Manajemen Primer

Cedera Kepala

Manajemen Primer
Cedera Kepala

 + 2% penduduk dunia mengalami cedera kepala. Di

AS + 5,3 juta penduduk/ tahun mengalami cedera
kepala
+ 80% kasus trauma adalah cedera kepala
Puncak insiden cedera kepala: usia 5 tahun, 15-24
tahun, >70 tahun. Laki-laki lebih > wanita
Trauma kematian pasien berusia dibawah 45 tahun
(+ 50%-nya cedera kepala traumatik), + 5% meninggal
di tempat kejadian
+ 75-80% cedera kepala ringan

KLL (50%)
Jatuh (21%)
Olah raga (10%)
Lain-lain (19%)

 Trauma kepala (traumatic brain injury)

atau cedera kepala atau cedera otak
merupakan kelainan non degeneratif
dan non kongenital, yang terjadi pada
otak akibat kekuatan mekanik dari luar
yang berisiko menyebabkan gangguan
temporer ataupun permanen dalam hal
fungsi kognitif, fisik dan fungsi
psikososial, dengan atau tanpa
penurunan kesadaran
Cedera kepala
penyebab
kematian No. 1

Cedera Otak

Cedera kulit kepala

TRAUMA
Fraktur tulang
tengkorak

Cedera otak

Cedera Primer

Cedera Sekunder

Cedera Kepala Primer

Kerusakan pada masa akut yang terjadi segera
setelah benturan terjadi
Kerusakan ini bisa mengenai jaringan kulit sampai
otak: laserasi kulit kepala, perdarahan, fraktur, dan
kerusakan jaringan otak

Lesi FOKAL atau DIFUS

Kontusio serebri, laserasio serebri, ICH, SDH akut
Komosio serebri, DAI, SAH

Cedera Kepala Sekunder

Kelainan atau kerusakan yang terjadi setelah
terjadinya trauma/ benturan, dan merupakan akibat
dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer

Lesi FOKAL atau DIFUS

EDH, SDH subakut/ kronik, infeksi, infark batang otak
Iskemia, hipoksia, edema serebri, DAI, TIK , DVI
INTRAKRANIAL ATAU SISTEMIK
(Menit? Hari? Minggu? Bulan? Tahun?)

Klasifikasi Cedera Kepala

Berdasarkan patologi:
Kontusio serebri
Komosio serebri
Laserasio serebri

Berdasarkan pada skor GCS:

GCS 14-15: Cedera Kepala Ringan (CKR)
Defisit neurologis (-), pingsan < 10 mnt
Jika CT scan perdarahan (+) CKS

GCS 9-13 : Cedera Kepala Sedang (CKS)

Defisit neurologis (+), pingsan 10 menit 6 jam

GCS 3- 8 : Cedera Kepala Berat (CKB)

Defisit neurologis (+), pingsan >6 jam

Klasifikasi Cedera Kepala cont

Berdasarkan lokasi lesi:

Lesi difus
Lesi kerusakan vaskuler otak
Lesi fokal

Klasifikasi Cedera Kepala cont

Diagnosis Pasca Perawatan

Simple Head Injury (minimal)
GCS 15, penurunan kesadaran (-), amnesia (-), defisit
neurologis (-)
Mild Head Injury (CKR)
GCS 13-15, CT scan N, penurunan kesadaran <30 mnt,
lesi operatif (-), opname <48 jam, amnesia <1 jam
Moderate Head Injury (CKS)
GCS 9-12 & opname >48 jam, atau GCS >12 disertai lesi
operatif atau CTscan abN, penurunan kesadaran >30mnt24 jam, amnesia 1-24 jam
Severe Head Injury (CKB)
GCS <9 menetap selama 48 jam, penurunan kesadaran
>24 jam, amnesia >7 hari

Glasgow Coma Scale

Buka Mata
Nilai

Usia >1 tahun

Usia 0-1 tahun

Spontan

Spontan

Dengan perintah verbal

Dengan panggilan

Dengan nyeri

Dengan nyeri

Tak ada respon

Tak ada respon

Glasgow Coma Scale cont

Respon Motorik Terbaik
Nilai

Usia >1 tahun

Usia 0-1 tahun

Spontan/ menurut perintah

Melokalisasi nyeri

Melokalisasi nyeri

Fleksi terhadap nyeri

Fleksi terhadap nyeri

Fleksi abnormal
(dekortikasi)

Fleksi abnormal
(dekortikasi)

Ekstensi (deserebrasi)

Ekstensi (deserebrasi)

Tak ada respon

Tak ada respon

Glasgow Coma Scale cont

Respon Verbal Terbaik
Nilai Usia >5 tahun

Usia 2-5 tahun Usia 0-2 tahun

Orientasi baik &

berbicara

Kata-kata
tepat

Menangis yang
sesuai

Disorientasi &
berbicara

Kata-kata
tidak sesuai

Menangis

Kata-kata tanpa makna, Berteriak

menangis

Menangis yang tak

sesuai/ berteriak

Suara yang tak berarti

Merintih

Merintih

Tak ada respon

Tak ada
respon

Tak ada respon

Cedera Kepala Primer

Kerusakan jaringan yang terjadi fase akut,
baik fokal maupun difus, yang dapat
mengenai kulit sampai otak (laserasi kulit
kepala, perdarahan, fraktur, kerusakan
jaringan otak)
Lesi difus :
Diffuse Axonal Injury
Diffuse Vascular Injury

Fraktur Basis Kranii

Fraktur yang mengenai tulang-tulang
dasar tengkorak: fossa anterior, media,
posterior
3-24% kasus cedera kepala
Gejala dan tanda:
Rinorhe
Otorhe
Raccons eye/ ekimosis periorbital
Battle sign

Perdarahan Intrakranial

Hematoma Epidural (EDH)

Hematoma Subdural (SDH)
Hematoma Subarakhnoid (SAH)
Hematoma Intraserebral (ICH)
Hematoma Intraventrikuler (IVH)
Higroma

EDH
Pecah pembuluh darah arteri atau vena besar
(sinus venosus) di antara tulang kepala
permukaan otak
Nyeri kepala segera atau beberapa jam setelah
trauma (+/ -), delirium, gangguan kesadaran,
mengantuk,
LUCID INTERVAL
Indikasi operasi
EDH> 40 cc di temporal, frontal, parietal, midline
shift (+)
EDH> 30 cc di daerah posterior, herniasi (+)
EDH progresif

SDH/ SAH
Pecahnya bridging veins di antara meningen
terluar tengah gerakan dinding pembuluh
darah saat otak bergeser atau bergerak
Umumnya disertai kontusio atau laserasi serebri
Sefalgia HEBAT, agitasi, mual/ muntah, febris,
fotofobia, kesadaran , kaku kuduk (+)
Vasospasme (mulai hari ke- 3 7)
Bisa menyebabkan HIDROSEFALUS
konservatif atau operatif
Indikasi operasi:
SDH luas (> 40 cc/> 5 mm, GCS >6
SDH, edema serebri, midline shift (+)

EDH - SDH

ICH
Perdarahan yang terjadi dalam parenkim
otak, akibat laserasi atau kontusio serebri
Lokasi tersering: lobus frontalis, lobus
temporalis (coup, countre-coup)
Volume > 5cc = ICH, < 5cc = petekiae
intraserebri (kontusio serebri)

IVH
Massa darah terakumulasi ke dalam
sistem ventrikel
obstruksi LCS tek. Intrakranial
herniasi, hidrosefalus kematian
Hidrosefalus akut drainase (VP shunt)
CITO!!

Kontusio serebri
Cedera kepala yang disertai lesi jaringan otak
(kerusakan sel saraf dan aksonal), gangguan
kesadaran (beberapa detik-menit), amnesia,
terdapat titik-titik perdarahan kapiler, dan edema
jaringan otak
Kontusio terjadi pada tempat benturan (coup
contussion) atau di tempat lain (contre-coup
contussion) atau intermediat (intermediate-coup
contussion)

Komosio serebri
Cedera kepala yang disertai penurunan
kesadaran segera setelah trauma tidak
lebih dari 10 menit, tanpa disertai defisit
neurologis lain
Cedera Kepala Ringan (GCS 13-15)

Manajemen Primer Cedera Kepala

Evaluasi Primer (primary survey) :
Umum: anamnesis,GCS, tanda vital (TD, nadi,
RR, suhu, keluhan nyeri), mual, muntah,
kejang, lokasi jejas (misal: frontal, temporal,
oksipital, raccons eyes, battles sign), jejas lain
selain kepala
Khusus: pupil, reflex cahaya, refleks
kornea, gerakan bola mata, rinore/ rinoragi,
otore/otoragi, visus, penghidu, bicara,
pendengaran, motorik, tanda TIK atau
herniasi

Manajemen Primer Cedera Kepala cont

Prinsip manajemen:
Non operatif (IGD, Neurology)
Operatif (Neurosurgery)

Evaluasi Sekunder (secondary survey)

Umum: pemeriksaan ulang tanda vital (TD,
nadi, RR, suhu, keluhan nyeri), pemeriksaan
fisik secara cepat & akurat (Head to Toe)

5 B

Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel

ABCDE

A: airway control
B: breathing evaluation
C: circulation, C-Spine immobilization
D: dysfunction of central nerve
system
E: extracranial injury evaluation

Manajemen Primer Cedera Kepala cont

Evaluasi dalam 24 jam pertama

TD, GCS, pernapasan, RC, pupil, defisit
neurologik
CKB: 6 jam pertama dilakukan tiap 1 jam tiap 2
jam tiap 4 jam KLINIS STABIL
Mengantuk dibangunkan
setiap 2 jam
Nyeri kepala hebat, mual/
muntah, kejang
Perdarahan/ cairan hidung
mulut, atau telinga
Kelemahan anggota gerak, baal

Manajemen Primer Cedera Kepala cont

Bingung, perubahan perilaku

Gangguan visus, gerak bola mata, anisokori pupil
Bradikardi atau takikardi
Gangguan pola napas
Hipertermi
Alih baring tiap 2 jam

Manajemen Primer Cedera Kepala cont

Indikasi Rawat di RS

Fasilitas CT scan (-)

CT scan kepala abnormal
Luka tembus kepala
Riw. Kesadaran
Nyeri kepala sedang berat
Intoksikasi alkohol/ obat
Fraktur tengkorak
Leakage LCS: rhinore, otorhe
Cedera berat di tempat lain
Amnesia
Monitoring di rumah kurang optimal

Manajemen Primer Cedera Kepala cont

Terapi cairan: NaCL 0,9%, Ringer Laktat

(

STOP

dextrose !!!)

Keadaan tak sadar penuh minimalkan per oral

(jika perlu NGT)
Neuroprotektor: citicholine, piracetam
Gastroprotektor (stress gaster pasca trauma):
omeprazole, cimetidine, ranitidine
Antioksidan: oxyvit (pencegahan brain damage
akibat stress oxidative)

Manajemen Primer Cedera Kepala cont

Analgetik: hindari efek hipnotik atau sedatif

Antipiretik
Antibiotika: gol. penisilin (amoksisilin), kuinolon
(ciprofloxacine, levofloxacine), kloramfenikol,
aminoglikosida, sefalosporin (gen III:
ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone; gen IV:
cefepime)
Antiemetik

Manajemen Primer di IGD

Critical condition (GCS 3-4)
Rawat di ICU

CKS & CKB (GCS 5-12)

Lanjutkan penanganan ABCDE
Evaluasi tanda vital
Posisi head up 30, jika diperlukan analgetika/
sedatif
Atasi komplikasi: gelisah, kejang, febris, infeksi,
mual/ muntah, gastric ulcer, hipotensi (sistolik <90
mmHg), hipoksia (pCO2 <60 mmHg), dll

Manajemen Primer di IGD cont

Osmoterapi:
Mannitol 20%: bolus 0,5-1 g/ kgBB selama 30
menit 0,25-0,5 g/kgBB setiap 6 jam
Diuretika (furosemid): 10-20 mg i.v bolus (selangseling dengan mannitol) setiap 6 jam
Target: osmolaritas serum 320 mOsm/L, TIK <20
mmHg, tek. perfusi otak > 60 mmHg

Hiperventilasi:
Dilakukan sampai pCO2 30-35 mmHg
Hindari pemberian pada 5 hari pertama (terutama
24 jam pertama) utk menghindari iskemik
pCO2 JANGAN < 25 mmHg

Manajemen Primer di IGD cont

Kejang:
Kejang pasca cedera: early (< 7 hari), late (> 7 hari)
Early seizure: + 30% kasus CKB, + 1% CKR-S)
Late seizure: + 10-13% dalam 2 tahun pasca cedera
kepala
Risiko kejang pada SDH akut, ICH, fraktur terbuka
atau impresi disertai lesi parenkhim, kejang dalam 24
jam pertama pasca trauma, GCS <10, luka tembus,
alkohol abuse, kontusio kortikal (CT scan)

Penderita PSA: nimodipin 60 mg tiap 4 jam p.o

Manajemen Primer di IGD cont

Penilaian GCS
Ekimosis periorbital bilateral (hematoma
kacamata)
Ekimosis mastoid bilateral (Battles Sign)
Reflex tendon, patologis, kornea, cahaya
Dolls eye phenomen
Defisit neurologis fokal: kejang, paresis
Monitor pola napas
Gangguan fungsi otonom

Indikasi Operasi
Cedera Kepala Tertutup
Fraktur impresi (depressed fracture)
EDH
SDH
ICH
midline shift >5mm atau massa hematoma
>25cc

Indikasi Operasi

Cedera Kepala Terbuka

Fraktur multipel
Dura roobek disertai laserasi otak
Liquorhea
Pneumoencephali
Corpus alienum
Luka tembak

Sekuele Pasca Cedera Kepala

Fungsi Kognitif

Koma, delirium, gangguan atensi,

gangguan memori/ amnesia, gangguan
memecahkan masalah, gangguan
menentukan benar-salah, gangguan
pemahaman abstrak, disorientasi ruang &
tempat, kewaspadaan menurun, kesulitan
memahami perintah kompleks

Fungsi Motorik

Kelemahan otot, spastisitas, gangguan

keseimbangan, daya tahan otot menurun,
gangguan koordinasi, tremor, disfagia

Fungsi
Sensibilitas

Gangguan pendengaran, penghidu,

penglihatan (diplopia, visus turun, lapang
pandang menurun), perasa dan raba, baal

Sekuele Pasca Cedera Kepala cont

Fungsi
Berbahasa /
komunikasi

Afasia, apraksia, kosa kata menurun,

berbicara lambat & terbatas, kesulitan
membuat kalimat yang memiliki makna (S,
P, O), kesulitan membaca, menulis, serta
bekerja dengan angka

Fungsi ADL

Kesulitan mengenakan mengendarai

kendaraan, pakaian, mandi atau makan,
kesulitan bersosialisasi, belanja atau
aktifitas dengan orang lain

Fungsi Sosial

Kesulitan berkawan, kesulitan memahami

kondisi sekitar

Sekuele Pasca Cedera Kepala cont

Fungsi Reguler

Sering merasa letih, gangguan tidur,

gangguan makan, nyeri kepala, gangguan
miksi & defekasi

Fungsi Personal/ Apatis, motivasi berkurang, emosi yang

labil, iritabel (sensitif), depresi & gangguan
Psikis
cemas, mudah frustrasi

Epilepsi
Traumatik

Sekitar 2-5% penderita cedera kepala

menderita epilepsi. Kejang sering terjadi
segera setelah trauma atau dalam waktu 1
tahun pasca trauma. Epilepsi yang
dijumpai: GTCS (general tonic-clonic
seizure), epilepsi parsial

Sindroma Post Concussion

Kumpulan gejala pasca cedera kepala tertutup:

Nyeri kepala (70-82%)

Pusing (dizziness) (51-53%)
Iritabilitas
Mudah lelah (60%)
Ansietas
Gangguan memori (59%)
Gangguan konsentrasi
Insomnia
Fotofobia atau fonofobia

Post Traumatic Amnesia (PTA)

Gangguan memori (amnesia) pasca
cedera kepala merupakan keluhan yang
perlu mendapatkan perhatian
Amnesia pada penderita cedera kepala
bisa menjadi parameter derajad cedera
kepala penderita:
Cedera Kepala Ringan : < 1 jam
Cedera Kepala Sedang : 1-24 jam
Cedera Kepala Berat : 1- > 7 hari

Cedera Kepala Sekunder

Gangguan sistemik akibat hipoksia dan hipotensi
Edema serebri: vertigo, nyeri kepala, delirium
Herniasi jaringan otak: hipertensi, bradikardi,
pupil anisokor
Tekanan intrakranial meningkat: muntah, papil
edema, nyeri kepala hebat, kesadaran menurun
Infeksi: meningitis, ensefalitis
Emboli lemak
Hidrosefalus: tekanan intrakranial meningkat
Fistula LCS
kembali

Fraktur Basis Kranii

Raccoons eyes

Battles sign
kembali

Coup Countre coup

(akselerasi deselerasi)

kembali

Anamnesis
Mekanisme terjadinya trauma: arah trauma,
posisi jatuh, kronologis, kondisi setelah
trauma, kondisi sebelum trauma
Lucid interval: masa dimana penderita sadar
sebelum kemudian mengalami penurunan
kesadaran
Lucid interval sering menyulitkan diagnosis
komosio serebri & EDH evaluasi (rawat
inap) minimal 24 jam

Tekanan Intrakranial Meningkat

Kesadaran
delirium, stupor, koma
Pernapasan
Cheyne-Stokes: central neurogenic
hyperventilation, gasping,
respiratory arrest
Pupil
terfiksir, 3-5 mm
Gerakan bola mata
Inkomplit, diskonjugat
Respon motorik
Spastik, deserebrasi, flaksid
Tanda herniasi
Pupil anisokor (dilatasi pupil ipsilateral), hemiparesis
kontralateral

Herniasi
Gejala & Tanda:
Kesadaran menurun
Anisokori pupil
Hipertensi
Bradikardi

Cushings
Syndrome

Herniasi cont

a) Subfalcial (cingulate) herniation ;

b) uncal herniation ;
c) downward (central, transtentorial)
herniation ;
d) external herniation ; e) tonsillar herniation.
Types a, b, & e are usually caused by focal, ipsilateral
space occupying lesions, ie., tumor or axial or extraaxial hemorrhage.

Herniasi cont

Skull X-rays

Normal CT Scan

ICH (petekiae)

EDH

SAH

SDH

Kontusio serebri

kembali

Herniasi cont

kembali

ClosedHEAD INJURY

Cedera kepala
tertutup merupakan
akibat dari
mekanisme lesi otak:

Coup
Contre Coup
Akselerasi-deselerasi
Lesi rotasional
Komosio molekuler

ClosedHEAD INJURY

Terima Kasih