MORNING REPORT

27 Oktober 2021

Oleh:
Gusti Ayu Made Dwi Manggaraeni 016.06.0017

Pembimbing:
dr. I Gede Ketut Aryana, M.Biomed, Sp.A
I. Subjektif

1.1 Identitas
Pasien Ayah
1. Nama : By. NKR 1. Nama : Tn. RA
2. Tanggal Lahir : 26 Oktober 2021 : Wiraswasta
2. Pekerjaan
3. Umur : 0 Hari : Br. Ulun Danu Songan
3. Alamat
3. Jenis kelamin : Perempuan
Ibu
8. Agama : Hindu
9. Alamat : Br. Ulun Danu Songan 1. Nama : Ny. NKR
: 341501 2. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
11. Nomor RM
: 26 Oktober 2021 3. Alamat : Br. Ulun Danu Songan
12. Tanggal MRS
13. Tanggal : 26 Oktober 2021
Pemeriksaan
B. Anamnesis

• Keluhan Utama
• Sesak napas.
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien bayi perempuan datang ke ruang Perinatologi RSU Bangli post persalinan normal
paska resusitasi. Pasien lahir kurang bulan dengan keluhan sesak napas setelah lahir
spontan, air ketuban jernih, bayi tidak langsung menangis, warna kulit merah dan kebiruan
pada bagian ekstremitas, gerakan refleks minimal, serta tonus otot tidak ada. Kemudian
dilakukan resusitasi, bayi langsung menangis lemah, usaha napas lambat dan tidak teratur,
warna kulit merah dan kebiruan pada ekstremitas, gerakan refleks minimal, serta tonus otot
tidak ada. Setelah dilakukan resusitasi, bayi dirawat di ruang Perinatologi.
• Setelah dipindahkan ke ruang Perinatologi, pasien menangis lemah, gerak terbatas, belum
minum, BAK (+), BAB (-). Keluhan lain seperti demam, batuk, muntah, kejang tidak ada.
Con’t
• Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada.

• Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluhanan serupa - (-)
- Kehamilan (Ibu) - Demam (-)
- Hipertensi (-)
- Diabetes melitus (-)
- Anemia (-)

- Riwayat Sosial: Anak ke-7.

- Riwayat - (-)
Pengobatan
- Makan - 0 hari – Sekarang  Susu formula.
- ASI ekslusif (-)
- Minum - = Makan.
- Aktivitas - Aktif.
Con’t

• Riwayat Kehamilan
- Diagnosis Kehamilan - G7P2222
- ANC - Trimester I: 1 kali.
- Trimester II: 1 kali
- Trimester III: (-)
- Keluhan selama - Mual
hamil - Muntah
Con’t
• Riwayat Persalinan
- Jenis Persalinan - Normal/spontan
- Usia Kehamilan - 27-28 minggu, atau
- Finstrom score
Kriteria Klinis Skor
- Interpretasi: 32
• Pembuluh darah pada kulit abdomen 1 minggu
• Plantar crease 2
• Tulang rawan telinga 3
• Jaringan mammae 1
• Papila & areola mammae 1
• Kuku jari tangan 2
• Rambut kepala 2
TOTAL 12
- Waktu Kelahiran - Tanggal: 26-10-2021
- Pukul: 00.55 WITA
Con’t
• Riwayat Persalinan
- APGAR Score Indikator 1’ 5’
• Appearance 1 1
• Pulse 1 1
• Grimace 1 1 - Interpretasi: Asfiksia berat
• Activity 0 0
• Respiration 0 1
TOTAL 3 4
- Antropometri - BBL: 1.300 gram
- Panjang badan: 38 cm
- Lingkar kepala: 26 cm
- Lingkar dada: 24 cm

• Riwayat Imunisasi
- Vitamin K - 26-10-2021
- HB0 - 26-10-2021
II. Objektif

2.1 Pemeriksaan Fisik

- Status Present
- Keadaan umum - Sakit berat, gerak kurang aktif, menangis lemah (merintih)
- Tanda-tanda vital - HR: 140 kali/menit
- RR: 75 kali/menit
- T: 36,5 °C (incubator)
- SpO2: 100%
- Antropometri - BBL: 1.300 gram
- PB: 38 cm
- LK: 26 cm
- LD: 24 cm
- Kurva pertumbuhan - BBL: P75 – P90
Lubchenco - Interpretasi: Sesuai masa kehamilan (SMK)
- PB: P50 – P75
- LK: P50
Con’t
- Status General
- Kepala - Normochepali, rambut hitam tebal, distribusi merata, UUB belum menutup
- Mata - Mata cekung (-/-).
- Konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik (-/-)
- Refleks pupil (+/+), isokor
- Telinga - Discharge (-/-)
- Hidung - Napas cuping hidung (-)
- Epistaksis (-/-); discharge (-)
- Septum deviasi (-)
- Bibir - Sianosis (-)
- Sariawan (-); kering (-)
- Leher - Simetris
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran tiroid (-)
Con’t
- Status General
- Thorax - Normochest
- Cor : Iktus kordis tidak tampak; S1, S2 tunggal regular; murmur (-); gallop
(-)
- Pulmo: Grakan dinding dada simetris; retraksi suprasternal, interkostal,
substernal; vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen - Tanda-tanda infeksi tali pusat (-); bau busuk (-)
- Pembesaran organ (-)
- Bising usus (+)
- Genitalia - Tidak tampak kelainan.
- Ekstremitas - Akral hangat: ekstremitas atas +/+, ekstremitas bawah +/+
- Edema: ekstremitas atas -/-, ekstremitas bawah -/-
- Sianosis: ekstremitas atas -/-, ekstremitas bawah -/-
- CRT: <3 detik
Con’t
• Penilaian Distress Napas
- Skor Downe Kriteria Klinis Skor
• Pernapasan 1
• Retraksi 2
• Sianosis 1 - Interpretasi: Gangguan pernapasan
• Air entry 0 sedang
• Merintih 0
TOTAL 4
B. Pemeriksan Penunjang
- Laboratorium
III. Assessment

- Bayi kurang bulan (BKB) +

- Sesuai masa kehamilan (SMK) +
- Berat badan bayi sangat rendah (BBLSR) +
- Asfiksia berat ec suspek penyakit membran hialin (PMH)
IV. Planning

A. Rencana Diagnosis
- Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Evaluasi Indikasi
- Blood Gas Analysis - Menilai hipoksia, hiperkarbia, asidosis
- Radiologi - X-Ray Thoraks - Menyingkirkan etiologi lain

- Konsultasi
Pemeriksaan Indikasi
- Sp. A - Penentuan etiologi
- Penentuan tatalaksana
Con’t
B. Rencana Tatalaksana
- Umum - Non-farmakologis
· Pengaturan suhu: Suhu infant warmer 36,5 - 37℃
· Cairan: IVFD Dextrose 10% 4 tpm
- BBLSR - Non-farmakologis  pemberian nutrisi
 Pemberian nutrisi: ASI parenteral (OGT); 1 ml/kg/jam selama 8 kali/hari (@
3 jam)
Con’t
B. Rencana Tatalaksana
- Asfiksia berat ec - Non-farmakologis
suspek penyakit · Continous Positive Air Pressure (CPAP)
membran hialin  Pressure = 6
(PMH)  Air : oxygen = 2 : 2  FiO2 = 58%
- Farmakologis
· Antibiotika:
 Ampisilin 100 mg/kg/hari; IV/IM; dibagi 2 dosis, atau
 Gentamisin 2,5 mg/kg/hari; IV/IM; setiap 36 jam
· Surfaktan eksogen:
 Calfactant 3 ml/kg, atau
 Beractant 4 ml/kg; diberikan dalam 4 dosis, atau
 Colfosceril 5 ml/kg; diberikan dalam waktu 4 menit, atau
 Porcine 2,5 ml/kg
Con’t

C. Rencana Monitoring
- TTV - Tiap 2-3 jam
- Pemberian nutrisi - Tiap 3 jam.

V. Prognosis

- Ad Vitam - Dubia
- Ad Functionam - Dubia
- Ad Sanationam - Dubia
VI. Resume

- Bayi perempuan usia 0 hari post persalinan normal paska resusitasi dibawa ke ruang
Perinatologi RSU Bangli dengan keluhan sesak napas. Keluarga pasien tidak ada yang
pernah mengalami keluhan seperti pasien. Saat di ruang Perinatologi, pasien menangis
lemah, gerak terbatas, belum minum, BAK (+), dan BAB (-).
- Pasien lahir kurang bulan dengan BBL 1.300 gram, PB 38 cm, LK 26 cm, dan Apgar score
3-4.
- Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi suprasternal, intercostal, dan substernal (+).
- Pemeriksaan laboratorium
• WBC 10.2 x 109/L (H)
TERIMA KASIH