pemeriksaan Hasil

Glukosa darah 91 mg/dL N

Sewaktu

Elektrolit serum (Na-

K-Cl)
Natrium (Na)
145 mg/dl N
Kalium (K) 4.0 mg/dl N

Klorida (Cl) 109,3 mg/dl N

10,16 mg/dl H
Calsium (Ca)

Diagnosis

- Diagnosis Klinis : fatige, kelemahan otot ekstremitas

- Diagnosis Topik : Post Sinaps Neuromuscular junction
- Diagnosis Etiologis : Autoimun

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 - Diagnosis Sekunder :-

Diagnosis Banding

 GBS

Terapi

Umum/suportif

 IVFD RL
 Edukasi tentang penyakit yang diderita pasien, pola aktivitas pasien,
mencegah dan mengobati penyakit infeksi segera.

Terapi Khusus

Oral

 Mestinon 4 x1 tablet
 Metylprednisolon 3x4 mg

Rencana pemeriksaan

Prognosis

 Ad vitam = ad bonam
 Ad sanationam = ad bonam
 Ad Fungsionam = ad bonam

Follow Up
Jumat (10 Maret 2023)
Rawatan hari ke 2
Pukul : 7.30
S : badan masih terasa lemah, kaki terasa berat digerakan
O:

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Tekanan darah : 91/50mmHg Respirasi : 18/menit

Frekuensi nadi : 55x/menit Suhu : 36,5oC

Fungsi luhur : Normal

Rangsang meningeal : Tidak ditemukan

Saraf kranial : Normal

Motorik
555 555

333 333

Sensorik : Normal

Otonom : Normal

Reflek fisiologis : +

Reflek patologis : -

A: Miastenia Gravis

P: Pantau TTV

ADL dibantu, Pasang pagar pengaman

IVFD RL 1kolf/12 jam

Mestinon 4 x1 tablet

Metylprednisolon 3x4 mg

Sabtu (11 Maret 2023)

Rawatan hari ke 3
Pukul : 7.30
S : Kekuatan motorik anggota gerak bawah pasien sudah semakin baik

O:

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Tekanan darah : 100/70mmHg Respirasi : 20/menit

Frekuensi nadi : 80x/menit Suhu : 36,2oC

Fungsi luhur : Normal

Rangsang meningeal : Tidak ditemukan

Saraf kranial : Normal

Motorik
555 555

444 444

Sensorik : Normal

Otonom : Normal

Reflek fisiologis : ++

Reflek patologis : -

A: Miastenia Gravis

P: Pantau TTV

ADL dibantu, Pasang pagar pengaman

IVFD RL 1kolf/12 jam

Mestinon 4 x1 tablet

Metylprednisolon 3x4 mg

Minggu (12 Maret 2023)

PAGE \* MERGEFORMAT 33
Rawatan hari ke 4
Pukul : 7.30
S : Anggota gerak bawah pasien sudah semakin baik dengan kekuatan
kekuatan motoric yang sama
O:
Tekanan darah : 120/90mmHg Respirasi : 20/menit

Frekuensi nadi : 80x/menit Suhu : 37oC

Fungsi luhur : Normal

Rangsang meningeal : Tidak ditemukan

Saraf kranial : Normal

Motorik
555 555

555 555

Sensorik : Normal

Otonom : Normal

Reflek fisiologis : ++

Reflek patologis : -

A: Miastenia Gravis

P: Pantau TTV

ADL dibantu, Pasang pagar pengaman

IVFD RL 1kolf/12 jam

Mestinon 4 x1 tablet

Metylprednisolon 3x4 mg

Pasien direncanakan pulang

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 BAB IV
ANALISA KASUS

Seorang pasien perempuan berusia 28 tahun datang ke IGD RSUD M.

Natsir dengan keluhan badan terasa letih dan lemah sejak 4 hari terakhir. Pasien
mengeluh anggota gerak bagian bawah terasa berat saat digerakan. Keluhan
kelemahan anggota gerak ini kadang-kadang muncul setelah melakukan aktivitas
yang terlalu melelahkan lalu akan menghilang setelah pasien beristirahat. Pasien
diketahui memang sudah didiagnosis miastenia gravis dalam 2 tahun terakhir dan
sedang menjalani pengobatan. Keluhan kelemahan otot yang bersifat fluktuatif ini
merupakan tanda khas dari miastenia gravis yang disebabkan oleh terganggunya
transmisi impuls pada neuromuscular junction karena adanya autoantibodi yang
merusak reseptor asetilkolin di membran post sinaps.
Miastenia gravis dapat mengenai semua umur dan jenis kelamin. Usia dan
jenis kelamin penderita miastenia gravis memiliki pola tertentu, yaitu pada usia di
bawah 40 tahun rasio antara penderita perempuan dan laki-laki adalah 3:1, usia
diantara 40 sampai 50 tahun ditemukan hampir sama dan pada usia di atas 50
tahun didapatkan kejadian lebih tinggi pada laki-laki.
Dari pemeriksaan fisik secara umum dan status neurologikus pada pasien
didapatkan dalam batas normal. Hasil pemeriksaan laboratorium secara umum
juga dalam batas normal. Berdasarkan guideline penatalaksanaan miastenia gravis
saat ini, setiap pasien dengan miastenia gravis harus dilakukan pemeriksaan
imaging thoraks (CT Scan atau MRI) untuk menemukan adanya timoma pada
pasien. Hal ini diperlukan karena penderita miastenia gravis dengan timoma akan
memerlukan tatalaksana khusus berupa timektomi. Namun pada pasien ini tidak
dilakukan pemeriksaan penunjang tersebut.
Terapi yang didapat oleh pasien terdiri atas terapi umum dan khusus. Pada
terapi umum, pasien dilakukan diedukasi mengenai penyakitnya, menerangkan
pola aktivitas pasien dan menganjurkan pasien untuk segera mengobati penyakit
infeksi untuk mencegah terjadinya krisis miastenik. Pada terapi khusus, pasien

PAGE \* MERGEFORMAT 33
mendapatkan Mestinon 4 x 1 tablet dan metilprednisolon 3 x 4 mg. Mestinon
merupakan obat yang mengandung piridostigmin bromide, yang termasuk dalam
asetilkolinesterase inhibitor. Cara kerja obat yaitu dengan menghambat destruksi
asetilkolin oleh kolinesterase yang berada pada celah sinaps sehingga jumlah
asetilkolin relatif meningkat dibandingkan jumlah reseptor asetilkolin pada
membran post sinaps. Obat ini merupakan lini pertama yang berefek simtomatik
bagi pasien. Berdasarkan guideline tatalaksana miastenia gravis saat ini
seharusnya metilprednisolon baru diberikan apabila asetilkolinesterase tidak
menghilangkan keluhan pasien setelah mencapai dosis titrasi maksimum. Tujuan
pemberian metilprednisolon adalah sebagai imunosupresan yang akan menekan
aktivitas autoantibodi.

PAGE \* MERGEFORMAT 33
 Daftar Pustaka

1. Suresh, Ashithkumar Beloor and Ria Monica D. Asuncion.2022.

Myasthenia Gravis. Available from :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559331/, diakses 30 Maret 2023

2. Juel VC, Massey JM. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare

Diseases 2007; 2:44

3. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan. 2022. Myasthenia Gravis.

Available from : https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/924/myasthenia-
gravis, diakses 30 Maret 2023

4. Mourao AM, Barbosa LSM, Comini-Frota ER, Freitas DS, Gomez RS,
Burns TM, et al. 2015. Clinical profile of patients with myasthenia gravis
followed at the University Hospital, Federal University of Minas Gerais.
Rev Assoc Med Bras.61(2):156-60.
5. Aknin SB, Panse RL (2014). Myastenia Gravis : A Comprehensive Review
of immune dysregulation and etiological mechanisms. Journal of
Autoimmunity. Pp: 90-100

6. Jowkar, A. Abbas. 2022. Myasthenia Gravis. Available from :

https://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview?
icd=login_success_email_match_norm#a5, diakses 30 Maret 2023
7. Osmosis From Elsevier.2017. Myasthenia Gravis. Available from :
https://www.youtube.com/watch?v=bYGxGdu9MsQ, diakses 31 Maret
2023

8. Aashit KS, Goldenberg WD, Nicholas L (2017). Myasthenia Gravis.

from : http://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview, diakses
30 Maret 2023

PAGE \* MERGEFORMAT 33
9. Anam F, Mannan M (2015). Case Report : Thymoma in Myasthenia
Gravis. Journal of Rawalpindi Medical College Students Supplement. 19(S-
1); pp: 61-63
10. Banerjee A (2008).Anaesthesia and Myasthenia Gravis. Anaesthesia and
myasthenia gravis anaesthesia tutorial of the week 122. United Kingdom
11. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, et al (2016).
International consensus guidance for management of myasthenia gravis.
Neurology. 87, pp:1-7.

12. Mumenthaler M, Mattle H, Taub E (2006). Fundamentals of Neurology.

New York: Thieme; pp: 262-278.

13. Harsono (2007). Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gajah Mada

University Press. Pp: 301-306.

PAGE \* MERGEFORMAT 33