Laporan Dinas Malam 1/4/2024

TIM B
Jumlah Pasien : 9 Pasien
Petugas : Ns Lulu, Ns Della
1. Ny. Meliana Topas B202
Situation :
Keluhan : pasien mengatakan flu, batuk, pilek, badan lemes, meriang
Background
Dx : thypoid
DPJP : dr Anugraini SpPD
PP : Ns Eny
PA : Ns Lulu
Assessment :
EWS :0
Balance Cairan : - 790 cc/ 24 jam
Diuresis : 0,8 cc/kgbb/ 24 jam
Masalah Keperawatan:
- hipertermi
Recommendation:
Rencana Keperawatan:
- Observasi K/U dan TTV
- kompres hangat bila demam
- anjurkan bnyak minum air putih
- kaji konsistensi feses
- bantu adl
Rencana Tindakan Medis :
- infus Futrolit / 8 jam
- Riwayat mastektomi
- alergi : quinolon, ofloxacin, levofloxacin, sulfa, ciprofloxacin, clarithomysin,
coxythromysin
Catatan khusus:
Terlampir DPL, Widal, EKG, IPD, Ca, Mg, Vit D25 OH, Ro thorax
2. Ny. Gemma di Safir 209
Situation :
Keluhan : pasien mengatakan demam 3 hari,badan linu, batuk, pilek, pusing , mual.
Background
Dx : Febris hari k-4 dd bacterial infection
DPJP : Prof. Idrus SppD
PP : Ns Eny
PA : Ns Lulu
Assessment :
EWS :0
Balance Cairan : - 1264 cc/ 24 jam
Diuresis : 0,9 cc/kgbb/ 24 jam
Masalah Keperawatan:
- Hipertermi
- gangguan rasa nyaman
Recommendation:
Rencana Keperawatan:
- Observasi K/U dan TTV
- kompres hangat bila demam
- anjurkan bnyak minum air putih
- bantu adl
Rencana Tindakan Medis :
- IVFD RL/6 jam
- Tanggal 1/4/2024 titip visit dr Firhat SpPD
Catatan khusus:
Terlampir ; EKG, IPD, CRP, Ro Thorax
3. An Nuri Melia Safir B210
Situation :
Keluhan : pasien mengatakan demam dari semalam
Background
Dx : obs febris
DPJP : dr Lucia SpA
PP : Ns Eny
PA : Ns Lulu
Assessment :
EWS :0
Balance Cairan : + 526 cc/ 9 jam
Diuresis : 1,1 cc/kgbb/ 9 jam
Masalah Keperawatan:
- Hipertermi
- gangguan rasa nyaman
Recommendation:
Rencana Keperawatan:
- Observasi K/U dan TTV
- kompres hangat bila demam
- anjurkan bnyak minum air putih
- bantu adl
Rencana Tindakan Medis :
- infus futrolit /8 jam
- cek CRP sampel (+) hasil (-)
- lapor PB (+)
Catatan khusus:
Terlampir ; DPL, Ns 1
4. Ny. Lasminah Safir B211
Situation :
Keluhan : Pasien mengatakan sesak berkurang, blm bisa BAB.
Background
Dx : ADHF, HHD,Prediabetic, CKD,
DPJP : dr Anugrahini sppd dan dr. Dedi spjp kkv
PP : Ns Eny
PA : Ns Lulu
Assessment :
EWS :0
Balance Cairan : - 325 cc/ 9 jam
Diuresis : 0,5 cc/kgbb/ 9 jam
Masalah Keperawatan:
- Gangguan pola nafas tidak efektif
- Resiko penurunan curah jantung
Recommendation:
Rencana Keperawatan:
- Observasi K/U dan TTV
- kaji frekuensi dan irama nafas
- beri posisi nyaman
- bantu adl
Rencana Tindakan Medis :
- infus ; venflon
- O2 nasal kanul 1 lpm
- Terpasang DC no 16 tgl 31/3/24 rencana ganti tanggal 7/4/2024
- USG abdomen keluarga menolak SP (+)
- ECHO intip dgn dr. Dedy (+)
 - BC harus negative
- Batasi minum 1 liter / hari
- Cek GDS / pagi (pakai alat sendiri)
- cek PLD, AU, GDP. Puasa (+) jam 19.00 sptm (+) sampel (+) hasil (-)

Catatan khusus:
Terlampir : ro/ thorax, Hba1C, IPD, Albumin, EKG
5. An Nayla Safir B212
Situation :
Keluhan : klien mengatakan ada batuk 10 hari
Background
Dx : obs febris
DPJP : dr Nila SpA
PP : Ns Eny
PA : Ns Della
Assessment :
EWS :0
Balance Cairan : - 90 cc/ 9 jam
Diuresis : 7,6 cc/kgbb/ 9 jam
Masalah Keperawatan:
- Hipertermi
Recommendation:
Rencana Keperawatan:
- Observasi K/U dan TTV
- kompres hangat bila demam
- anjurkan bnyak minum air putih
- bantu adl
Rencana Tindakan Medis :
- Infus kaen 3B 1250 cc / 24 jam
 - Cek DPL, Ns1 sampel (+) hasil (-)
- Lapor PB (+)

Catatan khusus:
Terlampir
6. Ny Sulistyani Safir B213
Situation :
Keluhan : pasien mengatakan batuk, nyeri dada, sesak masih
Background
Dx : obs Febris, TB paru
DPJP : dr Dasril Sp,PD, dr. Bekti Sp THT
PP : Ns Eny
PA : Ns Della
Assessment :
EWS :0
Balance Cairan : - 208 cc/ 24 jam
Diuresis : 0,7 cc/kgbb/ 24 jam
Masalah Keperawatan:
- hipertermi
Recommendation:
Rencana Keperawatan:
- Observasi K/U dan TTV
- kompres hangat bila demam
- anjurkan bnyak minum air putih
- bantu adl
Rencana Tindakan Medis :
- IVFD I RL : 14 tpm
- infus II Futrolit : 12 tpm
- Diit lunak rendah lemak, gizi (+)
- raber dengan dr. bekti THT
- Cek GDS KHN ( pagi & sore ) jam 05.00 (120)
- Rencana konsul THT dr. bekti sptm (+) konf (+) bls (+) visit (+) adv:

 Modexa nasal spray 2xII Puff pagi dan sore

 Strimer cuci hidung 3x1 ka & ki

Catatan khusus:
- Terlampir DPL, st. IPD, ekg, ro/ thorax, HBA1C, sputum gram , BTA 1,BTA II, FL, UL
BTA III, foto paranasal

7. An. Maria di Safir 214

Situation :
Keluhan : pasien mengatakan demam, sejak kemaren, batuk, muntah
Background
Dx : DHF
DPJP : dr Nila, Sp. A
PP : Ns Eny
PA : Ns Della
Assessment :
EWS :0
Balance Cairan : - 1120 cc/ 24 jam
Diuresis : 1,4 cc/kgbb/ 24 jam
Masalah Keperawatan:
- hipertermi
Recommendation:
Rencana Keperawatan:
- Observasi K/U dan TTV
- kompres hangat bila demam
- anjurkan bnyak minum air putih
- bantu adl
Rencana Tindakan Medis :
- IVFD RL 3000 cc/24 jam
- cek H2TL/ 24 jam pagi. sampel (+) hasil (-)
- jika pasien demam tetap berikan tempra, bukan injec
- bila volume mual/muntah bertambah berikan vometa sirup 10 ml
- NOTE: Bila ada keluhan lapor DPJP bukan dr. jaga kecuali DPJP respone time lambat!

Catatan khusus:
- Terlampir DPL, Ns.1, Widal
8. Tn. Hamdani Safir 215
Situation :
Keluhan : pasien mengatakan demam 1 hari, batuk 1 minggu, mual muntah 1x , nyeri
tenggorokan, badan pegel linu
Background
Dx : obs Febris
DPJP : dr. Dasril Sp.Pd
PP : Ns Eny
PA : Ns Della
Assessment :
EWS :0
Balance Cairan : - 72 cc/ 24 jam
Diuresis : 1,3 cc/kgbb/ 24 jam
Masalah Keperawatan:
- hipertermi
Recommendation:
Rencana Keperawatan:
- Observasi K/U dan TTV
- kompres hangat bila demam
- anjurkan bnyak minum air putih
- bantu adl
Rencana Tindakan Medis :
- IVFD RA : 20 tpm
- IVFD D5 % : 14 tpm
- diet lunak rendah lemak (gizi +)
- cek pengecatan sputum gram, sptm (+) bokal (+) sampel (-)

Catatan khusus:
Terlampir EKG, IPD, Widal,UL , Thorax
9. Sdr. Hanan Ruby 202
Situation :
Keluhan : pasien mengatakan mual muntah 3 hari (6x), badan lemas , sempat diare
Background
Dx : DBD, Dispepsia, vomitus, sinusitis
DPJP : dr Anugrahini Sp.Pd
PP : Ns Eny
PA : Ns Della
Assessment :
EWS :0
Balance Cairan : + 342 cc/ 9 jam
Diuresis : 0,9 cc/kgbb/ 9 jam
Masalah Keperawatan:
- gangguan pola eliminasi
- resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Recommendation:
Rencana Keperawatan:
- Observasi K/U dan TTV
- kaji frekuensi bab
- anjurkan bnyak minum air putih
- anjurkan makan sedikit tapi sering
- bantu adl
Rencana Tindakan Medis :
- Infus Futrolit / 8 jam
- Cek h2tl / pagi sampel (+) hasil (-)
- Ro thorax sampel (+) hasil (-)
- Rencana co dr Lenny SpTHT. Form (+) konfirmasi (+) visit (-)

Catatan khusus:
Terlampir ; widal,igG/igM dengue,st. ipd,dpl, crp

HAND OVER
 BOR ruangan 22 bed
 PB wajib tulis di desktop
 Pasien pindahan :
 Kamar pending :
 Rencana Pasien Baru
 pasien rencana pulang
 Pasien Rencana Pindah :
 Pasien Baru :
An Nuri / Safir B210
An Nayla/ Safir B212
 Pasien pindah ruangan :
 Pasien pulang :
 Pasien meninggal :
 Setiap pasien baru atau pasien pulang di tulis di papan tulis
 Info OK jika ada pasien mau rencana laparascopy, siapkan threeway dan Extension Tube
 jika ada rencana fogging kordinasi dulu sama dr retno atau zr.nirwana
 pinjam infuse pump nicu
 pinjam infuse pump HCU
 set Gv di CSSD 2
 data DPJP Visit 1x24 jam tanggal 1/4/2024
 dr Leny Sp.THT jam 09.00
 dr Nila SpA jam 09.40
 dr Januar Sp.P jam 12.30
 dr. Dasril SppD jam 12.00
 dr. Arief spa jam 16.30
 dr. Anugrahini sppd jam 16.30
 dr. Firhat appd jam 17.30
 dr. Nina sppd jam 17.15
 dr. syarief spa jam 17.30
 dr Budiman SpPD jam 21.00