STRES METABOLIK

&
GIZI
 PROSES METABOLISME
NUTRIEN OKSIGEN

INTAKE REQUIREMENT
ASUPAN KEBUTUHAN PANKREAS
INSULIN
GLUKAGON

SAL. CERNA SAL. NAFAS

HATI

CO2
KARDIOVASKULER

KULIT GINJAL
SEL-SEL TUBUH
METABOLISME:
UREA N
KATABOLISME
AIR & PANAS ANABOLISME KREATININ
AIR & ELEKTROLIT
 MAKANAN
KEBUTUHAN VS PEMAKAIAN
REQUIREMENT EXPENDITURE
ENERGI
PROTEIN
LEMAK
KARBOHIDRAT
VITAMIN
MINERAL
AIR
ZAT BIOAKTIF
ENERGI:
MEMPERTAHANKAN BERBAGAI FUNGSI TUBUH
Respirasi, Sirkulasi, Aktivitas fisik, Menjaga suhu tubuh

KOMPONEN PENGGUNAAN ENERGI

Basal /Resting Metabolism
Thermic Effect of Food
Thermoregulation
Aktivitas Fisik
Deposit jaringan pada bayi/anak yang tumbuh; ibu hamil
Pembentukan ASI pada ibu menyusui

TOTAL ENERGI EXPENDITURE (TEE)

BEE + TEF + Thermoreg. + PA + E deposit jaringan / produksi ASI
METABOLISME DALAM KEHIDUPAN NORMAL SEHARI-HARI (KARBOHIDRAT)

FED STATE FASTING STATE

METABOLISME DALAM KEHIDUPAN NORMAL SEHARI-HARI (LEMAK)

FED STATE FASTING STATE

METABOLISME DALAM KEHIDUPAN NORMAL SEHARI-HARI (PROTEIN)
 INTEGRATION OF METABOLISM
Dietary Intake

Fed State Fasting State

utilize and restore foodstuff release foodstuff
e.g. glycogen, fat, protein e.g. glucose, faty acid, amino acid

Glycolysis Gluconeogenesis
Glycogenesis Glycogenolysis
Lipogenesis Lipolysis
Protein synthesis Ketogenesis
Protein breakdown

Insulin Glucagon, Epinephrine, Cortisol

Total Energy Expenditure (TEE) is the sum of
basal metabolic rate
thermic effect of food
physical activity
thermoregulation
growth
 REGULASI METABOLIK
Asupan makan dalam waktu-waktu tertentu
Penyimpanan energi
Pemakaian energi sesuai kebutuhan

Terlaksananya aktivitas kehidupan normal

Pengaturan sistem syaraf dan hormonal

Zat metabolik utama untuk energi:
glukosa & asam lemak

Kondisi normal:
Otak hanya menggunakan glukosa

Glukosa dalam ECF sedikit, hanya 20 g

Untuk menjamin tersedia secara kontinu, disimpan sebagai glikogen

Jumlah glikogen sedikit, 75 g dalam hati

Hanya cukup mensuplai glukosa 16 jam puasa

Untuk memenuhi suplai puasa lebih lama:

glukoneogenesis
 METABOLISME GLUKOSA

Glukosa
SITOPLASMA

Glukosa
Siklus MITOKONDRIA
Cori Piruvat Piruvat
Siklus ATP
Asetil CoA Krebs
Laktat

Laktat
 METABOLISME ASAM LEMAK

Kapiler

SITOPLASMA
Trigliserid
Asam Lemak
karnitin
MITOKONDRIA
Asam
Lemak Asam Lemak Siklus
ATP
Krebs
+
+ β Oksidasi

Gliserol Trigliserid Asetil CoA

Metabolisme setelah makan & saat puasa

high-insulin/low-glucagon dan low-insulin/high-glucagon

high-insulin/low-glucagon:
saat makan sampai beberapa jam
(absorptive, postprandial or fed state)

low-insulin/high-glucagon:
antara 6 - 12 jam setelah makan:
(postabsorptive state)

Setelahnya: starvation
 fed postabsorptive gluconeogenic prolonged

Exogenous
40 (glucose
Glucose from diet)
glucose from
Used 30 gluconeogenesis
g/hr glucose from (lactate + amino acids) glucose from
liver glycogen gluconeogenesis
20
(mostly lactate)

10

0
4 8 12 16 2 7 42
HOURS DAYS

Sources of blood glucose in the various nutritional

states
 STARVASI AWAL

OTO
T
Alanin / Piruvat
Glucose
OTAK
Glutamine Glisero Glukoneogenesis

Asosiasi Dietisien Indonesia DPC Jabar 2012

l
Ketogenesis
Keton
AGL
HATI
Ureagenesis

Ketone Urea
s
NH3
GINJAL
USU
S 16
 STARVASI LANJUT

OTOT
Alanin / Piruvat
Glukosa
OTAK

Glukoneogenesis
Glutamine Glisero
l
Ketogenesis
fat Keton
AG HAT
L Ureagenesis
I

Ketone Urea
s
NH3
GINJAL
USU
S
SAKIT KRITIS & STRES METABOLIK
 SAKIT KRITIS
sepsis, luka bakar, trauma dan kondisi inflamasi akut lainnya

terjadi respons stres metabolik akut (SMA)

bersifat umum
untuk semua kondisi
ada variasi terkait penyebab stres, lama terjadinya, derajat beratnya dan
juga kondisi cadangan metabolik endogen tubuh seperti malnutrisi

Penting memahami SMA

untuk dapat mengimplementasikan asuhan nutrisi yang adekuat dan
menghindari komplikasi yang timbul akibat pemberian terapi nutrisi
• Stress response is lower in children (blue line) than in adults (orange and red lines)
• Energy requirements of critically ill children are less than in adults, and resting energy
requirements plateau after the initial increase
Goday PS, Mehta NM. Pediatric Critical Care Nutrition. McGraw-Hill Education. 2014
Catecholamine
meningkatkan glikogenolisis hati,
konversi glikogen otot skelet menjadi laktat yang kemudian akan ditransportasi ke hati untuk
menjadi glukosa
mensupresi sekresi insulin oleh pancreas
menginduksi lipolisis yang akan memobilisasi asam lemak bebas
bersama-sama glucagon dan cortisol meningkatkan basal metabolisme rate

Glucagon
menginduksi glikolisis otot dan glukoneogenesis
glikolisis meningkatkan laktat dan alanin dalam serum
di hati diproduksi glukosa endogen melalui siklus Cori dan siklus Alanin

Cortisol utamanya berefek pada katabolisme protein.

menginduksi proteolisis otot dan meningkatkan glukoneogenesis
asam amino utama sumber glukoneogenesis adalah alanin dan glutamin dari otot dan intestin

Cortisol & Glucagon menyebabkan resistensi insulin.

walau konsentrasi insulin meningkat saat SMA, namun efek anabolik akan dihambat
SMA DAN RESISTENSI HORMON ANABOLIK
Pada SMA, tubuh bergantung pada mobilisasi cadangan gizi endogen
Counter-regulatory hormone dilepas dan terjadinya resistensi hormon anabolik,
respons katabolik

Protein visceral yang paling pertama terkena, terjadi penurunan kadar prealbumin,
transferrin, retinol-binding protein dan albumin

Peningkatan pemecahan protein otot sedang sintesis protein relatif stabil, sehingga terjadi
balans protein negatif dan peningkatan kadar asam amino bebas

Peningkatan asam amino bebas terutama alanin dan glutamin ini dialirkan ke hati untuk
proses glukoneogenesis dan sintesis protein fase akut (seperti C-reactive protein, CRP)

CRP akan meningkat dan protein visceral seperti prealbumin menurun

Proses perbaikan respons SMA,
Protein fase akut (CRP) menurun dan

Protein visceral meningkat,

metabolisme anabolik
SMA DAN KEBUTUHAN ENERGI (Gambaran pada anak)
Peningkatan counter-regulatory hormones menginduksi resistensi insulin
dan Growth hormone, sehingga proses pertumbuhan anak tidak terjadi
Total Energy Expenditure
Anak dengan sakit kritis level aktivitas fisiknya sangat berkurang
basal metabolic rate
Dalam kondisi anak yang menggunakan ventilator, maka kebutuhan thermic effect of food
energi untuk pernafasan juga berkurang.
physical activity

Bila diberi energi berdasarkan prediksi kebutuhan anak sehat dapat thermoregulation
terjadi overfeeding growth

Energi yang sesuai adalah berdasarkan BASAL METABOLISME RATE

SMA DAN OVERFEEDING

Overfeeding saat SMA terjadi bila pemberian kalori dan zat gizi melebihi kebutuhan untuk memelihara
homeostasis metabolik.

Stres metabolik tidak dapat diperbaiki dengan memberi makanan berlebih ketika anak sakit kritis.

Overfeeding justru akan memberikan dampak negatif dengan meningkatkan risiko hiperglikemia, dan
menambah beban kerja dari sistem pernafasan dan hati.

Pemberian kalori yang berlebih terbukti dalam penelitian akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
Anak yang lebih muda akan lebih terkena dampaknya, karena itu penting untuk menjamin tidak
memberi asupan kalori berlebih selama periode SMA pada bayi dan anak.
ASESMEN NUTRISI TERHADAP RESPONS SMA

Penilaian nutrisi harus memperhatikan dampak respons SMA, dengan melakukan pengukuran serial dari:
1.Protein visceral seperti prealbumin
2.Protein fase akut seperti CRP
3.Energi expenditure menggunakan indirek kalorimetri

Albumin tidak dapat digunakan untuk melihat perubahan katabolik dan anabolik akut karena mempunyai
waktu paruh yang panjang.

Dalam waktu 12 – 24 jam setelah injuri, akan diikuti dengan penurunan kadar prealbumin yang
menggambarkan proses katabolik.

Kadar CRP akan meningkat oleh karena tubuh memprioritaskan sintesis protein fase akut oleh hati sebagai
respons terhadap injuri.

Selama periode SMA ini, pemberian kalori harus sesuai dengan energi expenditure yang diukur oleh indirek
kalorimetri, jika alat tidak tersedia, pemberian kalori harus sesuai dengan perhitungan energi basal
Kadar prealbumin menurun dan kadar CRP meningkat secara proporsional sesuai
derajat berat injuri, dan akan kembali ke keadaan normal bila injuri membaik.

Karena itu, perlu pengukuran secara serial untuk mengetahui pola respons SMA.

Penurunan nilai CRP dan peningkatan prealbumin mengindikasikan perbaikan respons

SMA dan penghentiam metabolisme katabolik.

Khususnya peningkatan prealbumin menunjukkan terjadinya proses pertumbuhan

(fase anabolik), yang berarti pemberian kalori dapat ditingkatkan untuk pencapai
pemulihan pertumbuhan kembali.

Pemberian energi dengan metoda ini bermanfaat dalam optimalisasi pemulihan

pertumbuhan tanpa terjadinya overfeeding saat fase akut dari respons SMA.
 USING INDIRECT CALORIMETRY TO MEASUR REE

RQ = Respiratory Quotient; VO2 = Oxygen consumption; VCO2 = CO2 production

 Determining Protein Requirements for
Hospitalized Patients
No Stress Moderate Stress Severe Stress
Stress Level

Calorie: Nitrogen Ratio > 150:1 150 – 100:1 <100:1

Percent potein/ Total <15% protein 15-20% >20% protein

Protein
Calories

Protein / kg Body Weight 0,8 1.0-1.2 g/kg/day

1.5-2.0
g/kg/day
g/kg/day
PERHITUNGAN KEBUTUHAN ENERGI & NUTRIEN
ANAK SAKIT KRITIS
ESTIMASI KEBUTUHAN ENERGI ANAK

YANG RUTIN DIGUNAKAN:

PREDICTIVE EQUATION UNTUK BAYI, ANAK DAN REMAJA SEHAT DAN
KLINIK RAWAT JALAN

EER (Estimated Energy Requirements) menggunakan DRI

Umur (bulan) EER (kcal/hari)

0–3 (89 X BBkg) + 75
4–6 (89 X BBkg) – 44
7 – 12 (89 X BBkg) – 78
13 – 36 (89 X BBkg) – 80
EER UNTUK ANAK USIA 3 – 18 TAHUN
Umur (Tahun) EER (kcal/hari)
3-8 Laki: 108,5 – 61,9 X Usiath + PA X (26,7 X BBkg + 903 X
Tinggim)
Wanita: 155,3 – 30,8 X Usiath + PA X (10,0 X BBkg + 934 X
Tinggim)

9 - 18 Laki: 113,5 – 61,9 X Usiath + PA X (26,7 X BBkg + 903 X

Tinggim)
Wanita: 160,3 – 30,8 X Usiath + PA X (10,0 X BBkg + 934 X
Tinggim)
EER UNTUK ANAK USIA 3 – 18 TAHUN

PHYSICAL ACTIVITY COEFFICIENTS’s (PA)

ANAK USIA 3 -18 TAHUN
PA
Physical Activity Level Laki Wanita
(PAL)
Ringan (Sedentary) 1,00 1,00
Aktifitas rendah 1,13 1,16
Aktif 1,26 1,31
Sangat aktif 1,42 1,56
NILAI STATUS GIZI DAN STATUS METABOLIK

GIZI BAIK – GIZI LEBIH - GIZI KURANG

SEHAT (METABOLISM NORMAL)

SAKIT BERAT / STRES (HIPERMETABOLISME)

MENENTUKAN PERHITUNGAN
KEBUTUHAN ENERGI & ZAT GIZI
36
Schofield equation untuk estimasi BMR (kcal/hari)

Ht = height (cm)

Wt = weight (kg)

Anak sakit kritis direkomendasikan menggunakan berat badan aktual, baik untuk anak
underweight maupun overweight.

Direkomendasikan memakai Schofield equation tanpa secara rutin menggunakan faktor stres
dalam perhitungan energinya.
YANG DIHITUNG
KEBUTUHAN ENERGI
KEBUTUHAN PROTEIN
KEBUTUHAN AIR
KEBUTUHAN BEBERAPA ELEKTROLIT (untuk parenteral)

MIKRONUTRIEN:
SESUAI RDA (Recommended Dietary Allowance)

TENTUKAN RUTE:
ORAL – ENTERAL - PARENTERAL
 KEBUTUHAN ENERGI

Dapat diperkirakan dengan:

Predictive equations

Atau

Diukur dengan indirect calorimetry

(jarang tersedia)
39
SMA DAN KEBUTUHAN ENERGI

Peningkatan counter-regulatory hormones menginduksi resistensi insulin Total Energy Expenditure

dan Growth hormone, sehingga proses pertumbuhan anak tidak terjadi
basal metabolic rate

Anak dengan sakit kritis level aktivitas fisiknya sangat berkurang thermic effect of food
physical activity
Bila diberi energi berdasarkan prediksi kebutuhan anak sehat dapat
thermoregulation
terjadi overfeeding
growth
Energi yang sesuai adalah berdasarkan BASAL METABOLISME RATE
FAO/WHO/UNU equation untuk estimasi REE (kcal/hari)
Schofield equation untuk estimasi BMR (kcal/hari)

Anak sakit kritis direkomendasikan menggunakan berat badan aktual,

baik untuk anak underweight maupun overweight.

Direkomendasikan memakai Schofield equation tanpa secara rutin

menggunakan faktor stres dalam perhitungan energinya.
FAKTOR STRESS
KEBUTUHAN PROTEIN ANAK SAKIT KRITIS

0 – 2 tahun 2 – 3 g/kg/hari
2 – 13 tahun 1,5 – 2 g/kg/hari
13 – 18 tahun 1,5 g/kg/hari

Peningkatan asupan protein tidak dapat menggantikan pemecahan protein,

tetapi dapat memperbaiki balans nitrogen dengan meningkatkan sintesis protein

KEBUTUHAN KARBOHIDRAT & LEMAK

Untuk anak sakit kritis, 50 – 60% energi berasal dari karbohidrat

dan 30 – 40% energi berasal dari lemak
KEBUTUHAN CAIRAN TUBUH PER HARI
KEBUTUHAN ENERGI
ANAK SEHAT GIZI BAIK
Protein Requirement for Healthy Child:
Age Group Requirement
0 – 6 month 1,52 g/Kg/day
7 – 12 bulan 1,20 g/Kg/day
1 – 3 year 1,05 g/Kg/day
4 – 13 year 0,95 g/Kg/day
14 – 18 year 0,85 g/Kg/day
ENERGY REQUIREMENTS

DEWASA

50
DRI:

Adults 19 years and older

Estimated Energy Requirement (kcal/day) = Total Energy Expenditure

Men
EER = 662 – (9.53 X age [y]) + PA X { (15.91 X weight [kg]) + (539.6 X height [m]) }

Women
EER = 354 – (6.91 X age [y]) + PA X { (9.36 X weight [kg]) + (726 X height [m]) }
PASIEN SAKIT AKUT

Berdasarkan Resting Metabolic Rate, idealnya diukur dg indirek kalorimetri

Mifflin-St. Jeor menggunakan berat aktual

RMR = 5 + 10 W + 6,25 H – 5 A (Laki)

= 161 + 10 W + 6,25 H – 5 A (Perempuan)

52
KEBUTUHAN ENERGI

Rule of Thumb
25 – 30 Kcal/kgBB

KEBUTUHAN PROTEIN
0,8 g/kgBB/hari

Critically ill

Ringan Sedang Berat

1,0 – 1,2 1,2 – 1,5 1,5 – 2,0
53
TERIMA KASIH