SKILL LAB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN RISIKO JATUH

OLEH: Dr. Reni Zulfitri, M.Kep., Sp.Kom

SKENARIO
Seorang laki-laki (Bpk A) berusia 70 tahun tinggal di satu wisma PSTW Melati. Hasil pemeriksaan Fisik
menunjukkan Bapak A tampak Lemas, bedrest, TD: 190/100 mmHg, pasca stroke 1 tahun yang lalu, ekstremitas
bawah kanan masih sulit untuk berjalan dan lemah, Bpk A mengggunakan alat bantu jika berjalan. Bapak A
mengatakan sering merasakan pusing saat turun dari tempat tidur. Bapak A juga mengalami masalah
persendiaan pada ekstremitas bawah kanan dan kiri, yaitu osteoarthritis, sehingga memperberat kondisi
ekstremitas bawah untuk berjalan..
Pertanyaan:
1. Apakah data focus pengkajian dari scenario diatas?
2. Berapakah skala risiko jatuh yang dialami oleh bapak A?
3. Apakah diagnose prioritas utama dari kasus diatas?
4. Apakah intervensi keperawatan untuk menyelesaikan diagnose keperawatan utama diatas?
5. Apakah indicator kriteria evaluasi atau nursing outcome diagnose keperawatan prioritas tersebut
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN RISIKO JATUH

I. PENDAHULUAN

Lanjut usia merupakan bagian dari proses kehidupan yang tidak dapat dihindari dan akan dialami oleh
setiap manusia. Pada tahap ini manusia mengalami banyak perubahan baik secara biologis, psikososial,
maupun spiritual. Dimana terjadi kemunduran dalam berbagai fungsi organ tubuh dan kemampuan
yang pernah dimilikinya secara holistik. Hal ini berdampak pada tingginya prevalensi penyakit kronis
tidak menular yang dialami oleh lansia dan dapat mengancam kualitas hidup lansia (Stanley & Beare,
2007)

Masalah kronis tidak menular yang cenderung dialami lansia diantaranya adalah masalah atau
gangguan system kardiovaskuler, system musculoskeletal, system neurologi, system gastrointestinal.
Semua gangguan Sistem tubuh tersebut sangat berperan penting dalam meningkatkan risiko jatuh pada
lansia. Sistem kardiovaskuler dan neurologis berperan penting dalam meningkatkan keseimbangan,
system muskuloskletal memegang peranan utama dalam menopang gerak manusia. Beberapa penyakit
pada sistem Kardiovakuler yang sering dialami lansia adalah Hipertensi, Stroke, sedangkan penyakit
pada system muskuloskletal yang banyak terjadi pada lansia akibat dari proses penuaan dan dampak
kumulatif dari gaya hidup lansia ketika muda adalah Osteoartritis, rheumatoid Artritis, dan penyakit
peradangan sendi lainnya. Osteoartritis adalah penyakit sendi degeneratif akibat kerusakan pada
tulang rawan yang berfungsi sebagai bantalan yang disebabkan oleh proses penuaan, cedera,
kelemahan tulang atau penggunaan sendi yang terlalu berat. Gejala utama yang dialami adalah nyeri
pada persendian. Nyeri sendi yang dialami lansia terutama ketika beraktivitas dalam kegiatan sehari-
hari akan dapat menimbulkan risiko terjadinya jatuh. Jatuh dapat mengakibatkan perlukaan fisik,
gangguan berjalan maupun kecacatan.

II KOMPETENSI

A. Standard Kompetensi
Setelah diberikan bimbingan selama 2 X 60 menit, diharapkan mahasiswa mampu menerapkan asuhan
keperawatan pada lansia dengan risiko jatuh dengan baik

B. Kompetensi Dasar:
Setelah dilakukan bimbingan selama 2 x 60 menit, diharapkan mahasiswa dapat:
1. Melakukan pengkajian lansia dengan risiko jatuh
 2. Merumuskan diagnose keperawatan prioritas
3. Menyusun perencanaan keperawatan lansia dengan risiko jatuh
4. Melakukan implementasi keperawatan lansia dengan risiko jatuh
5. Melakukan evaluasi keperawatan lansia dengan baik

III. LANDASAN TEORITIS

Jatuh didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia sebagai perpindahan tubuh ke bawah, ke tanah, lantai
atau benda lain, atau tingkat yang lebih rendah secara tiba-tiba, tidak terkendali, tidak disengaja. Kelompok
Kerja Internasional untuk Pencegahan Jatuh pada Lanjut Usia menambahkan definisi jatuh, “selain sebagai
konsekuensi dari sebagai berikut: menahan pukulan keras, kehilangan kesadaran, kelumpuhan yang tiba-tiba,
seperti pada stroke, kejang epilepsi”. Nyaris jatuh adalah kehilangan keseimbangan secara tiba-tiba yang tidak
mengakibatkan jatuh atau cedera lainnya. Hal ini dapat mencakup orang yang tergelincir atau tersandung
tetapi mampu mendapatkan kembali kontrol sebelum jatuh.

Jatuh adalah masalah umum bagi lansia. Lebih dari satu per tiga dari populasi di dunia yang berumur 65 tahun
atau lebih atau sekitar 30 % lansia jatuh setiap tahunnya. Setelah usia 75 tahun, tingkat jatuh meningkat hingga
50% per tahun seiring dengan peningkatan cedera dan kematian. Jatuh pada lansia adalah salah satu penyebab
kecacatan dan kematian.2 Setelah jatuh pertama kali, risiko jatuh berulang dalam setahun adalah 66%. Insiden
jatuh lebih tinggi pada lansia di fasilitas perawatan jangka panjang.Tingkat jatuh untuk lansia di masyarakat
diperkirakan 20% - 40% per tahun. Tingkat jatuh ini dua kali lebih tinggi pada lansia yang tinggal dalam
perawatan jangka panjang, dengan tingkat yang lebih tinggi insiden untuk terjadinya komplikasi serius. Laki-
laki dilaporkan untuk jatuh lebih sering dan mengalami lebih banyak cedera daripada perempuan. Sebagian
besar jatuh di fasilitas perawatan jangka panjang terjadi di kamar atau kamar mandi penghuni, dengan 41%
selama transfer dan 36% saat berjalan. Mereka yang tinggal dalam fasilitas perawatan jangka panjang mungkin
memiliki lebih banyak faktor risiko jatuh daripada lansia sehat yang tinggal di masyarakat, seperti: lebih banyak
10 komorbiditas medis, kesulitan tidur, dan tingkat delirium yang lebih tinggi. Mengingat potensi serius
komplikasi jatuh, upaya tambahan harus dilakukan dibuat untuk mencegah jatuh di fasilitas perawatan jangka
panjang.

Risiko jatuh merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami kerusakan fisik
dan gangguan kesehatan akibat terjatuh. Diagnosis ini masuk dalam kategori lingkungan,
subkategori keamanan dan proteksi dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).

Faktor Risiko

Faktor risiko adalah kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan pasien mengalami masalah
Kesehatan.
 Faktor risiko untuk masalah risiko jatuh adalah:

1. Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada anak)

2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah prosthesis (buatan)
4. Penggunaan alat bantu berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
6. Perubahan fungsi kognitif
7. Lingkungan tidak aman (mis: licin, gelap, lingkungan asing)
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar glukosa darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan (mis: glaucoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus)
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis (mis: sedasi, alkohol, anestesi umum)

DAMPAK JATUH

Kebanyakan jatuh tidak mengakibatkan cedera fisik yang serius namun sekitar 10%-25% dapat menyebabkan
cedera serius. Risiko cedera dan kematian akibat jatuh meningkat seiring bertambahnya usia. Jatuh juga
merupakan penyebab paling umum lansia masuk rumah sakit terkait trauma. Alasan utama rawat inap setelah
jatuh termasuk cedera otak traumatis (TBI) dan cedera ortopedi seperti patah tulang pinggul, lengan bawah,
dan atas. Akibat dari jatuh ini dapat juga menyebabkan kecacatan dan meninggal dunia. Meskipun hanya
sebagian kecil jatuh mengakibatkan cedera fisik yang serius sering memiliki konsekuensi dampak sosial dan
psikologis yang serius.

Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis risiko jatuh adalah “tingkat
jatuh menurun”.

Luaran tingkat jatuh menurun menurun diberi kode L.14138 dalam SLKI.

Tingkat jatuh menurun berarti menurunnya derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi.

Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa tingkat jatuh menurun adalah:

1. Jatuh dari tempat tidur menurun
2. Jatuh saat berdiri menurun
3. Jatuh saat duduk menurun
4. Jatuh saat berjalan menurun

Intervensi

Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa
intervensi dapat mengatasi penyebab. Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka
perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.

Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.
Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.

Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis risiko jatuh adalah:

1. Pencegahan jatuh
2. Manajemen keselamatan lingkungan

Pencegahan Jatuh

Intervensi pencegahan jatuh dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).

Pencegahan jatuh adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan menurunkan
risiko pasien terjatuh akibat perubahan kondisi fisik, atau psikologis.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi pencegahan jatuh berdasarkan SIKI, antara lain:

Observasi

• Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
• Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
• Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis: lantai licin, penerangan kurang)
• Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis: fall morse scale), jika perlu
• Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya

Terapeutik

• Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

• Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
• Pasang handrail tempat tidur
• Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
• Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station
• Gunakan alat bantu berjalan (mis: kursi roda, walker)
• Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

Edukasi

• Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

• Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
• Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
• Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
• Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

Manajemen Keselamatan Lingkungan

Intervensi manajemen keselamatan lingkungan dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).

Manajemen keselamatan lingkungan adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi
dan mengelola lingkungan fisik untuk meningkatkan keselamatan.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi manajemen keselamatan lingkungan berdasarkan SIKI, antara lain:

Observasi

• Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis: kondisi fisik, fungsi kognitif, dan Riwayat perilaku)
• Monitor perubahan status keselamatan lingkungan

Terapeutik

• Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis: fisik, biologi, kimia), jika memungkinkan
• Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
• Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis: commode chair dan pegangan tangan)
• Gunakan perangkat pelindung (mis: pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci, pagar)
• Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis: puskesmas, polisi, damkar)
• Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
• Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis: timbal)

Edukasi

• Ajarkan individu, keluarga, dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan

Manajemen Risiko Jatuh untuk semua pasien, termasuk lansia:
1. Skrining risiko jatuh
2. Assesment dan Re assessment risiko jatuh
3. Manajemen lingkungan (Pencegahan risiko bahaya lingkungan): Pencahayaan, bel, lantai, handrail tempat
tidur, roda tempat tidur, setting ruangan yang aman, kamar mandi (bel, lantai, keset), penggunaan sandal
atau sepatu
4. Koreksi kepatenan Alat Bantu: Kursi Roda, alat bantu mobilisasi
5. Pengetahuan, pemahaman, praktik edukasi pada pasien dan keluarga: modifikasi lingkungan yang
kondusif, aman dan nyaman, dan pemberian dukungan keluarga
 Morse Fall Scale (MFS)

Nama Lansia : Usia :

Panti/ Wisma : Tanggal:

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0
1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25

Tidak 0
2. Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?
Ya 15

0
3. Alat bantu jalan;
- Bed rest/ dibantu perawat 15
- Kruk/ tongkat/ walker
- berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 30

Tidak 0
4. Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus?
Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah 0

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret)
20

6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri
15
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat

Total Skala

Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi


BBT (BERG BALANCE TEST)
Tanggal Pengkajian:………
Berilah tanda centang (V) pada kolom yang sesuai !
1. Duduk ke berdiri
Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak
menggunakan tangan sebagai sokongan
Skor :
( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan
( ) 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan
bantuan tangan
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah
beberapa kali mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri
( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal
untuk berdiri
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai
tumpuan di lantai
Instruksi: duduklah sambil melipat tangan Anda
selama dua menit
Skor
( ) 4 mampu duduk dengan aman selama dua menit
( ) 3 mampu duduk selama dua menit di bawah
pengawasan
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10
detik
5. Berpindah
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien
untuk berpindah ke kursi yang memiliki penyagga
tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki
penyangga tangan
Skor
( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan
tangan
( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau
pengawasan
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu
( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat
Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa
berpegangan
Skor
( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
dengan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat
bertahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yg
Nama Lansia : P/L
Tanggal Lahir/Usia :
No Reg :
Wisma :
2. Berdiri tanpa bantuan
Instruksi: berdirilah selama dua menit tanpa
berpegangan
Skor
( ) 4 mampu berdiri selama dua menit
( ) 3 mampu berdiri selama dua menit dengan
pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba
berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa
bantuan
4. Berdiri ke duduk
Instruksi: silahkan duduk
Skor
( ) 4 duduk dengan aman dengan pengguanaan minimal
tangan
( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakan kaki untuk
turun
( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada
saat dari berdiri ke duduk
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik
Skor
( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan
pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup
tetapi tetap berdiri dengan aman
( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika
berdiri
Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari
Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakkan
penggaris untuk mengukur jarak antara jari dengan
tubuh)
Skor
( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan bantuan
 diperintahkan tetapi mampu berdiri selama 15
detik
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi
dan tidak dapat bertahan selama 15 detik
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri
Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki
Anda
Skor
( ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman
( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan
pengawasan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm
dari benda dan dapat menjaga keseimbangan
( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan
pengawasan ketika mencoba
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan
untuk mencegah hilangnya keseimbangan atau
terjatuh
11. Berputar 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh,
kemudian ulangi lagi dengan arah yang berlawanan
Skor
( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman
selama 4 detik atau kurang
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi
selama empat detik atau kurang
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan
gerakan yang lambat
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki
lainnya
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan
kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah
melangkah sejauh yang Anda bias
Skor
( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan
menahan selama 30 detik
( ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama
30 detik
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan
selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan
mampu menahan selama 15 detik
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau
berdiri
TOTAL SKOR :…………
……… ANALISA :…………..
Rentang nilai BBT : 0 – 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu jalan berupa kursi
roda.
21 – 40: klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu jalan seperti
tongkat, kruk, dan walker.
41 – 56: klien memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu.
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri
ketika berdiri
Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri.
Lakukan kembali ke arah kanan
Skor
( ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat
menjaga keseimbangan
( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah
ketidakseimbangan atau terjatuh
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah
pijakan ketika beridiri tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki
pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap kaki
menyentuh pijakan selama 4 kali.
Skor
( ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan
dalam 20 detik
( ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali
pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan
minimal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak
mampu melakukan
14. Berdiri dengan satu kaki
Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda
tanpa berpegangan
Skor
( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik
( ) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik
( ) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik
( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat
bertahan selama 3 detik tetapi dapat berdiri mandiri
( ) 0 tidak mampu mencoba
Pemeriksa:
 SKRINING RISIKO JATUH: TIME UP AND GO TEST

Time Up and Go Test (TUG) adalah sebuah pemeriksaan yang berguna untuk menilai
kemampuan mobilitas, berpindah tempat, berjalan dan merubah arah.
Pertama sebelum melakukan penilaian, siapkan sebuah kursi dengan sandaran, sebuah
stopwatch, dan meteran (untuk menandai 3 Meter), pasien sebaiknya menggunakan alas kaki
yang nyaman dan atau dapat menggunakan alat bantu berjalan jika dibutuhkan.

Cara melakukan penilaian time up and go test:

1. Pasien dari posisi duduk lalu diminta berjalan sepanjang 3 meter.
2. Pemeriksa akan memulai stopwatch ketika pasien mulai berjalan. Jika pasien sudah pada
tanda 3 meter maka pasien diminta untuk berbalik dan kembali menuju kursi kembali. Ketika
pasien sudah sampai pada kursi kembali pemeriksa menginstruksikan pasien untuk duduk
kembali.
3. Setelah pasien duduk kembali, pemeriksa menghentikan stopwatch dan mencatat waktu
yang tertera di stopwatch.
4. Pasien yang berhasil menyelesaikan tes TUG dengan memakan waktu sebanyak >12,6 detik
merupakan pasien dengan risiko jatuh yang tinggi.

Referensi

1. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik,

Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
2. PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
3. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
4. Julianti, Nugroho. (2021). Penilaian dan Pencegahan Jatuh Pada lansia. Semarang: Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

SDKI - Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia

http://snars.web.id/sdki