Meidita wahyu S.

111170045
LAPORAN KASUS
SISTEMIC LUPUS ERITEMATOSUS
PEMBIMBING dr. Ineu Nopita Sp.A

Status Pasien
Nama anak : An. s
Jenis kelamin : perempuan
Umur

: 10 tahun
Alamat
: kuningan
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Tgl. masuk POLI RS : 1/8/2016

Nama Ayah : Tn. A

Umur

: 35 th
Pekerjaan : PNS
Alamat
: kuningan
Agama
: Islam

Nama Ibu: Ny. K

Umur : 32 th
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kuningan
Agama : Islam

Anamnesis

Keluhan
utama
Keluhan
tambahan

Bercak merah disekitar hidung

dan kedua pipi sejak 4bulan
yang lalu.

Gatal dan nyeri yang

bertambah pada bercak jika
terkena sinar matahari
Rambut rontok, nyeri sendi,
sariawan, sesak, demam

Anamnesa
4 bulan SMRS pasien mengeluhkan tiba-tiba timbul

bercak kemerahan disekitar pipi dan hidung setelah

bermain dengan temannya di sekolah. Bercak
kemerahan dirasakan bertambah banyak dan timbul
di seluruh tubuh setelah pasien beraktivitas. Keluhan
disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi dan
pasien mulai tidak doyan makan. Pasien dibawa ke
dokter dan mendapat obat penurun panas berbentuk
sirup tetapi keluhan pasien tidak berkurang.

2 bulan SMRS pasien mulai mengeluhkan sering pegal-pegal di

sekitar telapak kaki dan tangan yang hilang timbul, tidak

diperberat dengan aktivitass dan tidak diperingan dengan istirahat.
Bercak kemerahan yang timbul pada badan pasien juga bertambah
sampai dada, perut, tangan dan kaki.
Pasien juga mengeluhkan bibir terasa kering dan banyak timbul
sariawan. Sariawan yang timbul dipipir lama kelamaan menjadi
luka dan mengeluarkan nanah. Luka dibibir tersebut tidak
berkurang walau sudah dikompres dengan air hangat, luka
berubah menjadi kering dan kehitaman, disekitar luka tampak
bagian yang kemerahan dan terasa nyeri.
Pasien mengeluhkan adanya penurunan berat badan dan lemas
badan karena pasien tidak doyan makan

2 minggu SMRS pasein tiba-tiba mengeluhkan kaki

sakit jika digerakkan sehingga pasien tidak masuk

sekolah karena sulit berjalan. Nyeri sendi pada kaki
itu dirasakan tiba-tiba hilang timbul. Dan tidak
berkurang dengan istirahat.
Pasien juga mengeluhkan demam yang tidak turnturun walau sudah sering minum sirup paracetamol
Pasien mengeluhkan rambut pasien yang semakin
rontok dan mudah dicabut sehingga kulit kepala
bagian depan terlihat lebih botak.

SMRS pasien datang ke poli anak RSUD waled pada

tanggal 1/8/16 dalam keadaan duduk di kursi roda diantar

oleh keluarga . Pasien mengeluhkan kemerahan dibadan
tidak berkurang dan semakin merah apabila habis bermain
dengan teman dan terkena sinar matahari. Pasien duduk di
kursi roda karena lemas dan nyeri pada sendi-sendi telapak
kaki dan tangan. Keluhan batuk dan pilek disangkal.
Keluhan kejang selama sakit disangkal. Makan dan minum
susah. Pengobatan di dokter sebelumnya hanya mendapat
obat untuk turun panas tetapi panas tidak turun
Pasien BAB dan BAK normal

Riwayat perjalanan penyakit

keluhan bercak
kemerahan
pada muka
disekitar
hidung dan
pipi yang
berbentuk
seperti kupukupu
Demam (+)

4 bulan
SMRS

2 bulan
SMRS
Bibir kering
dan pecahpecah lalu
mengeluarkan
nanah dan
menjadi
kehitaman
Lemas tidak
mau makan BB

Nyeri sendi di
bagian
telapak kaki
dan ujungujung tangan
Rambut
rontok
mudah
dicabut
Demam (+)
2 minggu
yang SMRS

MRS
Pasien sulit
berjalan , nyeri
pada sendi telapak
kaki dan tangan
Demam
Lemas
Rambut rontok
Kemerahan pada
pipi hidung dan
badan

Nyeri dan
pembengkak
an sendi

Kemerahan
di seluruh
badan

Demam
tidak
menggigil

Lemas

Hilang
timbul
Semenjak pasien sakit, pasien
berobat di RS SEKAR
KEMULYAN kuningan namun
belum ada perubahan, sehingga
pasien minta dirujuk ke RS
yang lebih besar

 Riwayat penyakit kulit lainnya disangkal

RPD Riwayat pengobatan TB (-)
Bibi pasien dari keluarga ayah mengalami keluhan
RPK yang serupa namun lebih berat
Alergi debu, asma, makanan, obat dan bersin di pagi
Riwayat
alergi hari disangkal
riwayat
sosial dan
kebiasaan

Kebersihan lingkungan terjaga, pasien dapat bergaul

dengan baik di sekolah

Genogram

Riwayat imunisasi
Imunisasi

Usia

hepatitis B

0, bulan 1, bulan 3

Bcg , polio

Bulan 1

DPT HB-Hib 1, polio 2

Bulan 2

DPT HB-Hib 2, polio 3

Bulan 3

DPT HB-Hib 3, polio 4

Bulan 4

Campak

Bulan 9

DPT HB-Hib
(Lanjutan)

Bulan 18

Campak

Bulan 24

Campak DT

Kelas 1 SD

Td

Kelas 2 SD

Td

Kelas 3 SD

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

Riwayat makan : kualitas dan kuantitas kurang

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
BB
PB

: 30kg
: 130 cm

Status gizi
BB/U : < 25%
TB / U : < 25%
BMI/U : <50%

Pemeriksaan fisik (01/08/2016)

Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
BB : 30kg PB : 130cm
Vital
Nadi

sign

: 96x/ menit isi dan tegangan cukup

RR
: 22 x/menit
Suhu : 37,7oC

Status interna :
Kulit

: sianosis (-)

Kepala

: mesocepal, bekas trauma (-),

benjolan abnormal (-)

Mata

: mata cekung, CA-/-, SI -/-, reflek

cahaya +/+, edem palpebra +/+, pupil

isokor 2mm/2mm

Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-),

secret (-), konka hiperemis (-)

Telinga : serumen -/-, nyeri mastoid -/-, nyeri
tragus -/-, hiperemis -/-, fistula -/-.
Mulut : bibir kering(+), sianosis (-), mukosa
hiperemis (-), faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1, detritus (-)
Leher : limfonodi (-), struma (-)

Thorax
Pemeriksaan

Anterior

Posterior

Inspeksi

Tampak bintik-bintik merah

pada dada , Pergerakan dinding
dada simetris , retraksi (-), ictus
cordis tidak tampak

Tampak bintik-bintik merah

pada punggung

Palpasi

Fremitus taktil kiri = kanan

Iktus cordis teraba (+)

Fremitus taktil kiri = kanan

Perkusi

Sonor kiri = kanan

Batas jantung normal

Sonor kiri = kanan

Auskultasi

Bronkovesikuler +/+, wheezing

-/-, ronkhi -/Bunyi jantung I/II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Bronkovesikuler +/+, wheezing

-/-, ronkhi +/+

Abdomen :

Inspeksi : bentuk perut normal

Auskultasi : bunyi peristaltik Normal
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-),
hepar teraba 7cm BAC 5cm BPX, lien tidak
teraba , cubitan kulit kembali cepat
Perkusi : timpani seluruh lapang perut (+)
Ekstremitas : CRT<2, nyeri tekan (+) pada sendi
carpal dan tarsal , bengkak (-), deformitas (-)

Status dermatologis
Lokasi : kedua pipi
dan batang hidung
Efloresensi :
makula
eritematosa yang
berbentuk seperti
kupu-kupu,
squama tipis
namun tidak
terdapat
peninggian
daerah tepi.

Lokasi : labia oris

inferior
Efloresensi :
jaringan
nekrotikan batas
tegas, terdapat
peninggian
daerah tepi,
mudah berdarah
dan terasa nyeri .

1. malar rash

2. alopesia
3. ulkus oral

1
3

Status neurologis
Tanda rangsang
meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski 1 (-)
Brudzinski 2 (-)
Kernig sign tidak
terbatas
Lasegue sign tidak
terbatas

Pemeriksaan saraf kranialis :

dalam batas normal

Pemeriksaan motorik

5 5
4 4

Tonus otot : normotonus

Pemeriksaan sensorik

Sensasi taktil : dalam batas

normal
Nyeri superficial : dalam
batas normal

Status neurologis
Reflek fisiologis :
Refleks

Kanan

Kiri

biceps

triceps

brachioradialis

Patella

Achiles

Refleks patologis

tidak ada kelainan

DD
Sistemic Lupus eritematosus
Discoid lupus eritematosus
Dermatomiositis juvenil

Pemeriksaan penunjang
Hematologi test

Hasil

Urine test

Hemoglobin

10,0

- Makroskopis

Hematokrit

27

Trombosit

46.000

Leukosit

Hasil

Warna

Kuning

Kekeruhan

Jernih

1.600

Glukosa

Eritrosit

3,15

Bilirubin

MCH

32

Keton

MCV

84

Bj

1.010

MCHC

38

PH

6.5

Albumin

1.96

Protein

Bilirubin total

1.92

Urobilinogen

0,2

Bilirubin direk

1.38

Nitrit

Bilirubin Indirek

0,54

Blood

Sedang

SGOT

1249

Leukosit

SGPT

340

-mikroskopis

Ureum

17,2

Epitel

0-2

Kreatinin

0,2

Leukosit

2-4

anti ds-DNA

540,2

Eritrosit

3-5

ANA test

(belum ada hasil)

kristal

Tes SADT

Eritrosit : normositik normokrom, anisositosis , tampak sel

elips
Leukosit : kesan tampak jumlah sel menurun, morfologi
tampak normal, hitung jenis
Diff count

Hasil

Basofil

Eosinofil

Neutrofil segmen

71

Neutrofil batang

Limfosit

21

Monosit

Trombosit : kesan jumlah menurun , morfologi tampak normal

Ro thorax

Resume

Positive findings

Resume

Negative findings

Anamnesis:
Mencret 4x/hari
1. Ruam
berbentuk
kupuPemeriksaan
fisik:
Konsistensi cair, berampas, warna
kuning
mencret tidak disertai feses berdarah,
kupu
diwajah
kehijauan,
sebanyak gelas kopi, berlendir.
1. Mallar rash
Pemeriksaan
penunjang
bau
busuk

Muntah
sebanyak
2. Makin
nyeri
jika 5x, berisi makanan
2. Discoid rash Bak tidak Leukopeni
ada kelainan (+)
terkena sinar matahari Batuk pilek
Riwayat perdarahan gusi dan mimisan
Demam
3. Alopesia
Trombositopeni (+)
3.
Nyeri
sendi
(-)
PF:
4. Stomatitis
SGOT 1249
Gelisah,
PF:
4. rewel
Sariawan
Mata cekung, air mata (-), ubun-ubun cekung
5. Hepatomegali
SGPT 340
Letargis(-)
5. Turgor
Lemas
pusing
demam
kulit kembali lambat
Turgor kulit kembaliAnti
sangat
lambat (-)
6. Ulkus oral
ds-DNA
540
(gejala
konstusional +)
Anus kemerahan
Akral dingin
7.
Artritis
ANA test (-)
Lab:
6. Riwayat keluarga (+)
Lab:
Anemia normositik normokrom
7. BB turun
Elektrolit normal
Benzidine test (+)

Diagnosis
Diagnosis

sistemic lupus eritematosus

Penatalaksanaan
Umum:
edukasi
Menjelaskan
kepada
pasien/kelua
rga
mengenai
penyakit
pasien.
Selalu
gunakan
payung, topi,
baju lengan
panjang bila
bepergian.
Menggunaka
n obat sesuai
penjelasan
dokter.
Konsul Sp.A

Medikamentos
a : topikal
parasol
sunblock
cream SPF
33 setiap 4
jam
terutama
siang hari

Medikamentosa
: sistemik
hidroksikloroquin
2x150mg/ hari
Prednison 15mg/
hari dibagi
menjadi 2-1-0
interval 8 jam
Ibuprofen 3 x
400 mg / hari

VII. Prognosa
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH

arthrtis

serositis

Ulkus
oral

Gangguan
hematologi

fotosen
sitivitas

Ganguan
neurologis

Discoid
rush

Malar
rush

Gangguan
ginjal

Antibodi
ANA

SLE

Gangguan
imunologis

Diagnosis SLE berdasarkan ciri khas gejala klinisnya dan adanya autoantibodi.
Kombinasi 4 dari 11 kriteria, yang terdokumentasi pada saat apapun dalam
riwayat medis pasien, membuat pasien cenderung memiliki SLE dengan
spesifitas 95% dan sensitivitas 75% menurut Hahn et al, 2005.