PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PRAKTIK PEMBELAJARANFARMASI KLINIS

BANGSAL DAHLIA 1
PERIODE 19-24 FEBRUARI 2018

GIKA IDFI NUGRAHANI

1707045003
 Nama Tn. PP
Nomor RM 17373xx
Tanggal lahir 27-10-1955 (62 tahun)
BB 48 kg
IMT = 19,83 m2
TB I55 cm
Kamar Dahlia 1, kamar 9
Alasan MRS Muntah ± 1 minggu SMRS disertai perut perih dan memberat 1
IDENTITAS hari SMRS sebanyak ±3x, batuk, sesak
Riwayat penyakit - GGK dan DM sejak 3 bulan lalu terkontrol dengan Novorapid
PASIEN dahulu 6-6-6
- HD sejak 3 bulan lalu
- Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
Alergi -
Tanggal MRS 09-02-2018 (IGD)  10-02-2018 (Ranap)
Diagnosis CKD stage V dengan problem anemia renal
DM type II non obes
Hipertensi stage II
Hiponatremia dan hipoosmolar berat
 Nama obat Dosis
Asam folat 3 x 1 tab
RIWAYAT CaCO3 3 x 1 tab

PENGGUNAAN Furosemid 1–1–0

Herbeser 0 - 100 mg
OBAT Candesartan 0 – 0 – 16 mg
Novorapid 6 iu – 6 iu – 6 iu
 Keluhan 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2 15/2 16/2 17/2 18/2 19/2 20/2 21/2 22/2 23/2

Mual + + + ↓ + + + + + + +

Muntah + +↓

Lemas + + + + + + + + + + + + + +
Perubahan
+ + +↓
DATA perilaku*

Demam + + + + +
SUBJEKTIF
Makan ↓ + ↓ ↓ ↓

Batuk +

Sesak ↓

Konstipasi +

Sulit tidur + +

*perubahan perilaku pasien seperti menghitung jari terus menerus, dan tidak nyambung saat diajak berbicara.
 Tanggal Diagnosis
9/2 Hiponatremi dan hipoosmolar berat + CKD st. V dengan problem
anemia renal + DM type II non obes + Hipertensi st. II
10/2 Acute sonfusional state + Hiponatremi dan hipoosmolar + CKD st. V
dengan problem anemia renal + DM type II non obes + Hipertensi st. II
11/2 Acute sonfusional state + Hiponatremi dan hipoosmolar* + CKD st. V
dengan problem anemia renal + DM type II non obes + Hipertensi st. II
12/2 Acute sonfusional state + Hiponatremi dan hipoosmolar* + CKD st. V
PERJALANAN dengan problem anemia renal + DM type II non obes + Hipertensi st. II +
suspect CAUTI
DIAGNOSIS 13/2 Acute sonfusional state + Hiponatremi dan hipoosmolar* + CKD st. V
dengan problem anemia renal + DM type II non obes + Hipertensi st. II +
CAUTI + suspect CAP
14/2 Acute sonfusional state + Hiponatremi dan hipoosmolar* + CKD st. V
dengan problem anemia renal + DM type II non obes + Hipertensi st. II +
CAUTI
20/2 Acute sonfusional state + Hiponatremi dan hipoosmolar* + CKD st. V
dengan problem anemia renal + DM type II non obes + Hipertensi st. II +
CAUTI + Flebitis
*membaik
 GRAFIK PEMANTAUAN VITAL SIGN
200

180

160

140

120

100
DATA 80

OBJEKTIF- 60

VITAL SIGN 40

20

0
2/9 2/10 2/11 2/12 2/13 2/14 2/15 2/16 2/17 2/18 2/19 2/20 2/21 2/22 2/23
2/9 2/10 2/11 2/12 2/13 2/14 2/15 2/16 2/17 2/18 2/19 2/20 2/21 2/22 2/23
sistol 184 169 160 130 120 150 140 140 170 140 170 160 140 140 120
diastol 86 70 70 70 80 70 90 90 90 70 80 100 90 90 70
HR 94 70 90 86 87 70 80 72 78 90 66 87 74 76 78
RR 20 20 22 22 22 24 22 20 22 20 22 22 22 24 24
t 36.4 36.8 36.9 36.9 37.4 36.7 37.9 36.7 36.9 37 36.9 36.5 36.9 36.1 36.9
SpO2 99 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98
 PEMANTAUAN ELEKTROLIT
160

140

120

100

DATA LAB- 80

ELEKTROLIT 60

40

20

0
2/9 2/10 2/11 2/12 2/13 2/14 2/15 2/16 2/17 2/18 2/19 2/20 2/21 2/22 2/23
2/9 2/10 2/12 2/13 2/14 2/17 2/21 2/22 2/23
Na 99 109 119 134 129 133 128 140 128
K 3.47 3.4 3.87 3.14 3.4 2.91 3.17 2.04 3.17
Nilai normal: Cl 63 80 84 95 98 102 97 104 97
Na : 136-145 K : 3.5-5.1 Cl : 98-107
 Parameter Nilai Rujukan 9/2 13/2 14/2 15/2 17/2 21/2 22/2 23/2

HEMATOLOGI
Hb 13-18 7.2 8.3 7.9
Leukosit 4.5-11.5 4.69 7.78 3.67
Trombosit 150-450 208 148 196
Eritrosit 4.6-6.0 2.68 3.04 2.86

DATA LAB- Hematokrit

MCV
40-54
80-94
19.3
72.6
24.1
79.3
22.9
80.1
HEMATOLOGI MCH 26-32 37.3 27.3 27.6
dan FAAL Netrofil% 50-70 95 89.8 73.5
Limfosit% 18-42 7.5 5 15.8
GINJAL Monosit% 2-11 7.5 5.1 10.1
Eosinofil% 1-3 0 0 0.3
Basofil% 0-2 0 0.1 0.3
FAAL GINJAL
BUN 7-18 78.2 32.1 50.6 29 50 16 50
Creatinin 0.8-1.3 6.34 2.96 4.73 2.47 4.68 1.77 4.68
ClCr 8.2 17.57 11.9 21.05 11.11 29.38 11.11
 pemeriksaan normal 9/2 12/2 19/2 20/2
pH 4.5-8.0 5.5 5.5 6.0 6.2
BJ 1.005-1.030 1.015 1.010 1.010 <1.005
Protein Negatif 2+ 3+ 3+ Neg
Glucosa Negatif 1+ Neg Neg Neg
Bilirubin Negatif Neg Neg Neg Neg
DATA LAB- Urobilinogen Normal Nor Nor Nor Nor

URIN Keton Negatif Neg Neg Neg Neg

Nitrit Negatif Neg 1+ Neg Neg
Eritrosit 0-25 30 44 78 41
Leukosit esterase Negatif neg 1+ 2+ 3+
Leukosit 0-20 6 72 99 527
bakteria 0-100 10.3 6678.2 10911.3 2381
Yeast 0-25 35.1 0 0 0
 Tanggal Pemeriksaan Hasil
9/2 EKG Normal sinus rhytm
Pemeriksaan fisik kepala Conjungtiva pucat
10/2 Thorax Infiltrat pericardial dextra, besar cor
normal
12/2 Pemeriksaan fisik kepala Conjungtiva pucat
PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik abdomen Abdomen peristaltic +
PENUNJANG 19/2 Pemeriksaan fisik abdomen Bising usus +
21/2 Thorax Susp. Penumonia dd odem pulmo
TERAPI
Nama obat Dosis/ Rute 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2 15/2 16/2 17/2 18/2 19/2 20/2 21/2 22/2 23/2
aturan (IGD)
pakai

Inf. NS 3% 10 tpm I.V v v v v V v v

Inf. NaCl 0,9% 10 tpm I.V v v V v v v v v v v v V
Novorapid 6-6-6 iu S.C v v v v v
O2 3 lpm NK v v v v v v v v v SPONTAN
Asam folat 1 mg / 8 j P.O v v v v v v v v v v v v v V
CaCO3 500 mg / 8 j P.O v v v v v v v v v v v v v V
Candesartan 16 mg / 24j P.O v v v v v v v v v v v v v V

Herbeser 100 mg / 24j P.O v v v v v v v v v v v v v V

Clonidine 0.15 mg / 8 j P.O v v V v v v v v v v v v V V

Fluconazole 150 mg /24 j P.O v v v v v v v v v v v v V
Metoclopramide 1 amp / 8 j I.V v v v v

Ciprofloxaxin inj 400 mg /24j I.V v v v v v v

Furosemid inj 20 mg/ 12j I.V v v v v v V

Ondansetron 4 mg/12j I.V V
ANALISIS TERAPI
 Obat dan Dosis Mekanisme kerja, farmakokinetik, Analisis terapi
regimen terapi farmakodinamik
Novorapid s.c 10 UI/hari atau 0,1- Merangsang glukosa uptake, khususnya di jaringan BEERS : -
6-6-6 0,2 ui/kg/hari. otot dan lemak. Menghambat produksi glukosa oleh STOP : -
Monitoring kadar hati serta menghambat lipolysis. START :-
gula darah bagi Onset : 0,2-0,5 jam DRP : -
pasien dengan durasi : 3-5 jam
gangguan renal Ikatan protein : <10%
(Medscape, 2018) T1/2 : 81 menit
Metabolisme : hati >50%, ginjal 30%, jaringan
End point: GDP <150 adipose 20%
mg/dl (DIH, 2014) Ekskresi : urin (DIH, 2014)
Asam folat, 1 0,4-1 mg/hari Merangsang produksi WBC dan platelet pada anemia BEERS : -
mg, p.o, 1 tab / (Medscape, 2018) defisiensi folat, diperlukan untuk sintesis dan STOP : -
8 jam perawatan nukleoprotein pada eritropoiesis. START :-
Geriatri: Onset : 0,5-1 jam (p.o) DRP : -
Minimun 0,4 mg/hari Metabolisme : hati
(DIH, 2014) Ekskresi : urin (DIH, 2014)
CaCO3, 500 mg, 1-1,2 gr/hari terbagi Menjaga keseimbangan Ca, mencegah pembentukan BEERS : -
1 tab / 8 jam tiap 6-12 jam, batu ginjal. STOP : -
bersama dengan Ikatan protein: 45% START :-
makan (Medscape, Ekskresi : feses 80%, urin 20% (Medscape, 2018) DRP : -
2018)
 Obat dan Dosis
regimen
terapi
Candesartan 16 mg/hari, atau 8-32 mg/hari,
, p.o, 16 atau terbagi tiap 12 jam.
mg/24 jam
Geriatri:
Tidak diperlukan penyesuaian
dosis untuk pasien dengan
penurunan fungsi ginjal ringan.
Untuk pasien dengan
penurunan fungsi ginjal sedang
terapi dimulai dari dosis rendah
(Medscape, 2018; DIH, 2014).
Goal therapy :
pasien hipertensi dengan CKD
dan atau DM target tekanan
darahnya yaitu <140/90 mmHg
(JNC 8)
Mekanisme kerja, farmakokinetik, Analisis terapi
farmakodinamik
ARB, mencegah angiotensin II BEERS : -
berikatan dengan reseptornya,
berperan dalam memblok vasokontriksi STOP :
dan sekresi aldosterone oleh -
angiotensin II.
START :-
T1/2 : 5-9 jam DRP: interaksi obat antara
Metabolisme : hati Candesartan dan furosemide
Onset : 2-3 jam berpotensi mempengaruhi
Durasi >24 jam keseimbangan serum kalium
Ikatan protein : >99% (candesartan meningkatkan,
Ekskresi : urin 26% (DIH, 2014) furosemide menurunkan)
 Obat dan Dosis Mekanisme kerja, farmakokinetik, Analisis terapi
regimen farmakodinamik
terapi

Herbeser, 100-200 mg/hari (PIO Nas) Non-dihidropiridin CCB, menghambat BEERS :

p.0, 100
mg/24 jam 180-240 mg/hari (JNC 7; DIH,
2014)
Geriatri >60 tahun:
Sama dengan dosis dewasa,
dimulai dari lower initial dose
(120 mg/hari menggunakan ER
capsule) (DIH, 2014)
masuknya kalsium melalui membrane
ion kalsium ekstraseluler melintasi
membrane sel miokard dan sel otot
polos pembuluh darah, sehingga
menyebabkan relaksasi otot polos dan
dan vasodilatasi coroner.
Onset : 30-60 menit
Ikatan protein 70-80%
Metabolisme : hepar oleh CYP3A4
T1/2 : IR 3,-4.5 jam, ER 6-9 jam
Ekskresi : urin 2-7%, feses
Hindari, berpotensi menyebabkan
retensi cairan
STOP :
-
START :-
DRP: Interaksi obat antara diltiazem
(herbeser) dan Clonidin berpotensi
menyebabkan bradikardi
(Medscape, 2018; Drugs.com, 2018)

Obat ini tidak terdialisis baik saat

hemodialysis maupun peritoneal
dialysis. Sehingga tidak diperlukan
penambahan dosis (DIH, 2014)
 Obat dan Dosis
regimen terapi
Clonidine, 0.15 0,1 mg/12 jam sebelum tidur,
mg, p.o, maksimal 2,4 mg/hari .
1 tab/8 jam Pasien dengan ClCr <10ml/min perlu
adjustment dose menjadi 50-75%
dosis normal (DIH, 2014)
oral, 50-100 mcg/8 jam; dosis
maksimum 1,2 mg (PIO Nas)
Initial dose: 0,1 mg/12 jam;
maintenance 0,2-0,6 mg/hari, oral
dalam dosis terbagi.
Untuk pasien geriatric dengan
gangguan ginjal, lebih
menguntungkan menggunakan lower
initial dose (Medscape, Drugs.com)
Mekanisme kerja, farmakokinetik, Analisis terapi
farmakodinamik
Menstimulasi central alpha receptor BEERS :
sehingga mneyebabkan penurunan tidak direkomendasikan untuk
PVR, HR, BP, dan renal vascular penggunaan rutin
resisten.
STOP :
Onset : <1 jam dapat menyebabkan
Durasi : 6-10 jam hipotensi ortostatik
Ikatan protein : 20-40%
Metabolisme : hati START :-
T1/2 : 12-16 jam
Eksresi : urin 40-60% DRP :
Interaksi obat antara Clonidin
Obat ini tidak terdialisis (0-5%) baik dan diltiazem (herbeser)
saat hemodialysis maupun peritoneal berpotensi menyebabkan
dialisis (DIH, 2014) bradikardi (Medscape, 2018;
Drugs.com, 2018)
 Obat dan Dosis
regimen terapi
Fluconazol, 50-200 mg/hari, p.o
p.o, 150 mg /
24 j ClCr <50 ml/min : pada pasien tanpa dialysis
diberikan 50% dose.
Pada pasien hemodialisa, obat terdialisis
50% sehingga pasien diberikan dosis 100%
setelah dialysis, pada hari non dialysis dosis
diturunkan sesuai ClCr.
Alternatif, 200-400 mg/48-72 jam atau 100-
200 mg/24 jam lebih direkomendasikan
(DIH, 2014; Medscape, 2018)
150 mg/hari dosis tunggal.
Digunakan selama 14-30 hari (PIO Nas)
Mekanisme kerja, farmakokinetik, Analisis terapi
farmakodinamik
Menghambat selektif fungal BEERS : -
cytochrome P-450 dependent enzyme STOP : -
lanosterol 14-alpha-demethylase. START :-
Ikatan protein : 11-12%
Metabolisme : hati (Sebagian)
T1/2 : geriatric ~46 jam
Ekskresi : urin 80%, 11% metabolit
(DIH, 2014)
 Obat dan Dosis Mekanisme kerja, farmakokinetik, Analisis terapi
regimen farmakodinamik
terapi
Metoclopram 10 mg/8 jam, diberikan iv lebih dari Memblok dopamine reseptor dan BEERS :
ide, i.v, 1o 1-2 menit. serotonin reseptor pada SSP, Hindari, kecuali untuk
mg/8 jam meningkatkan motilitas upper GI tapi gastroparesis.
(5 mg/ml ClCr <40 ml/min dosis diturunkan tidak mensekresikan. Berpotensi menyebabkan
dalam 2 ml) 50% efek samping extrapyramidal
ClCr <10 ml/min dosis diturunkan Onset : 1-3 menit iv syndrome. Risiko meningkat
75% Durasi : 1-2 jam pada pasien lansia.
Ikatan protein : 30-40%
Metabolisme : hati STOP : -
T1/2 : 5-6 jam (iv dewasa) START :-
ekskresi : urin 85%
 Obat dan Dosis Mekanisme kerja, farmakokinetik, Analisis terapi
regimen farmakodinamik
terapi
Ciprofloxacin, ISK, Akut : IR 250mg p.o tiap 12 jam Menghambat relaksasi DNA, BEERS : -
i.v, 400 mg/24 selama 3 hari; ER 500 mg p.o tiap menghambat DNA gyrase,
jam 24 jam selama 3 hari. mempromosikan kerusakan double stand STOP : -
DNA.
ISK mild/moderate : 250 mg p.o START :-
tiap 12 jam atau 200 mg i.v tiap 12 Ikatan protein: 20-40%
jam selama 7-14 hari. Metabolisme : hati oelh CYP1A DRP:
T1/2 : 3-5 Jam Interaksi obat antara
Severe/komplikasi : 500 mg p.o tiap Ekskresi : urin 30-50%, feses 15-34% Ciprofloxacin dan
12 jam atau 400 mg i.v tiap 12 jam ondansetron berpotensi
selama 7-14 hari. menyebabakn aritmia, long
QT syndrome, dan
clCr <30 ml/min: ER, 500mg po per hypokalemia (Drugs.com,
24 jam 2018)
Hemodialisa: 0,25-0,5 g p.o tiap 12
jam atau 0,2-0,4 g iv tiap 24 jam

(Medscape, 2018)
 Obat dan Dosis Mekanisme kerja, farmakokinetik, Analisis terapi
regimen terapi farmakodinamik
Furosemid,, Geriatri: Menghambat reabsorbsi Na dan Cl pda BEERS : -
i.v, 20 mg/12 20 mg/hari po/iv/im. Dapat tubulus proximal dan distal serta STOP : -
jam ditingktakan perlahan sampai lengkung henle. START :-
dicapai respon optimal
(Medscape, 2018) Onset : 5 menit iv DRP:
Durasi : 2 jam iv
Ikatan protein 91-99%
Metabolisme : hati
T1/2 : 30-120 menit (normal); 9 jam
(ESRD)
Ekskresi : urin iv 80%
Ondansetron, 8 mg terbagi tiap 12 jam Selektif 5-HT3 reseptor antagonis, BEERS : -
iv, 4 mg/ berikatan langsung dengan reseptor di STOP : -
12jam Tidak dibutuhkan penyesuaian CNS. Tidak menyebabkan START :-
dosis untuk gangguan ginjal ekstrspiramidal syndrome.
(Medscape, 2018) Onset : 30 menit
Ikatan protein : 70-76%
Metabolisme : hati oleh CYP2DG,
CYP1A2, CYP3A4.
T1/2 : 3-7 jam
Ekskresi : urin 30-70%, feses 25%
 Evaluasi
Cara
Obat Manifestasi ESO
Mengatasi ESO Tanggal Uraian
Novorapid Tidak ada ESO signifikan - - -
Asam folat Tidak ada ESO signifikan - - -
CaCO3 Tidak ada ESO signifikan - - -
Candesartan Tidak ada ESO signifikan - - -
Herbeser Tidak ada ESO signifikan - - -
MONITORING Kondisi pasien
EFEK Clonidine
Berpotensi
menyebabkan:
Pemberian
23/2/2018
membaik
setelah
fleet enema
SAMPING Konstipasi (10%) mendapat fleet
enema
Metoclopramide Tidak ada ESO signifikan - - -
Ciprofloxaxin Tidak ada ESO signifikan - - -
Furosemid inj Berpotensi menyebabkan Monitoring
Hipokalemia 14-60% 22/2/2018 -
kadar kalium
Ondansetron Tidak ada ESO signifikan - - -
  Anonim, 2012, Potentially Harmful Drugs in the Elderly: Beers List,
Pharmacist’s Letter / Prescriber’s Letter .
 Anonim, 2012, Ags Beers Criteria For Potentially Inappropriate
Medication Use In Older AdulTS, American Geriatrics Society.
DAFTAR  Anonim, 2016, STOPP START Toolkit Supporting Medication Review,
NHS CCG
PUSTAKA  Anonim, 2014, Drug Information Handbook 22nd edition, Lexicomp:
American Pharmacist Association
 Medscape, 2018
 Drugs.com, 2018
 http: Pionas.pom.go.id/obat