KELOMPOK 9

Eka Anintyas Pandini ( P37326118014 )

Indah Edya Saragih ( P37326118021 )
Selvina Lindarti ( P37326118044 )
Documenting the Assessment :
Summary and Diagnosis
Diagnosis adalah proses dan hasil, secara
proses adalah investigasi atau analisis
penyebab atau kondisi alamiah, natural, situasi
atau masalah.
Istilah diagnosis mengacu pada proses yang
melibatkan semua fisioterapi : Tindakan
mengevaluasi kondisi fisik secara subjektif
untuk menentukan terapi fisik yang sesuai.
Proses Diagnosa
Proses diagnosis melibatkan penilaian klinis
berdasarkan informasi yang diperoleh dari riwayat,
tanda gejala, pemeriksaan dan tes yang dilakukan
atau diminta oleh terapis. Fisioterapi memiliki
tanggung jawab dan keterlibatan dalam proses
diagnosis bahkan setelah pasien dirujuk dengan
diagnosis dari dokter.
Proses – proses menentukan diagnosa :
1. Fisioterapi menentukan apakah kondisi pasien
sesuai untuk intervensi atau tidak
2. Fisioterapi memeriksa kondisi pasien
3. Fisioterapi memeriksa patologi dan keparahannya
4. Fisioterapi memutuskan diagnosa
5. memberikan rujukan kepada praktisi lain yang
tepat jika diagnosa tidak sesuai dengan bidang
fisioterapi
 Diagnosis – Proses
Metode induktif
• Penalaran induktif proses memperoleh prinsip-prinsip umum dari fakta atau kejadian khusus
• Dokter menyimpulkan diagnosis dari tanda dan gejala tertentu
Metode Hypothetico-deductive
• Penalaran deduktif kesimpulan mengikuti tentu dari tempat yang dinyatakan, menyimpulkan contoh
spesifik dari prinsip-prinsip umum *
• Hipotesis - penjelasan tentatif, kesimpulan diambil untuk menjadi benar demi argumen atau penyelidikan,
asumsi
• Dokter membuat hipotesis - tentatif Diagnosis
• Dokter menggunakan deduksi untuk menentukan tanda atau gejala spesifik yang harus ada
• Tes klinis apakah ada tanda atau gejala yang benar-benar ada
Metode pengenalan pola
• Pengetahuan dan pengalaman yang dipelajari dari memori yang asosiatif dengan pasien lain: "database
mental" label diagnostik dan tanda dan gejala yang terkait
• Dokter mencocokkan pola tanda dan gejala tertentu dengan pola dalam memori asosiatif
Label Diagnosis
Fisioterapi menggunakan label diagnosis agar bisa dipahami oleh tenaga
kesehatan lainnya sebagai identifikasi penyakit atau proses patologis yang
bertanggung jawab atas kondisi pasien.

Label diagnosis merupakan pemahaman umum tentang istilah yang digunakan

semua tenaga kesehatan. Jika kondisi pasien tidak diketahui penyebab pastinya,
label diagnosis harus bersifat deskripif. Label diagnosis biasanya ditentukan oleh
dokter tetapi sering dikonfrimasi oleh fisioterapi sebagai diagnosis diferensial.
Sebagai contoh, fisioterapi biasa melakukan skreening untuk mengesampingkan
patologi yang serius yang tidak sesuai untuk intervensi fisioterapi sehingga harus
merujuk pasien ke terapis yang tepat, hal ini biasa disebut diagnosis diferensial.
Label diagnosis juga digunakan untuk tenaga kesehatan lain jika ingin merujuk ke
fisioterapi.
Sistem Diagnosis Fisioterapi
Ada 3 jenis sistem yang digunakan dalam pembuatan label standar /
klasifikasi diagnosis untuk pasien yang dilihat oleh fisioterapi, yaitu :

1. Panduan Praktik Fisioterapi, Bagian II :

Pola praktik yang ditentukan dalam panduan dibuat oleh ahli terapi fisik.
Mereka mengklasifikasikan pasien berdasarkan pengelompokan gangguan
dan kondisi kesehatan terbaik. Contoh : Gangguan fungsi motorik dan
integritas yang terkait dengan gangguan progresif sistem saraf pusat. Dalam
setiap pola praktik, tes dan tindakan serta intervensi yang digunakan pada
dasarnya identik.
2. Sistem Klasifikasi
Fisioterapi merupakan praktisi yang tepat dari disfungsi gerakan. Pasien
dapat di identifikasi menjadi sub kelompok kemudian dapat diberikan
intervensi yang berbeda beda secara khusus sesuai dengan kondisi pasien
klasifikasi sub kelompok.
3. Sistem Kecacatan
Guccione (1991) menganjurkan agar diagnosis oleh fisioterapi difokuskan
pada hubungan antara gangguan dan keterbatasan fungsional.
 Cara Membuat Dokumen Diagnosis
Ringkasan proses diagnosis oleh Wethereore ada 3, yaitu :
1. Diagnosis banding : Kondisi kesehatan atau gangguan, dapat dijabarkan, diperluas atau
diperpanjang.
2. Klasifikasi : Sertakan klasifikasi lebih lanjut mengenai etiologi, gangguan sistem pergerakan,
atau sistem lainnya.
3. Hubungan pembatasan aktivitas dengan partisipasi : Bagaimana kondisi kesehatan
memengaruhi kemampuan dan peran pasien yang sedang tidak dirawat.
Tiga Komponen penilaian
1. Pernyataan ringkasan: Kalimat pengantar harus secara
singkat menggambarkan pasien dan merangkum informasi
latar belakang.
2. Diagnosis: Selanjutnya, nyatakan diagnosis banding atau
kondisi kesehatan bersama dengan klasifikasi lebih lanjut,
Mungkin perlu di sini untuk menyajikan alternatif untuk
diagnosis rujukan, bersama dengan alasan. Terakhir, jelaskan
batasan aktivitas pasien, gangguan kunci yang berkontribusi
terhadap pembatasan tersebut, dan pembatasan partisipasi
atau pembatasan partisipasi potensial yang akan dihasilkan
dari pembatasan tersebut.
3. Potensi untuk mendapat manfaat dari terapi fisik: Akhiri
dengan pernyataan yang merangkum potensi pasien untuk
mendapatkan manfaat dari terapi fisik dan alasan mengapa
perawatan ditunjukkan atau tidak ditunjukkan. Ini dapat
mencakup ringkasan jenis intervensi yang akan
menguntungkan pasien.
Rangkaian Assessment

Tujuan utama assessment dari evaluasi awal adalah untuk menyajikan diagnosis
masalah pasien. Assesment juga menyajikan hasil dari proses pengambilan
keputusan klinis. Jika evaluasi awal telah dikembangkan dalam bab-bab
sebelumnya, maka assessment lebih mudah untuk ditulis. Ketika disusun sebagai
rangkuman, bagian assessment akan mencakup tiga kompoen fisik.
Bagian assessment adalah dokumentasi yang berguna untuk memberikan
spesifikasi sifat dan kondisi kesehatan serta risiko-risiko penyakit lain. Fisioterapi
harus berhati-hati terhadap gangguan yang dapat timbul akibat dari intervensi.
Bagian assessment juga berfungsi untuk merangkum kebutuhan medis untuk
intervensi. Assessment yang dilakukan akan dimasukkan pada akhir bab ini dan
disajikan sebagai ringkasan.
Kesalahan Umum dalam Dokumentasi Penilaian
Dalam pendokumentasian ada beberapa kesalahan
umum dalam penulisan bagian penilaian. Ini biasanya
hasil dan pernyataan yang terlalu umum atau tidak jelas.
Misalnya : pasien mengalamia penurunan ROM dan
kekuatan, hal ini mengarah pada keterbatasan ADL.
Dalam hal ini penilaian tersebut kurang spesifik karena
banyak dari pasien yang ditemukan memiliki keluhan
atau kondisi yang sama. Seharusnya stetment lebih
spesifik seperti : kelemahan di knee dan hip ekstensor
dan keterbatasan hip ekstensi saat ROM menyebabkan
tisak bisa bergerak diatas kasur dan berpindah dengan
mandiri.
Proses Fisioterapi untuk Mengembangkan Diagnosis

1. Partisipasi ( Potensi Cacat )

Mengapa orang yang datang ke atau dirujuk ke fisioterapi ?
Apa diagnosis medisnya ?
Apa peran atau keinginan pasien yang diinginkan, peran dan tujuan ?
Apakah kondisi pekerja mengganggu ini, atau apakah ada potensi untuk menganggu ?

Identifikasi kecacatan atau potensi kecacatan

2. Activity Limitations
Apa status fungsional pasien saat ini dan sebelumnya /
Apa kegiatan fungsional kritis yang perlu dilakukan pasien untuk dapat mengatasi atau
mencegah kecacatan ?

Identifikasi masalah fungsional – kegiatan fungsional kritis

3. Impairments in Body Structures and Function
Mengapa pasien tidak dapat melakukan aktifitas fungsional yang diisyaratkan?
Apa penyebab dari peniruan fungsional ?
Kerusakan apa yang berkontribusi pada funcional limitation?

Mengidentifikasi penyebab masalah fungsional dan faktor – faktor yang berkontribusi

4. Kondisi Kesehatan
Dapatkah diagnosis medis ditentukan lebih lanjut ?
Apa tahap penyembuhan atau pemulihan ?
Apakah ada potensi untuk terjadinya gangguan sekunder ?
Haruskah pasien dirujuk ke praktisi lain ?

Identifikasi klarifikasi diagnosis medis, tahap pemulihan dan persyaratan untuk

pencegahan
TERIMA KASIH