FORMULIR ASUHAN GIZI INDIVIDU (UKP)

Nama Pasien: Ny. F Jenis Kelamin: Perempuan Umur: 42 Tahun No. Rekam
Medik:

Diagnosis Medis : Dislipidemia

ASESMEN/PENGKAJIAN GIZI

TB : 165 cm IMT : 27,6 Kg/m 2

BB : 69 kg LILA : 25 cm
Tinggi Lutut : 45 cm
Biokimia

 Kelosterol 282 mg/dl (tinggi) rujukan standar cholesterol < 200 mg/dl
 Trigeliserida 100 mg/dl (Normal) rujukan standar trigeliserida < 160 mg/dl
 LDL 165 mg/dl (tinggi) rujukan standar LDL < 130 mg/dl

Klinik/Fisik

Tekanan Darah 120/70 mmHg (Normal)

Riwayat Gizi

Pola Makan :

a. makan utama 3 kali sehari sebanyak 2-3 kali ukuran satu penukar (nasi).
b. 3-4 penukar (lauk hewani dan nabati)
c. 1-2 sdm sayur setiap kali makan
d. serta pencuci mulut berupa es krim atau cake/donat.
e. Pada malam hari dia suka makan coklat dan keripik sambil nonton televise bersama
keluarga

Asupan Gizi :
1. Asupan lemak melebihi kebutuhan
2. Asupan energi melebihi kebutuhan

Riwayat Personal
Ny. F sebelumnya sudah pernah datang konsultasi dengan keluhan dislipidemia, tidak memiliki Riwayat
hipertensi
 DIAGNOSIS/MASALAH GIZI
NI-3.3 : Kelebihan berat badan yang disebabkan oleh kelebihan intake energi yang
ditandai dengan berat badan lebih 69 kg (BBI 51,3 kg).
NI-5.6.1 : Asupan lemak tidak adekuat yang disebabkan oleh pemilihan makanan yang
kurang tepat ditandai dengan tinggnya kadar kolesterol 282 mg/dl (Kolesterol
normal <200 mg/dl)
NC.2.2. : Perubahan nilai laboratorium terkait gizi lemak yang disebab oleh pola
makan yang salah ditandai dengan tingginya kadar kelosterol 282 mg/dl,
trigeliserida 100 mg/dl, dan LDL 160 mg/dl
NB.1.1 : Prilaku makan yang salah disebabkan oleh kurangnya pengetahuan yang
kurang tentang bahan makanan yang ditandai dengan pengingkatan kadar
kelosterol 282 mg/dl, trigeliserida 100 mg/dl, dan LDL 160 mg/dl

INTERVENSI GIZI

1. Jenis Diet : Diet Rendah Lemak (Diet Dislipidemia I)

2. Pemberian : Oral
3. Bentuk Makanan : Makanan biasa
4. Tujuan :
a. Menurunkan BB
b. Mengubah jenis dan asupan lemak makanan
c. Menurunkan asupan kolesterol makanan
d. Perlu perubahan perilaku makan secara berangsur menuju perubahan permanen
5. Syarat Diet :
a. Energi sesuai dengan aktivitaas fisik, penurunan asupan energi
b. Kebutuhan karbohodrat 60% dari total energi
c. Protein normal, 20 % dari total energi
d. Lemak sedang 20% dari total energy.
e. Serat tinggi terutama serat larut air
f. Vitamin dan mineral cukup
6. Perhitungan Kebutuhan Energi (Harris Benedict)

• BMR = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x Umur)

= 655 + (9,6 x 69) + (1,8 x 157) – (4,7 x 42)
= 655 + 662,4 + 282,6 – 197,4
= 1402,6 kkal
 • Total Energi = BMR x Aktivitas x Faktor Stres
= 1402,6 kkal x 1,2 x 1,3
= 2188,056 kkal – 500 kkal = 1688,056 kkal
 Karbohidrat 60%
= 60% x 1688,056 kkal = 1012,834 kkal : 4 = 253,20 gr
 Protein 20%
= 20% x 1688,056 kkal = 337,6112 kkal : 4 = 84,40 gr
 Lemak 20%
= 20% x 1688,056 kkal = 337,6112 kkal : 9 =37,51 gr
7. Konseling Gizi seimbang dan pola makan

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

1. Monitoring/ pemeriksaan kadar kolesterol, trigeliserida dan LDL setiap 3 hari
2. Monitoring kepatuhan terhadap diet yang diberikan setiap hari

Ahli Gizi

(Safaruddin)